張 曌, 李明成, 王秋韻, 胡偉杰, 張新疆, 高 敬, 巴德木, 武宙陽△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科,武漢 430022 2新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院麻醉科,博爾塔拉蒙古自治州 833400

新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州是多民族聚居區(qū),其中有世代居住在海拔1800米左右的草場(chǎng)以放牧為生的居民,其生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、語言、思維模式、性格等特征都具有鮮明的地域特色。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)這些牧區(qū)患者與城鎮(zhèn)患者(長期居住地海拔500米左右)在施行麻醉時(shí)全身麻醉藥物的劑量似乎存在差異,但目前尚無與這類患者相關(guān)的研究數(shù)據(jù)支持[1]。為了更精準(zhǔn)地掌握牧區(qū)患者全身麻醉藥物的應(yīng)用,本課題對(duì)新疆牧區(qū)患者和城鎮(zhèn)患者全身麻醉藥的用量進(jìn)行臨床觀察和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2022-0063),患者均簽署知情同意書。選擇2022年1月1日至2022年4月30日在博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患者,按來源分為城鎮(zhèn)患者組(C組)和牧區(qū)患者組(M組)。納入標(biāo)準(zhǔn)為:年齡18～80歲、美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、腹腔鏡手術(shù)(包括腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下肝葉切除術(shù)、腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)等)、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長40 min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)為:高熱、中重度貧血、失血性休克、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死、肝腎功能異常、長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、精神類疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)、術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房者。最后完成本臨床試驗(yàn)計(jì)劃要求的有效病例共96例,其中C組46例,M組50例。

1.2 麻醉方法

麻醉方法按照華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行。術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h,患者入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫、氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)和4個(gè)成串刺激(train-of-four,TOF)。靜脈給予舒芬太尼0.5μg/kg(枸櫞酸舒芬太尼注射液,H20054171,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(丙泊酚乳狀注射液,H20030114,四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)、羅庫溴銨1 mg/kg(羅庫溴銨注射液,H20093186,浙江仙琚制藥股份有限公司)連續(xù)記錄BIS及TOF值,當(dāng)BIS值降至50以下,TOF值降至0時(shí),可視喉鏡顯露下評(píng)級(jí)后氣管插管后機(jī)控呼吸,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～14次/min。麻醉維持期間靜脈泵注丙泊酚(6～12 mg/kg·h)和瑞芬太尼(6～15μg/kg·h),使BIS維持在40～60之間。當(dāng)TOF監(jiān)測(cè)出現(xiàn)T1時(shí)單次給予羅庫溴銨0.2 mg/kg,術(shù)中根據(jù)血壓、出血量和尿量補(bǔ)液,血紅蛋白<70 g/L時(shí)輸血,心率<50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg,血壓降低超過基礎(chǔ)值的30%或收縮壓低于90 mmHg時(shí)給予麻黃堿5 mg。手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室,TOF>90%后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)、肝腎功能、血紅蛋白和血漿白蛋白定量、靜脈誘導(dǎo)3 min后評(píng)估喉鏡顯露分級(jí):Ⅰ級(jí)可見大部分聲門,計(jì)1分;Ⅱ級(jí)只見聲門的后緣,計(jì)2分;Ⅲ級(jí)只見會(huì)厭,計(jì)3分;Ⅳ級(jí)不見會(huì)厭,計(jì)4分。并進(jìn)行氣管插管、全身麻醉藥物(誘導(dǎo)和維持)用量、手術(shù)時(shí)長、麻醉時(shí)長、BIS和TOF值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)和四分位間距(IQR)表示,采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入患者96人,其中城鎮(zhèn)(C組)患者46人,牧區(qū)(M組)患者50人。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前肝腎功能、術(shù)前血紅蛋白的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 術(shù)中情況

各組患者手術(shù)過程順利,圍術(shù)期監(jiān)測(cè)生命體征比較平穩(wěn),術(shù)中氣道壓≤25 mmH2O,腹腔鏡手術(shù)氣腹壓≤12 mmH2O,所有患者均在麻醉恢復(fù)室內(nèi)順利拔管,送回病房。術(shù)中補(bǔ)液量和種類、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物用量、血管活性藥物用量、手術(shù)時(shí)長、麻醉時(shí)長在兩組間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。各組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩、蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、嘔吐等不良反應(yīng)。牧區(qū)患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨的用量均大于城鎮(zhèn)患者。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

3 討論

全身麻醉藥物的精準(zhǔn)應(yīng)用對(duì)患者圍術(shù)期生命體征的穩(wěn)定和術(shù)后快速康復(fù)具有至關(guān)重要的意義,保證適合的麻醉深度和肌松程度為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件[2]的同時(shí)亦有利于患者快速康復(fù)。

全身麻醉是多藥物協(xié)同作用的復(fù)雜過程;單獨(dú)使用某一種藥物并不能完成全身麻醉,所以本研究通過設(shè)定BIS和TOF等客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)全身麻醉的深度進(jìn)行綜合研究,將這兩個(gè)效應(yīng)作為靶點(diǎn)而不是單純根據(jù)某一種藥物的血藥濃度來調(diào)節(jié)藥物劑量,具有更直接的臨床實(shí)踐意義[3]。本研究發(fā)現(xiàn),按照體重為參照標(biāo)準(zhǔn)插管時(shí)牧區(qū)患者的BIS值顯著高于城鎮(zhèn)患者;麻醉維持過程中使BIS值穩(wěn)定在預(yù)設(shè)區(qū)間時(shí),牧區(qū)患者組的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物需要量顯著高于城鎮(zhèn)患者組。按照患者體重計(jì)算的肌松藥均能很好地滿足誘導(dǎo)插管要求,喉鏡顯露分級(jí)無顯著差異,但牧區(qū)患者組在麻醉維持過程中,肌松藥物用量顯著高于城鎮(zhèn)患者組。

目前的研究認(rèn)為丙泊酚[4]、舒芬太尼[5]、瑞芬太尼[6]和羅庫溴銨[7]均主要通過肝臟代謝,對(duì)這些全身麻醉藥物代謝影響最大的是肝臟內(nèi)的CYP450混合功能氧化酶系統(tǒng)[8],CYP450酶系組成復(fù)雜,可能受到環(huán)境、種族、地域等多種因素的影響導(dǎo)致對(duì)同一底物代謝能力不同。本研究所選擇的牧區(qū)患者均為世代居住在海拔1800米左右草原的牧民。這里的冬季漫長寒冷,牧民有飲酒取暖的生活習(xí)慣,而乙醇是經(jīng)典的肝藥酶誘導(dǎo)劑[9]。這些特有的因素都可能使牧區(qū)患者CYP450混合功能氧化酶系統(tǒng)與城鎮(zhèn)患者存在差異,從而導(dǎo)致牧區(qū)患者對(duì)全身麻醉藥物代謝能力較強(qiáng)。這項(xiàng)研究結(jié)果提示麻醉醫(yī)生在博爾塔拉蒙古自治州這種多民族聚集的地區(qū)對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉時(shí),要對(duì)患者的來源和自身特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估,這樣才有可能做到藥物劑量的精準(zhǔn)和個(gè)體化,保證患者的麻醉深度和生命體征的穩(wěn)定,為手術(shù)創(chuàng)造良好條件,同時(shí)促進(jìn)患者快速康復(fù)。在今后的研究中,我們還將進(jìn)一步對(duì)不同患者CYP450酶系中幾種酶的表達(dá)和活性進(jìn)行測(cè)定、并監(jiān)測(cè)各組患者丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨的血藥濃度,從而為不同地區(qū)患者全身麻醉藥的臨床應(yīng)用提供更準(zhǔn)確的理論依據(jù)。