劉 浩,孫偉杰,王 鋒,鄭曉暉,葉 峰,張 鵬

髕骨軟化癥(chondromalacia patellae,CP)是臨床常見的膝關(guān)節(jié)疾病,在普通人群的發(fā)病率為36.2%。以30～39歲年齡為最高[1],好發(fā)于青少年、 成年人及運(yùn)動(dòng)員,多見于跑步、籃球、排球、體操等項(xiàng)目,若治療不及時(shí)則嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。目前臨床上并無特效治療方法,主要以適當(dāng)控制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量、佩戴髕骨護(hù)膝、電針、體外沖擊波、 針刀、理療、針灸、推拿和藥物等治療為主,療效均不理想[3]。近年來,肌內(nèi)效貼以其非侵入性、快捷、持續(xù)、有效性,同時(shí)不妨礙正常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練特點(diǎn),成為治療運(yùn)動(dòng)損傷的常用方法之一[4]。經(jīng)筋療法是通過手法在確定病位病性的基礎(chǔ)上,以調(diào)整人體上下左右陰陽平衡,通過疏理經(jīng)筋而達(dá)到治療目的[5]。本研究旨在研究比較肌內(nèi)效貼聯(lián)合經(jīng)筋療法對(duì)CP患者的短期療效,以期為CP患者提供一個(gè)能夠快速起效、持續(xù)治療、舒適無創(chuàng)、不妨礙正常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019-06至2021-12在武警福建總隊(duì)醫(yī)院就診的CP患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》中關(guān)于CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)近1周內(nèi)有明顯癥狀,未服用非甾體類抗炎藥物;(3)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷MRI表現(xiàn)符合Recht分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7];(4)年齡20～45歲 (以降低髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎變化的風(fēng)險(xiǎn))。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)半月板撕裂、滑囊炎、韌帶損傷、髕腱損傷、關(guān)節(jié)變性、髕股關(guān)節(jié)脫位或復(fù)發(fā)性半脫位的患者以及接受過下肢手術(shù)的患者;(2)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形(嚴(yán)重膝內(nèi)外翻),或有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核或骨腫瘤等;(3)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng),嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為經(jīng)筋組、肌貼組和聯(lián)合組,每組30例。3組患者性別、年齡、病程、患側(cè)Q角及治療前髕骨軟骨損傷MRl分級(jí)情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。所有參與研究者均取得患者知情同意,該研究已通過醫(yī)院的倫理審查(審查編號(hào)FPCH-20190412)。

表1 三組髕骨軟化癥患者一般情況比較 (n=30)

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)筋組 根據(jù)“以痛為腧”的取穴方法,運(yùn)用手指觸診法作為探查工具,對(duì)髕股關(guān)節(jié)周圍足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋循行路線上的穴位進(jìn)行手法探查,結(jié)合“常與異”感覺的對(duì)比和患者對(duì)檢查的反應(yīng),識(shí)別陽性“病灶”,再對(duì)“病灶”依次進(jìn)行治療,先用揉、按等手法放松局部,2～3 min/“病灶”,再施以彈撥,提彈為主的手法進(jìn)行梳理.每3日按摩1次,連續(xù)治療4周。

1.2.2 肌貼組 按照髕股關(guān)節(jié)周圍足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋循行路線(參照劉春山和劉荷婧編著的《人體經(jīng)筋循行地圖》)進(jìn)行貼扎[8]。本研究采用肌內(nèi)效貼規(guī)格為5 cm×5 m,顏色可參考患者喜好挑選。根據(jù)患者體形對(duì)貼布長度進(jìn)行裁剪(為防止邊緣卷起,需將貼布兩頭剪成圓形),具體貼扎方法如下:(1)足陽明經(jīng)筋,患者取直腿坐位,患肢膝關(guān)節(jié)微屈90°,取1條Y形肌內(nèi)效貼錨定于髀關(guān)次上方,在不施加任何拉力的情況下沿髀關(guān)次、關(guān)兔次、伏兔次和髕上貼扎,而后其中一條肌內(nèi)效貼分支以施加20%拉力沿髕外上、髕外、髕外下、脛骨外髁棘、足三里次包繞髕骨外緣貼扎至足三里次下方結(jié)束,另一條肌內(nèi)效貼分支在施加20%拉力的情況下沿髕內(nèi)上、髕內(nèi)、髕內(nèi)下、脛骨內(nèi)髁棘、脛骨結(jié)節(jié)包繞髕骨內(nèi)緣貼扎至脛骨結(jié)節(jié)下方結(jié)束。(2)足少陽經(jīng)筋,患者在原有體位基礎(chǔ)上,保持髖內(nèi)收,將1條工字形貼布錨定于陵下次下方,在不施加任何拉力的情況下沿陵下次、陽陵次、陵后次、腓骨小頭成腓間、成骨次、風(fēng)市次、上風(fēng)市、髀樞進(jìn)行貼扎,貼至髀樞上方。(3)足太陰經(jīng)筋和足厥陰經(jīng)筋:患者在原有體位基礎(chǔ)上,保持髖外展,將1條工字形貼布錨定于髀關(guān)次上方,在不施加任何拉力的情況下沿髀關(guān)次、陰包次、箕門次、血海次、髎髎次、髎膝間、膝關(guān)次、陰陵上進(jìn)行貼扎,貼至陰陵上下方。每3日更換貼扎1次,連續(xù)治療4周。

1.2.3 聯(lián)合組 聯(lián)合進(jìn)行肌內(nèi)效貼和經(jīng)筋療法治療。

1.3 評(píng)定方法 所有患者在治療前,初始治療后1 d、1周、2周和4周后進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 疼痛程度視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡, 卡上印有10 cm長線段,線段上有移動(dòng)游標(biāo),線段兩邊分別表示無痛 (0分) 和最劇烈疼痛 (10分), 囑患者根據(jù)自身疼痛情況移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置并計(jì)分。

1.3.2 關(guān)節(jié)功能

1.3.2.1 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Lysholm knee score scale, LKSS) 評(píng)定項(xiàng)目包括疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、上下樓梯、下蹲、跛行及是否需要支撐等8個(gè)指標(biāo),總分為0～100分,得分越低表示功能障礙越嚴(yán)重[9]。

1.3.2.2 Kujala髕骨評(píng)分測(cè)試(kujala patellofemoral scoring test,KPST) 評(píng)定項(xiàng)目包括功能表現(xiàn)、跛行、在雙下肢施加負(fù)荷、行走、上下樓梯、蹲、跑、跳、長時(shí)間彎曲膝蓋、腫脹、髕骨運(yùn)動(dòng)異常和疼痛、屈曲缺陷和股骨萎縮等13個(gè)指標(biāo),總分為0～100分,得分越低表示功能障礙越嚴(yán)重[10]。

1.3.3 動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試 Y-平衡測(cè)試(Y-balance test, YBT): 在測(cè)試開始之前,指導(dǎo)患者做幾次練習(xí),待熟悉之后再進(jìn)行測(cè)試,每次測(cè)量重復(fù)3次,之后以cm為單位獲取平均值[11]。

2 結(jié) 果

治療前,各組VAS、LKSS、KPST評(píng)分和YBT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后1 d,聯(lián)合組VAS評(píng)分和YBT較肌貼組和經(jīng)筋組改善更顯著(P<0.05)。治療1周后,聯(lián)合組VAS、LKSS評(píng)分和YBT較肌貼組和經(jīng)筋組改善更顯著(P<0.05)。治療2周和4周后,聯(lián)合組VAS、LKSS、KPST評(píng)分和YBT較肌貼組和經(jīng)筋組改善更顯著(P<0.05)。治療后各時(shí)間點(diǎn),肌貼組與經(jīng)筋組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組內(nèi)比較中,治療1 d后各組VAS均較治療前有顯著改善(P<0.05),治療1周、2周和4周后各組VAS、LKSS、KPST評(píng)分和YBT均較治療前有顯著改善(P<0.05,表2、表3)。

表2 三組髕骨軟化癥患者治療前后VAS、LKSS、KPST評(píng)分比較 分)

表3 三組髕骨軟化癥患者治療前后YBT比較

3 討 論

CP是一種髕骨軟骨面及與其相對(duì)的股骨關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變,目前病因尚未明確[12]?？赡芘c膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力減弱或者失衡[13]、臀中肌和臀大肌無力[14]、髕骨軟骨營養(yǎng)代謝障礙[15]、老年人髕股關(guān)節(jié)退行性改變[16],以及活動(dòng)過度有關(guān)[17]。所以,改善局部循環(huán),強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的力量,提高其穩(wěn)定性是治療CP的關(guān)鍵。

本研究運(yùn)用3種療法對(duì)CP患者進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)3組患者在VAS、LKSS、KPST評(píng)分和YBT方面均比治療前有明顯改善,肌內(nèi)效貼聯(lián)合經(jīng)筋療法治療效果優(yōu)于肌貼組和經(jīng)筋組。肌內(nèi)效貼具有促進(jìn)感覺輸入、減輕疼痛、降低炎癥反應(yīng)、改善局部循環(huán)等作用[18]。研究發(fā)現(xiàn),肌內(nèi)效貼以其快速起效、持續(xù)治療、舒適無創(chuàng)、不妨礙正常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練優(yōu)點(diǎn)廣泛運(yùn)用于運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域[19]。經(jīng)筋療法是屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法之一,能夠通過手法疏理經(jīng)筋調(diào)整人體上下左右陰陽平衡,從而達(dá)到減輕病痛,改變肢體運(yùn)動(dòng)、感知功能,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的目的[20]。李超等[21]研究報(bào)道經(jīng)筋療法能夠明顯緩解患者的疼痛癥狀,提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。本研究中,肌貼組與經(jīng)筋組的治療效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能是因?yàn)閮煞N治療方法作用機(jī)制相似, 從而對(duì)患者的功能性改善產(chǎn)生相似的積極影響。

本研究中,我們發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解早于關(guān)節(jié)功能的改善,可能與肌內(nèi)效貼和經(jīng)筋療法均能快速解除肌肉痙攣、改善局部循環(huán)、減輕軟組織內(nèi)升高的壓力、減小痛覺感受器刺激[22],同時(shí)能夠刺激皮膚中的機(jī)械感受器、抑制疼痛感受的傳遞有關(guān)[23]。這就減少了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼,并使患者能夠更有效地進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng),從而逐步改善關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示,肌內(nèi)效貼聯(lián)合經(jīng)筋療法能有效減輕CP患者疼痛,改善其關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性,但由于樣本量較小、觀察時(shí)間較短等原因,未對(duì)其具體機(jī)制和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行探討。下一步,擬增加研究對(duì)象數(shù)量進(jìn)行長期的隨訪研究。