曾令成, 厲 華, 陳如東, 楊洪寬, 陳 堅(jiān), 于加省

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科,武漢 430030

近年來,隨著頭部CT及MRI的廣泛應(yīng)用,越來越多的腦膜瘤病例得以被意外檢出,這些患者通常尚未表現(xiàn)出腦膜瘤相關(guān)癥狀,這類腦膜瘤被稱為“無癥狀腦膜瘤”或“偶然發(fā)現(xiàn)腦膜瘤”[1]。對(duì)于無癥狀腦膜瘤是否應(yīng)該治療以及采取何種治療措施仍然存在爭議[1-4]?；诖蟛糠帜X膜瘤的“惰性”生長特性,許多學(xué)者建議首選觀察隨訪,待腫瘤出現(xiàn)明顯生長或癥狀才考慮進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)[5-8]。臨床上對(duì)于無癥狀腦膜瘤患者在腫瘤出現(xiàn)明顯生長或癥狀前即行手術(shù)治療存在顧慮,主要是因?yàn)樾g(shù)后有一定的病殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)[5,9-10],但手術(shù)治療效果確切,如能最大程度地切除腫瘤,患者無需長期隨訪復(fù)查,且能消除患者心理負(fù)擔(dān),較觀察隨訪可更為有效地改善患者生活質(zhì)量[1,11]。因此,如能最大限度地規(guī)避手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)依然可作為首選的治療策略,但關(guān)鍵在于如何在術(shù)前篩選適宜手術(shù)治療的患者。

為此,我們回顧性分析了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月1日至2020年12月31日期間接受手術(shù)治療的腦膜瘤患者資料,總結(jié)無癥狀腦膜瘤的患者特征,并評(píng)估與手術(shù)并發(fā)癥及患者預(yù)后相關(guān)的因素,以期判斷適宜接受早期手術(shù)治療的無癥狀腦膜瘤患者。

1 資料與方法

1.1 患者資料

本研究已獲華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。查閱2015年1月1日至2020年12月31日期間我科腦膜瘤患者的病歷記錄,納入標(biāo)準(zhǔn):①≥18歲的成年患者;②行開顱手術(shù)切除治療;③組織病理診斷為WHO 1級(jí);④病歷及隨訪資料完整。因兒童腦膜瘤較為罕見而且呈現(xiàn)區(qū)別于成人腦膜瘤的臨床及病理特征,未納入本研究。此外WHO 2級(jí)及3級(jí)腦膜瘤呈現(xiàn)明顯區(qū)別于WHO 1級(jí)腦膜瘤的生物學(xué)行為,因此也未納入本研究。采集患者的一般資料包括性別、年齡,腫瘤MRI資料包括腫瘤大小、部位、MRI T2信號(hào)強(qiáng)弱以及瘤周有無水腫,手術(shù)資料包括手術(shù)切除程度、病理亞型和術(shù)后并發(fā)癥情況以及并發(fā)癥恢復(fù)情況。腫瘤大小判斷依據(jù)MRI成像資料采取腫瘤軸位、冠狀位或矢狀位最大徑。腫瘤部位劃分為淺部和深部兩大類,其中淺部腦膜瘤包括基底位于大腦半球凸面硬膜、大腦鐮旁、矢狀竇旁、天幕、橫竇上下以及小腦凸面硬膜的腫瘤,深部腦膜瘤包括顱底和腦組織深部腦膜瘤,具體包括基底位于額底、嗅溝、蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、海綿竇、中顱窩底、巖骨斜坡、枕大孔以及腦組織深部腦室內(nèi)及松果體區(qū)的腫瘤。MRI T2信號(hào)強(qiáng)度依據(jù)與正常腦組織信號(hào)的對(duì)比劃分為低信號(hào)、等信號(hào)及高信號(hào)。瘤周水腫的判斷依據(jù)為MRI T2序列成像呈現(xiàn)高信號(hào)。手術(shù)切除程度依據(jù)Simpson分級(jí),其中SimpsonⅠ～Ⅲ定義為全切除,Ⅳ～Ⅴ定義為非全切除。病理分型依據(jù)WHO 2016年對(duì)腦膜瘤的病理分類。術(shù)后并發(fā)癥包括患者住院期間發(fā)生的與手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥或醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥,包括深靜脈血栓、肺栓塞和心臟疾患。并發(fā)癥恢復(fù)評(píng)估采用術(shù)后半年GOS(Glasgow Outcome Scale)評(píng)分,其中GOS 5分為恢復(fù)良好,GOS 4分為輕度殘疾,GOS 3分為重度殘疾,GOS 2分為植物生存,GOS 1分為死亡。

1.2 分組

如患者:①因健康體檢或其他疾病行頭部檢查而偶然發(fā)現(xiàn)腦膜瘤;②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征與腫瘤部位無相關(guān);③僅表現(xiàn)頭痛,無伴發(fā)嘔吐,且頭痛呈偶發(fā)性或長期間斷性,且無近期加重表現(xiàn);符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一則歸為無癥狀腦膜瘤[1,4,12-13],其余歸為有癥狀腦膜瘤,進(jìn)行兩組患者特征對(duì)比以評(píng)估無癥狀腦膜瘤患者的臨床特征。依據(jù)無癥狀腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否劃分為無并發(fā)癥組及有并發(fā)癥組,并進(jìn)行患者特征對(duì)比以判斷與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素。依據(jù)術(shù)后半年GOS評(píng)分,將本組腦膜瘤病例劃分為GOS 5分組及≤4分組,進(jìn)行患者特征對(duì)比以判斷與患者預(yù)后相關(guān)聯(lián)因素。

1.3 無癥狀腦膜瘤手術(shù)適應(yīng)證的確立

主要基于:①術(shù)前MRI提示患者顱內(nèi)腫瘤性病變;②患者術(shù)前檢查如血常規(guī)檢查、凝血功能檢測(cè)、肝腎功能檢測(cè)、心肺功能檢測(cè)以及患者既往疾病未提示麻醉或手術(shù)禁忌;③術(shù)前與患者及其家屬充分溝通相關(guān)的治療選擇包括觀察、立體定向和手術(shù)以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),尊重患者及其家屬的意愿,獲得其對(duì)手術(shù)充分的知情同意。

1.4 手術(shù)過程及決策

由于患者尚無腫瘤相關(guān)癥狀,對(duì)于這類患者的手術(shù)過程我們也尤為謹(jǐn)慎,特別是半球腫瘤鄰近腦功能區(qū)包括優(yōu)勢(shì)半球的額下回后部和中央前回、或與中央靜脈關(guān)系緊密,顱底腫瘤與重要的神經(jīng)血管關(guān)系密切時(shí),手術(shù)過程將腦功能或神經(jīng)、血管保護(hù)放在首位,盡量避免或減少手術(shù)所致的功能障礙或不可逆并發(fā)癥。術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、大小及質(zhì)地,應(yīng)用必要的輔助措施,例如術(shù)中導(dǎo)航、B超、電生理監(jiān)測(cè)和(或)超聲吸引,以期達(dá)到在保護(hù)功能的前提下,盡可能全切腫瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。卡方檢驗(yàn)行上述分組資料的單因素分析篩選與無癥狀腦膜瘤臨床特征及術(shù)后并發(fā)癥以及患者預(yù)后顯著相關(guān)的因素,繼續(xù)行多因素Logistic二元回歸分析,進(jìn)一步探尋與無癥狀腦膜瘤患者手術(shù)效果及預(yù)后明確相關(guān)的患者特征。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無癥狀腦膜瘤患者的臨床特征

在489例手術(shù)治療的腦膜瘤病例中,共收集到無癥狀腦膜瘤88例,約占總病例數(shù)的18.2%。42%的無癥狀腦膜瘤病例(n=37)為健康體檢或因其他系統(tǒng)疾病行頭部檢查而偶然發(fā)現(xiàn)。23%的患者(n=20)因所表現(xiàn)的癥狀、體征與腫瘤所在部位不符而歸為無癥狀腦膜瘤。35%的患者(n=31)則因長期非特異性頭痛、頭暈行頭部檢查發(fā)現(xiàn)腦膜瘤。

無癥狀腦膜瘤的特征分布及與有癥狀腦膜瘤的對(duì)比結(jié)果見表1。無癥狀腦膜瘤患者中女性72例,男性16例,女∶男=4.5∶1。無癥狀腦膜瘤中,女性患者的比例(82.8%)要顯著高于有癥狀腦膜瘤(71.8%)(P=0.036)。無癥狀腦膜瘤患者中位年齡為53歲(年齡范圍18～74歲),最多見于50～60歲人群,約占39.8%(n=35)。與同年齡區(qū)間有癥狀腦膜瘤患者對(duì)比,隨著年齡增大無癥狀腦膜瘤患者比例顯著增高(P=0.034)。無癥狀腦膜瘤瘤體大小中位值約為3.75 cm(范圍1～8 cm),其中一半的腫瘤(n=44)最大徑<4 cm,最常見的大小范圍為3～4 cm(n=28,31.8%)。與有癥狀腦膜瘤相對(duì)比,無癥狀腦膜瘤要顯著小于有癥狀腦膜瘤(P<0.01)。64例(72.7%)無癥狀腦膜瘤分布于顱腔淺部,其中,位于額部和頂部的凸面硬膜、矢狀竇旁及大腦鐮旁最常見,分別為24例及21例。24例無癥狀腦膜瘤位于顱底及半球深部,其中嗅溝及后顱窩巖斜區(qū)最常見,各為5例。無癥狀腦膜瘤的顱腔淺部分布要高于顱底及半球深部分布。與有癥狀腦膜瘤相比,顱腔淺部分布為無癥狀腦膜瘤的另一顯著特征(P=0.004)。本研究全部無癥狀腦膜瘤均屬WHO 1級(jí),與有癥狀腦膜瘤相比,在病理亞型分布上無顯著區(qū)別(P=0.414)。無癥狀腦膜瘤不伴瘤周水腫病例(n=67,76.1%)要多于伴瘤周水腫病例(n=21,23.9%),與有癥狀腦膜瘤相比,無瘤周水腫為無癥狀腦膜瘤的顯著特征(P<0.01)。

表1 無癥狀腦膜瘤與有癥狀腦膜瘤的臨床特征對(duì)比[n(%)]

篩選出在無癥狀和有癥狀腦膜瘤患者間具有顯著差異的因素后,繼續(xù)行多因素Logistic二元回歸分析,結(jié)果見表2。性別與無癥狀腦膜瘤無顯著關(guān)聯(lián),而年齡≥60歲、腫瘤最大徑<4 cm、顱腔淺部分布、無瘤周水腫為無癥狀腦膜瘤區(qū)別于有癥狀腦膜瘤的顯著特征(均P<0.05)。

表2 無癥狀腦膜瘤臨床特征的多因素分析

2.2 無癥狀腦膜瘤早期手術(shù)療效

無癥狀腦膜瘤的早期手術(shù)療效通過手術(shù)切除程度、術(shù)后并發(fā)癥率以及術(shù)后半年GOS評(píng)分3個(gè)因素進(jìn)行評(píng)估,其與有癥狀腦膜瘤對(duì)比的結(jié)果見表3。無癥狀腦膜瘤手術(shù)全切率顯著高于有癥狀腦膜瘤(P=0.035),其中72%(n=56)的全切除的無癥狀腦膜瘤位于顱腔淺部,僅28%(n=22)位于顱腔深部。92.0%的無癥狀腦膜瘤患者(n=81)術(shù)后半年均恢復(fù)了正常的工作及生活,GOS評(píng)分為5,相對(duì)于有癥狀腦膜瘤患者(94.5%,n=379)無顯著區(qū)別(P=0.788)。7例GOS≤4分的無癥狀腦膜瘤病例包括5例GOS 4分、1例GOS 2分及1例GOS 1分。植物生存患者(GOS 2分)為1例54歲左額葉凸面腦膜瘤女性患者,腫瘤大小約3 cm。術(shù)后并發(fā)大面積額葉梗塞,行手術(shù)去骨瓣減壓,但術(shù)后繼發(fā)梗塞性出血,行二次手術(shù)血腫清除后患者植物生存。死亡患者(GOS 1分)為56歲左顳凸面腦膜瘤女性患者,腫瘤大小約4 cm。術(shù)后并發(fā)大面積左顳頂梗塞,行二次手術(shù)去骨瓣減壓后,患者仍昏迷,并逐漸加重,術(shù)后1周死亡。

表3 無癥狀腦膜瘤相對(duì)于有癥狀腦膜瘤的手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.3 無癥狀腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

88例無癥狀腦膜瘤中14例患者(16%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥類型為偏癱(n=6),依次則為顱內(nèi)血腫再手術(shù)(n=4)、顱骨缺損(n=3)、腦梗塞再手術(shù)(n=2)及傷口感染(n=2)。對(duì)表現(xiàn)偏癱的病例進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),其中5例腫瘤均位于頂部,包括基底位于頂葉凸面硬膜1例,頂葉大腦鐮旁3例及頂葉竇旁1例,另1例位于側(cè)腦室內(nèi)。將無癥狀腦膜瘤中有并發(fā)癥病例與無并發(fā)癥病例的特征因素對(duì)比以判斷早期手術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素,結(jié)果見表4。并發(fā)癥組中,7例均位于頂部,而其余7例均非頂部,與無并發(fā)癥組相對(duì)比,腫瘤位于頂部為并發(fā)癥顯著相關(guān)因素(P=0.021)。對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的7例頂部腫瘤的并發(fā)癥類型進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),偏癱最常見,有5例,另2例為術(shù)后傷口感染?；颊咝詣e、年齡、腫瘤大小、手術(shù)切除程度、腫瘤病理亞型、MRI T2信號(hào)及瘤周水腫均與術(shù)后并發(fā)癥無顯著相關(guān)(表4,均P>0.05)。進(jìn)一步多因素分析證實(shí)頂部定位依然為與無癥狀腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥具有顯著相關(guān)性的因素(HR:3.351;95%CI:1.258～11.355;P=0.024)。

表4 無癥狀腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析[n(%)]

2.4 無癥狀腦膜瘤預(yù)后相關(guān)因素分析

年齡為與患者術(shù)后半年良好恢復(fù)顯著相關(guān)的因素,在年齡<60歲的無癥狀腦膜瘤患者中97%(66/68)的患者均恢復(fù)至GOS 5分,而年齡≥60歲的患者中僅75%(15/20)的患者術(shù)后恢復(fù)至GOS 5分(P<0.05)。

患者性別、腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)切除程度以及磁共振T2信號(hào)和瘤周水腫與患者術(shù)后半年恢復(fù)狀況均無顯著相關(guān)(均P>0.05)。進(jìn)一步的多因素分析證實(shí)年齡≥60歲依然為無癥狀腦膜瘤患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(HR:0.875;95%CI:0.825～0.999;P=0.041),見表5。

表5 無癥狀腦膜瘤術(shù)后半年預(yù)后相關(guān)因素分析[n(%)]

3 討論

近年來,在我們的臨床實(shí)踐中,無癥狀腦膜瘤所占據(jù)的腦膜瘤診治比例呈逐年遞增的趨勢(shì),2015年約占8%,而至2018及2019年,無癥狀腦膜瘤占據(jù)的比例已達(dá)20%～25%。在日本,Yano等[5]報(bào)道無癥狀腦膜瘤占同期腦膜瘤比例甚至達(dá)到了42.1%。無癥狀腦膜瘤的合理規(guī)范診治已成為臨床工作中較為迫切的問題。目前,觀察隨訪、手術(shù)以及立體定向放療均為相關(guān)的治療策略,但對(duì)某一特定患者,如何就上述三種治療方式進(jìn)行合理的取舍或恰當(dāng)?shù)呐帕薪M合依然存在著爭論[1-4,10]。在過去5年里,基于腦膜瘤的良性特征,在盡可能全切除瘤體并使患者獲得最佳預(yù)后的指導(dǎo)思想下[14-15],我們對(duì)88例無癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)的腦膜瘤在其出現(xiàn)明顯生長或癥狀前即進(jìn)行了手術(shù)治療。通過對(duì)這組病例的系統(tǒng)分析,我們?cè)u(píng)估了早期手術(shù)治療對(duì)無癥狀腦膜瘤的效果,同時(shí)比較了早期手術(shù)效果良好和效果不佳患者的臨床特征。

本研究顯示無癥狀腦膜瘤相對(duì)于有癥狀腦膜瘤更多見于大于60歲的老年患者,多位于顱腔淺部,腫瘤直徑相對(duì)較小,常無瘤周水腫,上述患者特征與許多已有研究結(jié)果一致。Kuratsu等[16]發(fā)現(xiàn)無癥狀腦膜瘤在70歲以上患者中的發(fā)生率(49.3%)要顯著高于小于70歲患者(43.9%)。Jo等[2]報(bào)道最常見的無癥狀腦膜瘤人群年齡為50～60歲(31.8%),其次則多見于60～70歲人群(26%)。老年患者由于腦的退行性改變、腦萎縮,相對(duì)于年輕患者有相對(duì)較大的腫瘤代償空間。此外,Nakasu等[17]發(fā)現(xiàn)無癥狀良性腦膜瘤的生長遵循一種Gompertzian模式,生長呈現(xiàn)出Sigmoid曲線,而非線性或?qū)?shù)生長模式。依據(jù)該曲線,大部分老年患者的腦膜瘤的生長已進(jìn)入平臺(tái)期,無明顯生長,因此不易表現(xiàn)出癥狀。無癥狀腦膜瘤的顱腔淺部分布特征也為許多學(xué)者的研究證實(shí)[2-4,18]。Hashiba等[18]報(bào)道無癥狀腦膜瘤中凸面腦膜瘤占38.6%,鐮旁腦膜瘤占15.7%,竇旁腦膜瘤則占12.9%,三者總占比為67.2%。本研究中73%的無癥狀腦膜瘤均位于顱腔淺部。無癥狀腦膜瘤瘤體一般小于有癥狀腦膜瘤。Yano等[5]報(bào)道無癥狀腦膜瘤及有癥狀腦膜瘤的平均直徑分別為(2.4±0.9)cm及(4.3±1.3)cm。本研究顯示一半的無癥狀腦膜瘤小于4 cm,而76%的有癥狀腦膜瘤大于4 cm,多因素分析顯示,腫瘤大小與患者癥狀發(fā)展呈顯著相關(guān)。Go等[12]報(bào)道無癥狀腦膜瘤瘤周水腫的比例僅約8%。本研究顯示,大部分無癥狀腦膜瘤(76%)均無瘤周水腫,多因素分析顯示瘤周水腫為患者癥狀發(fā)展的顯著危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)女性患者在無癥狀腦膜瘤患者中相對(duì)于有癥狀腦膜瘤患者中更多見,而這可能與女性患者相較于男性患者對(duì)于自身不適更加敏感,更易在疾病早期就醫(yī)接受檢查而發(fā)現(xiàn)腦膜瘤有關(guān),但進(jìn)一步的多因素分析并未提示性別為無癥狀腦膜瘤區(qū)別于有癥狀腦膜瘤的顯著特征。

既往研究表明腫瘤位于大腦半球表面、較小以及無瘤周水腫均為提示手術(shù)療效及患者預(yù)后較佳的積極因素[19-22],而年齡對(duì)手術(shù)療效及患者預(yù)后的影響尚存爭議[5,16,23-24]。我們進(jìn)一步通過與有癥狀腦膜瘤的對(duì)比,評(píng)估了早期手術(shù)對(duì)本組病例的確切療效。由于患者尚無腫瘤相關(guān)癥狀,最佳的手術(shù)效應(yīng)應(yīng)為腫瘤達(dá)到全切除、患者術(shù)后無并發(fā)癥、且能夠恢復(fù)正常的生活及工作,即GOS 5分。因此,我們主要通過上述三方面進(jìn)行了評(píng)估。

本研究顯示早期手術(shù)對(duì)于大部分無癥狀腦膜瘤的積極效應(yīng)是明顯的:①相對(duì)于有癥狀腦膜瘤,無癥狀腦膜瘤可獲得更顯著的SimpsonⅠ～Ⅲ級(jí)全切除,全切除率約88.6%;②手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于有癥狀腦膜瘤組;③術(shù)后半年約92.0%的患者恢復(fù)了正常的生活及工作。但另一方面,手術(shù)的負(fù)面效應(yīng)也不容忽視:①仍有11.4%的病例未能獲得SimpsonⅠ～Ⅲ級(jí)切除,而Simpson級(jí)別與腫瘤復(fù)發(fā)呈明顯正相關(guān)[14-15];②依然有16%的患者手術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥;③少數(shù)患者未能達(dá)到GOS 5分的恢復(fù),生活質(zhì)量反而因手術(shù)降低。我們對(duì)其中具體原因分析發(fā)現(xiàn):①位于顱底及腦組織深部的無癥狀腦膜瘤全切除率僅約28%,明顯低于半球的腦膜瘤全切除率(72%),造成該全切率差別的原因可能與我們對(duì)無癥狀腦膜瘤的手術(shù)策略有關(guān),即當(dāng)腫瘤位于顱底與重要的神經(jīng)血管關(guān)系密切時(shí),以神經(jīng)及血管保護(hù)放在首位,而非全切除。②術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥類型為偏癱(43%),而其中83%的腫瘤位于頂部,多因素分析顯示頂部為與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)聯(lián)的顯著因素。③GOS<5分患者中,有1例植物生存,1例死亡,多因素分析顯示年齡為與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)的顯著因素,其中年齡≥60歲,患者預(yù)后顯著變差。由此,我們認(rèn)為,手術(shù)為無癥狀腦膜瘤的積極有效治療策略,但并非所有的無癥狀腦膜瘤患者均適合早期手術(shù)治療,特別當(dāng)腫瘤位于頂部或顱底,患者年齡較大,尤須謹(jǐn)慎。

Nishizaki等[9]最早于1999年對(duì)75例無癥狀腦膜瘤的手術(shù)療效進(jìn)行了報(bào)道,但他們僅選擇性地對(duì)年齡<62.5歲且腫瘤位于幕上的患者進(jìn)行了手術(shù)。他們發(fā)現(xiàn),相對(duì)于有癥狀腦膜瘤,無癥狀腦膜瘤的全切率更高,GOS預(yù)后恢復(fù)較佳,但也存在2例恢復(fù)差的植物生存及2例死亡患者;而腫瘤位于中線部位且患者高齡為提示患者預(yù)后差的相關(guān)因素[9]。Reinert等[10]對(duì)201例無癥狀腦膜瘤進(jìn)行了手術(shù)治療,但腫瘤直徑均限定于<3 cm。術(shù)后無患者死亡,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(4.9%)相對(duì)于有癥狀腦膜瘤組(23.2%)顯著降低。而腫瘤部位與患者預(yù)后呈明顯相關(guān)。當(dāng)腫瘤位于凸面,術(shù)后持續(xù)并發(fā)癥率為0,而腫瘤位于前顱窩底、鐮旁、天幕、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)以及鞍旁時(shí),并發(fā)癥發(fā)生率則升高為8.3%,當(dāng)腫瘤位于風(fēng)險(xiǎn)更高的巖斜區(qū)、CPA區(qū)以及枕大孔區(qū)時(shí),并發(fā)癥發(fā)生率最高為14.3%。手術(shù)全切率則呈現(xiàn)相反的變化,分別為100.0%、95.8%及71.4%[10]。Yano等[5]對(duì)213例無癥狀腦膜瘤進(jìn)行了手術(shù)治療,但他們僅分析了年齡與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。術(shù)后無患者死亡,持續(xù)并發(fā)癥率約5.6%。但≥70歲患者的并發(fā)癥率(9.3%)要明顯高于<70歲患者(4.4%),而且也要高于無癥狀腦膜瘤非手術(shù)組的癥狀發(fā)生率(6%),因此,他們不建議對(duì)≥70歲的高齡患者行手術(shù)治療[5]。本研究對(duì)診斷明確的無癥狀腦膜瘤進(jìn)行了早期手術(shù)治療,且未對(duì)患者年齡、腫瘤大小以及腫瘤部位進(jìn)行特別限定,對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及患者預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行了較全面的評(píng)估。上述各學(xué)者的結(jié)論與我們的結(jié)論相似。

對(duì)于無癥狀腦膜瘤首選觀察隨訪的治療策略主要基于對(duì)其自然發(fā)展史的研究以及與腫瘤生長相關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的判斷。綜合不同的研究報(bào)道[5-7,12-13,16,18],在最短3個(gè)月,最長達(dá)154.8月(12.9年)的隨訪過程中,約8.3%～65.0%腫瘤可出現(xiàn)生長,最高約16.4%的腫瘤可出現(xiàn)癥狀,常見的腫瘤生長緩慢關(guān)聯(lián)因素為老年、腫瘤鈣化以及MRI T2低信號(hào)?；谏鲜鎏卣?許多學(xué)者建議對(duì)于具腫瘤生長緩慢特征的無癥狀腦膜瘤患者可采取間隔半年至1年的隨訪觀察,而對(duì)不具上述特征的腦膜瘤患者,在早期則需每3個(gè)月進(jìn)行隨訪,以排除一些非腦膜瘤病變及快速生長的腦膜瘤病變,從而盡早干預(yù)[1,6-7]。如隨訪觀察提示腫瘤生長緩慢,則可逐漸將隨訪期限延長至一年,并評(píng)估腫瘤的生長速度。如果腫瘤生長加速或患者出現(xiàn)癥狀,則需考慮手術(shù)干預(yù)[1,6-7]。結(jié)合本研究,早期手術(shù)確實(shí)存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)所致的病殘率及死亡率不容忽視,部分患者因手術(shù)導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯惡化,因此,我們對(duì)此策略也持贊成態(tài)度。

但另一方面,本研究顯示隨著患者癥狀的出現(xiàn),患者SimpsonⅠ～Ⅲ級(jí)切除率降低,手術(shù)并發(fā)癥率相反增高。因此,待腫瘤明顯增大或出現(xiàn)癥狀后再手術(shù)也存在一定的弊端。而最佳的治療策略在于使患者獲得最佳的風(fēng)險(xiǎn)/效益比。在本研究基礎(chǔ)上,我們建議對(duì)于無上述手術(shù)危險(xiǎn)因素及無腫瘤生長緩慢因素的情況下,在最大限度規(guī)避患者并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下,若患者年齡<60歲,腫瘤并非位于顱底及頂部,可考慮建議患者早期積極手術(shù)治療。但是我們?nèi)鐚⑸鲜鰳?biāo)準(zhǔn)納入本組病例,僅約10%的病例充分符合早期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),因此,對(duì)于大部分的無癥狀腦膜瘤,觀察隨訪的首選策略也是充分適用的。

總之,無癥狀腦膜瘤具有區(qū)別于有癥狀腦膜瘤的特征,相對(duì)更多見于大于60歲的老年患者,更常位于顱腔淺部,腫瘤直徑較小,常無瘤周水腫。無癥狀腦膜瘤的部分特征決定了其獲得SimpsonⅠ～Ⅲ級(jí)切除的可能性更大,可能獲得更佳的手術(shù)療效。早期手術(shù)可作為無癥狀腦膜瘤恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?但若有與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后相關(guān)的因素,例如大于60歲,腫瘤位于頂部,術(shù)前需注意評(píng)估,并與患者謹(jǐn)慎溝通。