李世鑫

他汀類藥物（簡(jiǎn)稱“他汀”）是血脂異常藥物治療的基石，它通過(guò)抑制膽固醇合成限速酶（HMG‐CoA還原酶），可以減少膽固醇合成，具有降低血脂、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化和抗炎、穩(wěn)定和輕度逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、降低外周動(dòng)脈壓等多重作用。目前，在國(guó)內(nèi)上市的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀—這里有必要提一下中成藥血脂康，其主要成分是經(jīng)過(guò)特殊途徑發(fā)酵而成的紅曲，而紅曲中含有類似洛伐他汀的天然他汀同系物，因此也被歸為他汀一類。

不過(guò)，對(duì)于為數(shù)眾多的他汀類藥物服用者來(lái)說(shuō)，僅了解他汀類藥物的優(yōu)點(diǎn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠—下面，我們就系統(tǒng)地說(shuō)說(shuō)他汀類藥物的作用特點(diǎn)及用藥須知。

一、作用強(qiáng)度

他汀類藥物的作用對(duì)象為血脂，即血漿中所含脂類的統(tǒng)稱。血脂檢測(cè)含4個(gè)基本項(xiàng)目，分別為總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL‐C）—其中，LDL‐C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，也是臨床上首要的干預(yù)目標(biāo)。因此，我們可將他汀類藥物的作用強(qiáng)度簡(jiǎn)單地理解成降低LDL‐C的幅度—不同種類與劑量的他汀類藥物，降低LDL‐C的幅度有較大差別，詳見(jiàn)表1。中等強(qiáng)度他汀是中國(guó)血脂異常人群的常用藥物。

需要提醒大家的是：研究顯示，若加倍服用他汀類藥物—無(wú)論何種，對(duì)LDL‐C進(jìn)一步的降低幅度僅為6%左右，這也被稱作“他汀療效6%效應(yīng)”。這警示我們：當(dāng)服用他汀類藥物降脂效果不佳時(shí)，萬(wàn)不可擅自增加劑量，否則療效沒(méi)怎么增加，不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)卻會(huì)大大增加。

二、服藥方法

他汀類藥物一般每日1次服用；服藥時(shí)間最好安排在睡前或晚飯后—特別的是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，它們作用時(shí)間較長(zhǎng)，可在每天任意時(shí)間服用。

關(guān)于服藥時(shí)間，我們有必要多了解一點(diǎn)：人體肝臟24小時(shí)都在合成膽固醇，但0：00～3：00是合成膽固醇的高峰期，所以，為充分發(fā)揮藥效，選在睡前或晚飯后服藥更好。

三、特殊人群

1.睡眠障礙患者

在人體血液和大腦之間，有一層可選擇性地阻止各種物質(zhì)進(jìn)入大腦的屏障，稱為血腦屏障—顧名思義，它具有保護(hù)大腦的作用。而親脂性較高的他汀類藥物容易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液，可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，影響睡眠。因此，有睡眠障礙的患者最好避免選用親脂性較高的他汀，而代之以親水性高（親脂性低）、不易透過(guò)血腦屏障的他汀，如普伐他汀、瑞舒伐他汀。若您正在服用阿托伐他汀，可將服用時(shí)間固定在早晨，以減少其對(duì)夜間睡眠的影響。

2.糖尿病患者

多數(shù)他汀類藥物可導(dǎo)致胰島素分泌減少，并增加外周胰島素抵抗，引起血糖升高—需要強(qiáng)調(diào)的是，他汀類藥物帶來(lái)的血管獲益遠(yuǎn)大于對(duì)血糖的影響，所以，糖尿病伴血脂異常的患者無(wú)須擔(dān)心，仍應(yīng)堅(jiān)持服用他汀類藥物進(jìn)行治療。在他汀類藥物中，匹伐他汀對(duì)血糖的影響最小，其次是普伐他汀。

3.腎功能損傷患者

他汀類藥物不僅有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，還能降低尿蛋白，可以改善和延緩腎功能的惡化—但是，這并不意味著他汀不會(huì)引起腎臟損傷，長(zhǎng)期服用他汀可能出現(xiàn)肌肉疼痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，而橫紋肌溶解癥會(huì)引起腎臟急性損傷。因此，對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的患者，使用他汀類藥物治療時(shí)需要有所選擇—比如，阿托伐他汀主要經(jīng)肝臟代謝，對(duì)腎臟影響最小，腎功能不全的患者無(wú)須額外調(diào)整劑量。

四、不良反應(yīng)

總的來(lái)說(shuō)，他汀類藥物耐受性良好，不良反應(yīng)多發(fā)生于大劑量治療的患者。常見(jiàn)的包括消化道癥狀、頭痛、失眠、抑郁、血糖異常等——需要引起注意的是肝功能損害和肌病。

（1）肝功能損害：主要表現(xiàn)是轉(zhuǎn)氨酶升高，多發(fā)生在開(kāi)始用藥后的3個(gè)月內(nèi)；其發(fā)生與劑量密切相關(guān)，停藥后，轉(zhuǎn)氨酶即可下降。雖然如此，有肝功能損害的患者還是應(yīng)避免選擇經(jīng)肝臟代謝的阿托伐他汀、辛伐他汀等，可優(yōu)先選擇瑞舒伐他汀，因?yàn)樗?0%通過(guò)腎臟排泄，對(duì)肝臟影響較小。用藥期間須定期檢查，若出現(xiàn)肝區(qū)不適，請(qǐng)及時(shí)就診；如果轉(zhuǎn)氨酶升高但不超過(guò)正常值的3倍，不需要停藥。

（2）肌?。喊∪馓弁?、肌炎和橫紋肌溶解。就導(dǎo)致橫紋肌溶解的發(fā)生率來(lái)說(shuō)，普伐他汀與氟伐他汀較低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相對(duì)較高。用藥期間，如果出現(xiàn)不明原因的肌痛、壓痛或無(wú)力，請(qǐng)及時(shí)就診；如果肌酸激酶超過(guò)原有值10倍以上，則需要停藥。

五、相互作用

由于洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等經(jīng)位于肝臟的CYP3A4酶代謝，在聯(lián)合使用代謝途徑相同的藥物時(shí)（如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、胺碘酮、地高辛、華法林、維拉帕米、地爾硫卓等），導(dǎo)致肝臟代謝藥物的速率減慢，他汀的血藥濃度升高，不良反應(yīng)增加。相對(duì)來(lái)說(shuō)，不經(jīng)CYP3A4酶代謝的他汀與其他藥物相互作用的發(fā)生率較低，而普伐他汀的代謝不需經(jīng)肝藥酶，因此藥物相互作用發(fā)生率最低。

上面所列只是部分藥物—對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，為避免藥物相互作用，防止增大藥物毒性，如果在服用他汀類藥物的同時(shí)還在服用其他藥物，需及時(shí)告知醫(yī)生。

六、飲食禁忌

為減少不必要的麻煩，患者在服用他汀類藥物期間，最好避免食用柑橘類水果、高脂肪食物及高纖維食物。

具體來(lái)說(shuō)，西柚、葡萄柚、甜橙等柑橘類水果中含有呋喃香豆素，其會(huì)降低他汀的代謝速率，引起藥物蓄積，增加藥物毒性。至于限制高脂肪食物的原因，他汀類藥物的作用機(jī)制就是抑制膽固醇的合成，若攝入過(guò)量的脂質(zhì)，則會(huì)對(duì)體內(nèi)脂質(zhì)代謝過(guò)程會(huì)產(chǎn)生干擾，影響他汀的效果；而且長(zhǎng)期高油高脂飲食還容易造成腸道環(huán)境紊亂，阻礙藥物的正常吸收。高纖維食物則會(huì)影響他汀類藥物的吸收，使他汀類藥物的作用減弱，降低療效。

七、用藥監(jiān)測(cè)

首次服用他汀類藥物的患者，應(yīng)在用藥前及用藥后4～6周內(nèi)檢查血脂、肌酸激酶、血糖和肝、腎功能。另外，每次調(diào)整品種或劑量時(shí)，都應(yīng)在用藥后4～6周內(nèi)復(fù)查。如果血脂達(dá)標(biāo)且無(wú)不良反應(yīng)，可每6～12個(gè)月復(fù)查一次；如果血脂未達(dá)標(biāo)，則每3個(gè)月復(fù)查一次。他汀類藥物治療3～6個(gè)月后，如血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值，可能需調(diào)整藥物劑量或種類，或聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療。

最后，需要強(qiáng)調(diào)的是，血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)。根據(jù)年齡和身體狀況，可選擇慢跑、快走、太極拳等不同的運(yùn)動(dòng)，控制體重，定期檢查，監(jiān)測(cè)自己的身體狀況，出現(xiàn)異常請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

藥師提醒

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，若服用他汀類藥物后沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，萬(wàn)不可擅自停藥—特別是有心腦血管疾病的患者，即便血脂正常了也不可停藥，否則會(huì)增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若不良反應(yīng)無(wú)法耐受，需及時(shí)告知醫(yī)師，調(diào)整給藥方案，包括更換另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調(diào)脂藥等。