李 芳, 岑漫球, 李會茹, 趙思琪, 付璽行, 宋玲玲, 吳 靜△

1武漢市疾病預防控制中心,武漢 420100 2華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院,武漢 430030

青春期是從兒童向成人過渡的關鍵時期,青春期的學生經(jīng)歷著身心快速發(fā)展。對立違抗性障礙(oppositional defiant disorder,ODD)是一類以對權威人物抗拒、挑釁、不順從和敵對等長期行為模式為基本特征的行為障礙[1]。ODD患兒容易出現(xiàn)攻擊、對抗、情緒不穩(wěn)定等外化性問題,并伴有抑郁、焦慮、退縮等內(nèi)化性問題,會影響其人際交往和學習等社會功能[2]。隨著病情的不斷發(fā)展,將會轉(zhuǎn)化為品行障礙,甚至反社會性人格障礙,給家庭和社會帶來許多負面影響[3]。ODD在兒童和青少年群體中較為常見,以《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders—4th Edition,DSM-Ⅳ)為診斷標準,國內(nèi)外調(diào)查報告其患病率為2%～16%[4]。目前針對我國中學生ODD的研究較少,大部分研究為早期在我國某些地區(qū)開展的對兒童青少年ODD的調(diào)查,且各地區(qū)發(fā)生率不同(1.21%～3.60%)[5-8]。研究表明,臨近青春期是心理健康發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折點,且臨近青春期和青春早期學生的心理健康狀況優(yōu)于青春中后期學生[9]?，F(xiàn)有研究大多采用傳統(tǒng)回歸模型分析ODD的社會、家庭、學校等影響因素[10],但不能較好解釋各因素之間的相互作用及對ODD的影響路徑,因此本研究采用了結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation model,SEM),以臨近青春期和青春早期的初中新生為研究對象,綜合分析初中新生ODD的發(fā)生情況、影響因素及其對ODD的影響路徑,以期更深入了解疾病的本質(zhì),為制定ODD的防控策略提供參考依據(jù),從而對其進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用整群隨機抽樣方法,根據(jù)樣本量計算公式計算樣本量:

其中p為2.98%[6]。使用PASS 25軟件計算樣本量為332,考慮整群抽樣還要增加50%的樣本量,最后擬納入700名調(diào)查對象。于2019年11月在武漢市隨機抽取2所初級中學,共698名初一新生參加本次調(diào)查,回收有效問卷670份,有效回收率為95.99%。

1.2 調(diào)查工具

①ODD量表:采用DSM-Ⅳ中ODD的8條癥狀學標準作為診斷標準,包括經(jīng)常發(fā)脾氣、經(jīng)常與成人爭辯、經(jīng)常主動對抗或拒絕順從成人的要求或規(guī)定、經(jīng)常故意惹怒別人、經(jīng)常自己做錯了事卻責怪別人、經(jīng)常為小事生氣或容易被別人惹怒、經(jīng)常發(fā)怒或怨恨、經(jīng)常懷恨在心或意圖報復。凡滿足以上癥狀至少4條,且癥狀持續(xù)6個月以上者被診斷為ODD[4]。②父母教養(yǎng)方式量表[11](EMBU):父親教養(yǎng)方式共包含58個條目,6個維度,分別是情感溫暖理解、懲罰嚴厲、過分干涉、偏愛被試、拒絕否認、過度保護;母親教養(yǎng)方式共包含57個條目,5個維度,分別是情感溫暖理解、過分干涉過度保護、拒絕否認、懲罰嚴厲、偏愛被試。采用4點計分法。③受欺凌量表:采用Olweus欺凌問卷中文版受欺凌部分[12],共有9個條目,采用5點計分法。1個月受欺凌行為發(fā)生兩三次及以上為受欺凌。④青少年心理韌性量表[13]:共有27個條目,包括目標專注、情緒控制、積極認知、家庭支持和人際協(xié)助5個維度,采用5點計分法。分數(shù)越高表示心理韌性水平越高。⑤心理亞健康量表:采用《青少年亞健康多維評定問卷》的心理亞健康分量表[14],共有39個條目,包括情緒問題、品行問題和社會適應問題3個維度。采用6點計分法。得分越高表示心理亞健康問題越嚴重。⑥自行設計調(diào)查表:內(nèi)容包括年齡、性別、戶口類型、是否獨生子女、家庭人均年收入、父母受教育程度及職業(yè)、父母關系等。上述量表Cronbach α系數(shù)在0.791～0.962之間,具有良好的信效度。ODD量表由父母填寫,其余量表均由學生填寫。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前,對參加本次調(diào)查的人員進行統(tǒng)一培訓。調(diào)查時,以班級為單位,由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷并講解填寫注意事項,學生問卷由學生填寫后直接現(xiàn)場收回,家長問卷由學生帶回家父母填寫后上交給班主任收回。問卷收回后,調(diào)查員對所有問卷逐一過目,按照統(tǒng)一標準檢查問卷,并剔除無效問卷。對所有有效問卷進行統(tǒng)一編碼,并對數(shù)據(jù)進行雙錄入和核查。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料以均數(shù)±標準差表示,計數(shù)資料以百分比表示,率的比較采用卡方檢驗;采用Spearman相關分析研究主要變量之間的相關性。父母教養(yǎng)方式量表由父親和母親教養(yǎng)方式兩部分組成,考慮到父母教養(yǎng)方式不同,因此分別構(gòu)建父親和母親教養(yǎng)方式的ODD結(jié)構(gòu)方程模型。由于父母教養(yǎng)方式量表中父母偏愛被試這一維度的數(shù)據(jù)缺失較為嚴重,因此未將這一維度的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析中。采用最大似然估計法(maximum likelihood,ML)對模型進行參數(shù)估計。采用AMOS 24.0軟件進行模型構(gòu)建,其余數(shù)據(jù)分析均在SPSS 26.0軟件中進行處理。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學特征及家庭情況

調(diào)查對象年齡10～14(12.32±0.50)歲,其中男生360人(53.7%),女生310人(46.3%);獨生子女380人(56.7%),非農(nóng)業(yè)戶口426人(63.6%)。此外,父親、母親受教育程度主要是高中(含中專),分別為252人(37.6%)和246人(36.7%);家庭人均年收入2萬元以上者占比77.6%;父母關系融洽者占比77.8%。

2.2 初中新生ODD的檢出情況及人群特征

本次調(diào)查的670名初中新生中,符合ODD診斷標準的共有64人,ODD檢出率為9.55%。農(nóng)業(yè)戶口者ODD的檢出率顯著高于非農(nóng)業(yè)戶口者(P=0.018);父親無固定工作者ODD檢出率顯著高于父親有固定工作者(P=0.033);父母關系緊張和父母分居或離異的學生,其ODD檢出率顯著高于父母關系融洽者(P=0.003)。詳見表1。

表1 不同特征初中新生對立違抗性障礙情況比較

2.3 父母教養(yǎng)方式、受欺凌、心理韌性、心理亞健康與ODD的Spearman相關分析

相關性分析結(jié)果顯示,積極教養(yǎng)方式(父親/母親情感溫暖理解)與心理韌性正相關,與ODD負相關;消極教養(yǎng)方式(父親/母親懲罰嚴厲)與心理韌性負相關,與受欺凌、心理亞健康和ODD正相關。受欺凌與心理韌性負相關,與心理亞健康和ODD正相關。心理韌性與心理亞健康和ODD負相關。心理亞健康與ODD正相關。ODD與積極教養(yǎng)方式和心理韌性負相關;與消極教養(yǎng)方式、受欺凌和心理亞健康正相關。見表2。

表2 父母教養(yǎng)方式、受欺凌、心理韌性、心理亞健康與ODD的Spearman相關分析

2.4 受欺凌、心理韌性和心理亞健康在父母教養(yǎng)方式與ODD關系中的作用

采用最大似然估計法對模型進行參數(shù)估計,使用t值和修正指數(shù)(modification indices,MI)對模型進行修正,最終確立的模型見圖1、圖2。由表3可知,模型擬合效果均達到標準,說明模型擬合良好。

圖1 父親教養(yǎng)方式模型(模型1)

圖2 母親教養(yǎng)方式模型(模型2)

表3 模型擬合度評價結(jié)果

由父母教養(yǎng)方式模型可知,教養(yǎng)方式不僅可直接影響ODD,也可通過心理韌性、受欺凌和心理亞健康對ODD產(chǎn)生間接影響。在模型1中,父親教養(yǎng)方式對ODD影響的間接路徑主要有2條,即父親懲罰嚴厲→心理韌性→心理亞健康→ODD、父親拒絕否認→受欺凌→心理韌性→心理亞健康→ODD。在模型2中,母親教養(yǎng)方式對ODD影響的間接路徑主要有3條,分別是母親懲罰嚴厲→心理韌性→心理亞健康→ODD、母親拒絕否認→受欺凌→心理韌性→心理亞健康→ODD、母親情感溫暖理解→心理韌性→心理亞健康→ODD。父母教養(yǎng)方式對ODD的影響存在一條路徑上的不同。見圖1和圖2。

模型1中,根據(jù)各變量對ODD總效應影響的絕對值進行排序:ODD的正向影響因素依次為:父親懲罰嚴厲(0.191)>心理亞健康(0.171)>受欺凌(0.071)>父親拒絕否認(0.010);負向影響因素為心理韌性(0.097)。模型2中,ODD的正向影響因素依次為:母親懲罰嚴厲(0.215)>心理亞健康(0.163)>受欺凌(0.067)>母親拒絕否認(0.010);負向影響因素為心理韌性(0.092)>母親情感溫暖理解(0.012)。見表4。

表4 初中新生ODD影響因素的效應分解表

3 討論

目前,我國針對兒童青少年ODD患病現(xiàn)狀的研究較少,僅有幾項青少年精神障礙患病率的研究,結(jié)果顯示不同地區(qū)青少年ODD的檢出率不同,如2008年中國東北地區(qū)[5]、2010年四川省[7]和2015年湖南省[6]中小學生ODD檢出率分別為1.21%、3.01%和2.98%。最近一項基于全國6～16歲兒童青少年精神病流行現(xiàn)狀的調(diào)查顯示,ODD患病率為3.60%[8]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)武漢市初中新生ODD檢出率為9.55%,與已有研究結(jié)果不一致,其可能原因在于不同研究使用的ODD測量工具各異,本研究采用的是國際通用ODD診斷標準的DSM-Ⅳ量表;此外,本次調(diào)查對象為處于青春期的初中生,由于面臨學習環(huán)境和身心變化以及更多學業(yè)壓力,所以其ODD的患病率可能要高于以兒童青少年為對象的其他研究。

本研究發(fā)現(xiàn),農(nóng)業(yè)戶口、父親無固定工作、父母關系緊張是初中新生發(fā)生ODD的潛在危險因素,這與其他研究結(jié)果一致[15-16]?？赡芘c農(nóng)村兒童移居城市面臨文化適應、經(jīng)濟狀況和周圍歧視的壓力有關[17]。此外,父親無固定工作的家庭,面臨的生活壓力較大,更容易出現(xiàn)父母關系緊張,使得孩子缺乏安全感,產(chǎn)生孤僻等負面情緒,進而加重孩子的ODD癥狀[18]。相關分析發(fā)現(xiàn),ODD與消極的教養(yǎng)方式、受欺凌和心理亞健康正相關,與積極的教養(yǎng)方式和心理韌性負相關,與已有的研究結(jié)果一致[19-20]。SEM結(jié)果顯示,父母教養(yǎng)方式可直接影響ODD,也可通過心理韌性、心理亞健康和校園受欺凌間接影響ODD,且父母教養(yǎng)方式對ODD的影響路徑基本一致,只存在一條路徑上的差別,即母親情感溫暖理解→心理韌性→心理亞健康→ODD,說明母親情感溫暖理解對孩子心理韌性有直接正向影響。相比于父親,母親與子女的情感更親近,交流更密切,從而能更多地感受到母親的關愛[21]?？偟膩砜?父母懲罰嚴厲對ODD發(fā)生的影響最大,這與其他研究結(jié)果一致[22]。嚴厲的父母教養(yǎng)方式不僅會直接影響孩子ODD癥狀,還會通過父母親懲罰嚴厲→心理韌性→心理亞健康→ODD這一路徑間接影響孩子的ODD癥狀。研究表明,初中生心理尚未成熟,個體的心理品質(zhì)和行為與環(huán)境相關,父母教養(yǎng)方式作為家庭環(huán)境的一部分,可直接影響子女的心理韌性水平[23-24]。在兩種模型中,拒絕否認的教養(yǎng)方式作用于ODD的路徑相同。父母采取拒絕否認的教養(yǎng)方式,子女容易形成自卑懦弱和敏感退縮的特質(zhì),而不能與他人形成良好的人際關系,從而成為被欺凌的對象,進一步加重孩子的不良心理狀況,從而表現(xiàn)出ODD癥狀[25]。

ODD的其他影響因素包括心理亞健康、心理韌性和受欺凌。心理亞健康可直接影響ODD,而教養(yǎng)方式、受欺凌和心理韌性等均可通過心理亞健康間接影響ODD。心理亞健康與家庭的親密度和適應性呈顯著負相關[26],不良的教養(yǎng)方式會阻礙青少年的心理發(fā)展,可能形成偏激、沖動的性格,誘發(fā)ODD。受欺凌對ODD的影響路徑主要有兩條:即受欺凌→心理韌性→心理亞健康→ODD、受欺凌→心理亞健康→ODD,受欺凌作為一種負性生活事件,可削弱個體的心理韌性水平,而心理韌性是個體積極的心理資源,可負向預測心理亞健康,心理健康狀況又可預測青少年的健康危害行為[20]。受欺凌的孩子會缺乏安全感,對外界和他人持有懷疑[27],易出現(xiàn)伙伴關系不良,人際關系表現(xiàn)為敵對、攻擊等,繼而誘發(fā)ODD的癥狀。心理韌性作為ODD的負向影響因素,提高中學生的心理韌性,有助于減少ODD癥狀發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn),父母教養(yǎng)方式對初中新生ODD的發(fā)生發(fā)展有較大的影響,心理亞健康、心理韌性和校園受欺凌在其中發(fā)揮中介作用。因此,針對以上影響ODD的因素,我們提出以下幾點建議:對家庭而言,建議父母(尤其是父親)采取積極的教養(yǎng)方式,增加陪伴子女的時間,理解、關心子女,營造和諧溫暖的家庭氛圍,增進成員間互動和交流,有助于改善ODD患兒的癥狀;對學校而言,可開展形式多樣的活動,加強學生心理輔導和團體活動建設,從而提高學生的心理健康水平,此外,加強校園欺凌事件的管理,促使同學之間互相了解、友善相處,減少校園欺凌的發(fā)生,可有效預防或減少ODD的發(fā)生。

本研究采用的SEM是一種廣泛應用于醫(yī)學和社會心理學等研究領域的統(tǒng)計分析方法,SEM不僅能研究變量間的直接影響,還可研究變量間的間接影響,通過路徑圖直觀地顯示出變量間的關系,一定程度上彌補了傳統(tǒng)統(tǒng)計方法的不足[28]。本研究不足之處在于僅選取武漢市兩所中學的初中新生,其代表性不足,且未使用DSM-Ⅴ量表作為ODD的調(diào)查工具,后期需要使用DSM-Ⅴ量表在大樣本人群中進行深入研究。另外,本研究為橫斷面研究,無法進一步推斷因果關系,后續(xù)可進行更為深入的研究,以驗證因果關系。