朱偉 劉重顏 方景云

（江西省于都縣中醫(yī)院 1.急診科；2.重診醫(yī)學(xué)科 贛州 342300；3.贛州市人民醫(yī)院急診科 贛州 341000）

目前我國高血壓的發(fā)病率高達(dá)20%以上，患病人數(shù)超過2.45億人，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。該病嚴(yán)重危害患者的身心健康，很多高血壓患者的血壓沒有得到有效的控制，患者持續(xù)高血壓狀態(tài)易引發(fā)冠心病、腦血管病、腎功能衰竭等并發(fā)癥[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者血壓的調(diào)控與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）的激活、腎性水鈉潴留以及細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)的異常有關(guān)[4]。諸多神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)肽間復(fù)雜的互相作用是高血壓發(fā)生的根本，RAAS的過度激活可誘導(dǎo)高血壓的發(fā)生并促進(jìn)其發(fā)展。目前，對(duì)于藥物對(duì)高血壓療效的研究很多[5]，利尿劑、鈣通道阻滯劑等降壓類藥物均對(duì)高血壓有一定的療效，且很多藥物聯(lián)合中藥使用，往往效果更佳，不良反應(yīng)更小[6-7]。中醫(yī)在高血壓的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為，高血壓屬于“頭痛”“眩暈”等范疇，肝陽上亢、腎精不足、痰濕內(nèi)阻以及痰淤互結(jié)是高血壓最常見的幾種中醫(yī)證型，其中肝陽上亢是高血壓病各期及不同證型中構(gòu)成比最高證型之一，占87%左右[8]。且相較于其他證型，肝陽上亢型更易導(dǎo)致靶器官的損害[9]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肝陽上亢型高血壓患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本院自擬的平肝潛陽湯加減治療，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月-2022年6月在江西省于都縣中醫(yī)院和贛州市人民醫(yī)院就診的78例高血壓患者作為研究對(duì)象，按照治療方法分為觀察組（n＝39）和對(duì)照組（n＝39）。對(duì)照組：男22例，女17例；年齡43～76歲，平均（63.26±7.21）歲；病程1～6年，平均（3.56±1.36）年；高血壓分級(jí)I級(jí)11例，Ⅱ級(jí)28例。觀察組：男23例，女16例；年齡41～75歲，平均（62.89±6.87）歲；病程1～7年，平均（3.61±1.27）年；高血壓分級(jí)I級(jí)12例，Ⅱ級(jí)27例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[10]中的標(biāo)準(zhǔn)，患者收縮壓（systolic blood pressure,SBP）＞140 mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）＞90 mmHg。中醫(yī)診斷參照《高血壓中醫(yī)診療專家共識(shí)》[11]中的標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、目赤口干、面紅、舌紅、苔黃和脈弦數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)診斷確診為原發(fā)性高血壓；②中醫(yī)辨證屬于肝陽上亢證；③符合《赫爾辛基宣言》醫(yī)學(xué)倫理的要求并經(jīng)江西省于都縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者能按時(shí)服用本研究相關(guān)的藥物，并在知情同意書上簽字確認(rèn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近期使用氨氯地平、厄貝沙坦等可能影響本研究結(jié)果準(zhǔn)確的藥物者；②中醫(yī)辨證不屬于肝陽上亢證，如痰淤互結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證患者；③繼發(fā)性高血壓患者；④其他不符合本研究條件者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件需要終止本研究者；②研究過程中擅自使用其他藥物或者擅自停藥，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差者；③患者及其家屬自行要求退出本研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采用氨氯地平治療。苯磺酸左旋氨氯地平片［施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)（吉林）有限公司］，口服，每次1片（2.5 mg/片），每日 1 次，每日上午9點(diǎn)口服，共治療 12 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬的平肝潛陽湯。藥方組成：天麻、生杜仲、生梔子、生黃芩、益母草、槲寄生、首烏藤、茯苓、夏枯草各9 g，鉤藤、川牛膝各12 g，生石決明18 g，生牡蠣30 g。根據(jù)患者癥狀進(jìn)行加減，如血脂高者加生山楂12 g、絞股藍(lán)6 g，失眠者加酸棗仁6 g，頭痛者加川芎6 g。因高血壓患者需要治療較長周期，為方便患者服用，本研究采用中藥配方顆粒，按照上述處方藥房調(diào)劑后，開水沖服，每日2次，每次100 mL開水沖化后，趁熱飯后服用，連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1）臨床療效 ①顯效：患者SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg或DBP下降10 mmHg及以上；②有效：SBP和DBP均有所下降，但下降幅度＜10 mmHg；③無效：SBP和DBP均沒有下降或升高?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2）血壓水平 每日上午9時(shí)平靜狀態(tài)下測定患者的DBP和SBP，觀察兩組患者治療前后的血壓變化情況。

3）神經(jīng)遞質(zhì)水平 取靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測定治療前后靜脈血中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase, NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）以及血管加壓素（vasopressin,VP）的水平。

4）RAAS相關(guān)遞質(zhì)水平 清晨空腹抽取靜脈血，放射免疫分析法檢測血栓素A2（thromboxane A2, TXA2），血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ, AngⅡ）和醛固酮（aldosterone, ALD）水平。

5）生活質(zhì)量 生活質(zhì)量通過生活質(zhì)量調(diào)查表（short form 36 questionnaire, SF-36）評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

6）中醫(yī)證候積分 對(duì)患者治療前后眩暈、煩躁易怒、頭痛以及口苦口干4項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)分，“無癥狀”記0分，“輕度”記1分，“中度”記2分，“重度”記3分，“十分嚴(yán)重”記4分，將4個(gè)項(xiàng)目的總分相加得中醫(yī)證候積分，中醫(yī)證候積分滿分16分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組治療總有效率 97.44%，高于對(duì)照組的92.31%（表1，P＜0.05）。

表1 臨床療效比較［n（%）］

2.2 治療前后平均血壓對(duì)比

治療后兩組SBP和 DBP均較治療前顯著下降，治療后觀察組SBP和DBP顯著低于對(duì)照組（表2，均P＜0.05）。

表2 血壓水平比較（±s，mmHg）

表2 血壓水平比較（±s，mmHg）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別DBPSBP治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝39）139.27±7.08a)觀察組（n＝39）110.21±5.55 94.92±5.11a)156.21±5.77 124.90±6.89a)t值0.4196.0480.1799.020 P值0.338＜0.0010.429＜0.001 110.77±6.23 88.11±4.83a)155.97±6.05

2.3 治療前后神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

治療后兩組神經(jīng)遞質(zhì)NSE、BDNF以及VAP的水平均有所改善，且觀察組NSE和VAP的水平低于對(duì)照組，BDNF水平高于對(duì)照組（表3，均P＜0.05）。

表3 NSE、BDNF以及VAP水平比較（±s）

表3 NSE、BDNF以及VAP水平比較（±s）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別NSE/(μg·L－1)BDNF/(ng·L－1)VP/(ng·L－1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝39）26.23±3.3918.88±5.20a)44.73±3.2754.72±5.72a)22.03±2.3214.07±3.22a)觀察組（n＝39）26.32±3.7411.27±4.94a)45.01±3.0865.58±5.02a)21.97±2.78 8.18±2.96a)t值0.1116.6260.3898.9110.1038.410 P值0.456＜0.0010.349＜0.0010.459＜0.001

2.4 RAAS相關(guān)遞質(zhì)水平比較

治療后兩組TXA2、AngⅡ和ALD水平均較治療前顯著下降，且觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組（表4，均P＜0.05）。

表4 RAAS相關(guān)遞質(zhì)水平比較（±s，pg·mL－1）

表4 RAAS相關(guān)遞質(zhì)水平比較（±s，pg·mL－1）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別TXA2Ang ⅡALD治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝39）245.51±8.57210.66±11.71a)102.07±10.3973.87±14.99a)247.60±18.66201.21±26.51a)觀察組（n＝39）246.22±8.78191.17±12.19a)101.81±11.3756.55±16.33a)248.29±18.17175.56±23.29a)t值0.3617.2010.1054.8790.1656.160 P值0.359＜0.0010.458＜0.0010.435＜0.001

2.5 生活質(zhì)量及中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均顯著下降，SF-36評(píng)分顯著提高，表明兩組患者的生活質(zhì)量有效得到了改善；治療后觀察組患者中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（表5，均P＜0.05）。

表5 生活質(zhì)量評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較（±s）

表5 生活質(zhì)量評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別SF-36評(píng)分中醫(yī)證候積分治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝39）59.57±5.2370.25±6.01a)11.07±1.978.89±3.51a)觀察組（n＝39）60.01±5.5479.98±5.87a)11.25±2.045.87±2.77a)t值0.3617.2330.3694.217 P值0.360＜0.0010.346＜0.001

3 討論

高血壓是引起腦卒中和冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，近年來，我國的患病人數(shù)逐年上升，高血壓已經(jīng)成為影響我國居民健康的主要危險(xiǎn)疾病之一[12]。諸多神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)肽間復(fù)雜的相互作用是高血壓發(fā)生的根本，RAAS的過度激活是促進(jìn)高血壓患者病情發(fā)展重要的影響因素[13-14]。神經(jīng)遞質(zhì)是交感神經(jīng)重要的調(diào)節(jié)物質(zhì)，交感神經(jīng)興奮可收縮靜脈使血量升高，還可收縮小動(dòng)脈增加外周阻力使血壓升高。有研究表明，高血壓肝陽上亢者交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，患者血清中NSE、VP、強(qiáng)啡肽-A以及神經(jīng)肽Y等神經(jīng)遞質(zhì)水平往往顯著高于正常值，BDNF水平顯著低于正常值[15]。在本研究中，經(jīng)治療后，高血壓肝陽上亢患者血壓得到了有效控制，NSE和VAP水平顯著下降，BDNF水平顯著提高，且觀察組患者上述神經(jīng)遞質(zhì)節(jié)律的改善水平顯著優(yōu)于對(duì)照組。

RAAS是血管收縮、舒張及水鹽代謝調(diào)節(jié)的循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)，在高血壓病情發(fā)展過程中起著重要作用[16]。正常生理狀態(tài)下，RAAS系統(tǒng)是機(jī)體長期血壓調(diào)節(jié)的重要系統(tǒng)，AngⅡ是一種重要的縮血管物質(zhì)，能促進(jìn)血管收縮并刺激腎上腺皮質(zhì)分泌ALD，ALD能促進(jìn)鈉的重吸收，具有保鈉排鉀作用，還能刺激交感神經(jīng)節(jié)并提高特異性受體的活性，使得血壓升高[17]。研究表明，RAAS在高血壓的診斷中具有重要的意義，原發(fā)性高血壓患者血管緊張素、ALD等的水平往往顯著高于正常水平，且與患者的血壓存在一定的相關(guān)性[18-19]。TXA2是血管中的縮血管物質(zhì)，高血壓患者血壓升高后刺激血管壁，會(huì)刺激TXA2等縮血管物質(zhì)的分泌，這些縮血管物質(zhì)分泌后引起血管收縮，進(jìn)一步使血壓升高[20]。因此，TXA2等縮血管物質(zhì)測定在高血壓的診斷中具有重要的意義。本研究的結(jié)果表明，經(jīng)治療后，兩組患者TXA2、AngⅡ和ALD水平均較治療前顯著下降，且觀察組的下降程度優(yōu)于對(duì)照組，這表明，平肝潛陽湯聯(lián)合氨氯地平治療高血壓的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)TXA2、AngⅡ和ALD的水平有關(guān)。

本研究采用的平肝潛陽湯是在天麻鉤藤湯的基礎(chǔ)上演變而來的，在平肝潛陽湯原方的基礎(chǔ)上加上生牡蠣平肝潛陽，夏枯草清肝瀉火。方中以天麻、鉤藤、生牡蠣和夏枯草為君藥，上述4種藥能平肝熄風(fēng)、清肝瀉火，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)天麻、鉤藤以及夏枯草均具有良好的降壓效果[21]；再以生石決明、川牛膝、生梔子、菊花和生黃芩為臣藥，生石決明咸寒質(zhì)重，具有平肝潛陽，清肝明目的功效，可影響RAAS，抑制AngI轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低患者機(jī)體中的AngⅡ水平[22]；菊花能清肝明目，生梔子、生黃芩清肝降火，以折其亢陽，川牛膝引血下行。五藥與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力并引血下行，再以槲寄生、生杜仲、茯苓、首烏藤和益母草為佐藥，生杜仲、槲寄生補(bǔ)益肝腎以治本；益母草能活血利水，有利于平降肝陽降低血壓，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，益母草可使血管擴(kuò)張而使血壓下降[23]；首烏藤、茯苓寧心安神，可預(yù)防肝陽上亢引起的心神不寧，失眠多夢；上述藥物能平肝熄風(fēng)，對(duì)肝陽上亢型高血壓療效顯著，治療后患者血壓得到了有效的控制，中醫(yī)證候積分顯著下降，生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高。

綜上，平肝潛陽湯加減聯(lián)合氨氯地平對(duì)高血壓患者降壓效果顯著，能顯著改善神經(jīng)遞質(zhì)NSE、VAP和BDNF以及RAAS相關(guān)遞質(zhì) TXA2、AngⅡ和ALD的水平，改善患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。