吳 赫,張智超,韓 博,李佳成,趙 昕,韓 旭,王曉慧

(佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 佳木斯 154003)

甲狀腺結(jié)節(jié)作為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的疾病之一,隨著社會的進步,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率大幅度上升,在一般人群中其發(fā)病率約為33%～68%,其中惡性結(jié)節(jié)約5%～15%[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全球甲狀腺癌發(fā)生率約為0.567/百萬,男女比率約3.3/10.3。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的統(tǒng)計,我國女性甲狀腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤第4位[2]。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療以手術(shù)為主,術(shù)前判斷結(jié)節(jié)良惡性程度對患者的治療和預(yù)后起到重要作用。常用的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的影像學(xué)技術(shù)有:超聲、CT、MRI、核素掃描等技術(shù)。CT和核素掃描具有輻射性;MRI對比度好,無輻射,但價格高;超聲以具有分辨率高、實時動態(tài)、成像方式多、操作簡便、無輻射等成為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的首選檢查方法?？蓹z測出20%～76%的人患有甲狀腺結(jié)節(jié)[3],雖然有很高的診斷準(zhǔn)確性[4],但是甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲特征有一定重疊[5]。本研究采用VTQ技術(shù)聯(lián)合TI-RADS分類,旨在研究其在提高甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年6月期間本院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者90例共145個結(jié)節(jié),其中男25例,女65例,年齡23～71歲,平均(51.50±10.54)歲?；颊咝g(shù)前均行VTQ技術(shù)測量結(jié)節(jié)的剪切波速度值,同時按照TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進行分級,所有結(jié)節(jié)術(shù)后均獲得病理結(jié)果證實。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用德國 Simens Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀,配有ARFI-VTQ技術(shù)成像軟件系統(tǒng),可以檢測剪切波速度(SWV)。探頭型號為9L4探頭,探頭的頻率為4.0～9.0MHz。

1.2.2 方法

囑患者去枕平臥位,頭部略向后仰以便于充分暴露頸前區(qū)。先行常規(guī)二維灰階超聲檢查,囑患者平穩(wěn)呼吸,探頭于頸部對目標(biāo)結(jié)節(jié)進行側(cè)量,觀察形態(tài)、邊緣、縱橫比及有無微鈣化等,進行TI-RADS分級,然后調(diào)節(jié)VTQ模式進行VTQ檢查,檢測的ROI固定大小為5mm×6mm,將取樣框放置在甲狀腺結(jié)節(jié)實質(zhì)處,囑患者屏氣不動,圖像穩(wěn)定后按Update鍵,記錄屏幕中測得的SWV值,所有結(jié)節(jié)均測量5次,取平均值,測量時盡量避開結(jié)節(jié)內(nèi)的粗大鈣化。參考Kwak等[6]提出的TI-RADS為標(biāo)準(zhǔn),以實性成分、低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)則或小分葉、微鈣化和縱橫比>1五大可疑惡性征象為依據(jù)將TI-RADS分為5類:正常甲狀腺組織為1類;均為良性結(jié)節(jié)的為2類;良性結(jié)節(jié)的可能性較大為3類;其中4類又被進一步劃分為4a、4b和4c,出現(xiàn)1個可疑征象的為4a,出現(xiàn)2個可疑征象的為4b,出現(xiàn)3～4個可疑征象的為4c;出現(xiàn)5個可疑征象的為5類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以手術(shù)后病理學(xué)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)本組數(shù)據(jù)制作受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve ROC)獲得曲線下面積(area under the curve, AUC)。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

甲狀腺結(jié)節(jié)的患者90例,145個結(jié)節(jié)中,良性的有92個,包括71個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和21個甲狀腺腺瘤;惡性的有53個,包括44個甲狀腺乳頭狀癌、3個甲狀腺髓樣癌、5個甲狀腺濾泡狀癌、1個甲狀腺淋巴瘤。

2.2 VTQ 聯(lián)合TI-RADS檢測結(jié)果與病理對比

見表1。

表1 VTQ聯(lián)合TI-RADS對良惡性結(jié)節(jié)的診斷與病理比較

2.3 TI-RADS聯(lián)合VTQ的診斷效能比較

TI-RADS聯(lián)合VTQ明顯提高了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確性、敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而在特異性方面,TIRADS+VTQ與VTQ差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)TIRADS+VTQ與TI-RADS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.4 分析ROC曲線

根據(jù)本組數(shù)據(jù)橫坐標(biāo)為1-特異性,縱坐標(biāo)為敏感度,制作ROC曲線獲得曲線下面積,見圖1。

圖1 VTQ、TI-RADS以及VTQ聯(lián)合TI-RADS的ROC曲線圖

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢,發(fā)病率為33%～68%,其中5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[1]惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療以手術(shù)為主,術(shù)前判斷結(jié)節(jié)良惡性程度對患者的治療和預(yù)后起到重要作用。目前,超聲作為首選的甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查方法,是甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的主要手段,對于指導(dǎo)臨床選擇治療方法有重要參考意義。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用,該技術(shù)已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷新的依據(jù)和方法,提升了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確性,彌補常規(guī)超聲的不足。聲觸診組織量化(VTQ)技術(shù)是通過測量感興趣區(qū)域(ROI)內(nèi)剪切波速度(SWV)來間接反映組織的彈性。SWV單位為m/s,評估組織的軟硬度,SWV定量評價組織彈性,SWV值越低,彈性越強,SWV 值越高,彈性越差[7]。VTQ技術(shù)的出現(xiàn)彌補了SE和VTI技術(shù)只能定性或半定量的缺陷。Zhang等[8]VTQ技術(shù)對甲狀腺微小癌的研究表明,當(dāng)SWV以2.91m/s為臨界值時,結(jié)果顯示VTQ對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷具有重要意義。Calvete等[9]研究表明,當(dāng)SWV以2.5m/s為診斷臨界值時,其靈敏度、特異度分別為85.7% 、96.0%。邵春暉等[10]應(yīng)用VTQ-SWV技術(shù)在鑒別甲狀腺良性結(jié)節(jié)(TBN)與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)(TMN)研究中顯示,TBN和TBN周圍正常甲狀腺腺體組織的VTQ-SWV均值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.584,P>0.05),TMN的VTQ-SWV均值為(3.95±1.32)m/s(范圍:0.52～7.52m/s),高于TMN周圍正常甲狀腺組織的(2.10±0.46)m/s(范圍:0.59～3.67m/s),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.491,P<0.05)。TBN周圍正常甲狀腺組織和TMN周圍正常甲狀腺組織的VTQ-SWV均值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.196,P>0.05)。TBN的VTQ-SWV均值為(2.18±0.72)m/s(范圍:0.78～4.06m/s),低于TMN的(3.95±1.32)m/s(范圍:0.52～7.52m/s),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.662,P<0.05)。TMN的R-SWV為(1.99±0.81)(范圍:0.25～4.80),高于TBN的(1.27±0.67)(范圍:0.36～4.93),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.151,P<0.05)。結(jié)論:VTQ-SWV的靈敏度高于R-SWV,但兩者的特異度相同,說明VTQ-SWV與R-SWV均對TBN、TMN的鑒別診斷具有一定的輔助價值,值得臨床推廣與應(yīng)用。

VTQ技術(shù)也存在不足之處,VTQ技術(shù)是固定的取樣框,大小(5mm×6mm)不可調(diào)節(jié),在遇到鈣化和囊性部分不能很好的避開,會受干擾,產(chǎn)生假陽性現(xiàn)象。1992年,美國放射學(xué)院建立了乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[11],2009年,Horvath等[12]依據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng),首次提出甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging,reporting and data system,TI-RADS),將甲狀腺超聲征象分為 6類,評估結(jié)節(jié)的良惡性,1類,正常甲狀腺;2類,良性結(jié)節(jié)(惡性度0%);3類,大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)(惡性度<5%);4類劃分為4A和4B兩個亞型,4A類,為出現(xiàn)一個可疑征象(惡性度5%～10%),4B類,為出現(xiàn)2～3個可疑征象(惡性度10%～80%);5類,大多數(shù)為惡性(惡性度>80%);6類,病理證實為惡性(惡性度為100%)。其準(zhǔn)確率、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值分別為94%、49%、88%、49%及88%。陳雪琴[13]等通過分析 ACR TI-RADS 聯(lián)合VTQ診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性,曲線下面積比較:TI-RADS聯(lián)合 VTQ(0.911,P<0.01)>TI-RADS(0.885,P<0.01)>VTQ(0.789,P<0.01),結(jié)果表明 VTQ 與TI-RADS診斷效能無顯著差異,聯(lián)合診斷可以提高診斷效能。本研究中單獨應(yīng)用TI-RADS的準(zhǔn)確度為84.34%、敏感度為66.03%、特異度為89.17%、陽性預(yù)測值為77.78%及陰性預(yù)測值為82.00%。單獨應(yīng)用VTQ的準(zhǔn)確度為77.55%、敏感度為66.03%、特異度為88.04%、陽性預(yù)測值為78.43%及陰性預(yù)測值為86.17%。采用VTQ聯(lián)合TI-RADS對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷,其準(zhǔn)確度為87.58%、敏感度為86.79%、特異度為89.17%、陽性預(yù)測值為80.70%及陰性預(yù)測值為92.04%,其診斷效能明顯大于VTQ和TI-RADS單一診斷方法(P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義。VTQ和TI-RADS二者聯(lián)合提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率,避免單一方法診斷的局限性,VTQ和TI-RADS相互補充,TI-RAD對結(jié)節(jié)進行定性評估,而VTQ則定量評估結(jié)節(jié),可避免單一方法診斷的局限性,二者聯(lián)合應(yīng)用有助于進一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率,從而降低誤診率及漏診率。本研究中出現(xiàn)了7例假陰性,11例假陽性,其病理結(jié)果顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生出血、液化和囊性變及鈣化,說明當(dāng)結(jié)節(jié)發(fā)生出血、壞死、形成瘢痕、纖維化及鈣化時,病理組織結(jié)構(gòu)會影響準(zhǔn)確性、敏感性以及陰性預(yù)測值。

總之,VTQ聯(lián)合TI-RADS分類能為甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷提供有價值的信息,從而提高甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。