王樂，師強，董治燕

目的 探討及研究血清3-硝基酪氨酸（3-nitrotyrosine，3-NT）、絲氨酸蛋白酶抑制劑B1（serine protease inhibitors B1，SerpinB1）水平對老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預后的預測價值。

方法 前瞻性連續(xù)納入2019年1月-2021年1月延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年（≥65歲）急性缺血性卒中靜脈溶栓患者，根據(jù)患者90 d mRS評分分為預后良好組（0～2分）和預后不良組（＞2分）。收集患者基線臨床資料、溶栓前血清3-NT和SerpinB1水平，采用多因素logistic回歸分析不良預后的危險因素。

結(jié)果 共納入80例接受靜脈溶栓治療的老年急性缺血性卒中患者，其中預后良好組45例，預后不良組35例。預后不良組SerpinB1水平高于預后良好組[（75.24±8.54）ng/mL vs.（57.32±5.68）ng/mL，P＜0.001]；預后不良組3-NT水平高于預后良好組[（75.67±11.22）ng/mL vs.（61.68±11.54）ng/mL，P＜0.001]。ROC分析顯示，當3-NT截斷值為70.23 ng/mL時，評估老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預后不良的敏感度為72.54%，特異度為73.28%；SerpinB1截斷值為68.17 ng/mL時，評估老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓不良預后的敏感度為66.55%，特異度為78.64%。多因素回歸分析顯示，高NIHSS評分（OR=6.404，95%CI 3.993～10.271，P＜0.001）、SerpinB1高水平（OR=26.154，95%CI 11.460～59.690，P＜0.001）、3-NT高水平（OR=12.769，95%CI 4.635～35.174，P＜0.001）是老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預后不良的危險因素。

結(jié)論 基線血清3-NT、SerpinB1水平在老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的預后評估中具有一定價值。

急性缺血性卒中是常見于老年人群的腦血管急癥，致死率高且患者常遺留神經(jīng)功能障礙，是致殘、致死的重要病因[1-2]。既往研究提示，炎癥高反應性及血管內(nèi)皮功能紊亂是患者預后不良的重要危險因素[3-4]。絲酪酸蛋白酶抑制劑B1（serine protease inhibitors B1，SerpinB1）在炎癥級聯(lián)反應中扮演重要角色，在缺血性卒中病理狀態(tài)下表達異常升高[5]。3-硝基酪氨酸（3-nitrotyrosine，3-NT）是酪氨酸殘基與活性氧簇發(fā)生硝基化反應時的產(chǎn)物，可使神經(jīng)細胞內(nèi)蛋白酶變性，激活細胞凋亡程序。近年來有研究發(fā)現(xiàn)3-NT參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，并具有潛在的預后標志物價值，但目前3-NT與急性缺血性卒中的關(guān)系尚不清楚[6]。本研究旨在評估缺血性卒中超急性期血清3-NT、SerpinB1水平作為老年患者預后標志物的潛在價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)納入延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年1月-2021年1月收治的老年急性缺血性卒中患者。

納入標準：①首次卒中發(fā)作，入院24 h內(nèi)經(jīng)MRI或CT確認存在影像學責任梗死灶，且符合急性缺血性卒中診斷標準[7]；②年齡≥65歲；③入院前未接受溶栓、抗凝治療者；④符合靜脈溶栓適應證，發(fā)病至入院時間＜4.5 h；⑤采用靜脈溶栓治療（阿替普酶0.9 mg/kg，10%靜脈推注，而后剩余90%在1 h內(nèi)靜脈輸注）；⑥已簽署研究同意書。排除標準：①伴有嚴重心功能不全；②伴有惡性腫瘤；③伴有凝血功能障礙。

1.2 資料收集 收集患者的人口學信息（年齡、性別），既往病史（糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、心房顫動），吸煙和飲酒史，入院時查體和實驗室檢查指標（BMI、心率、血壓、NIHSS評分、TG、TC、HDL-C以及LDL-C）。本研究中吸煙定義為每天吸煙超過1支并且超過一年，飲酒定義為每周攝入酒精量＞210 g，且超過半年。

采集溶栓治療后第2日患者的空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清SerpinB1水平。采用高效液相色譜和液質(zhì)聯(lián)用法檢測血清3-NT水平。

1.3 分組與分層 基于90 d mRS評分將入組的急性缺血性卒中患者分為神經(jīng)功能預后良好組（≤2分）和預后不良組（＞2分）。進行單因素方差分析時，依據(jù)入院時NIHSS評分將患者分為3層，＜5分為輕度，5～20分為中度，＞20分為重度。

2 結(jié)果

2.1 入組患者臨床資料比較 共納入急性缺血性卒中患者80例，年齡65～88歲，平均（71.93±1.87）歲。所有患者均在靜脈溶栓后完成90 d隨訪，預后良好組45例，預后不良組35例。一般資料分析顯示兩組患者的年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史、心率、舒張壓、收縮壓、TG、TC、HDL-C、LDL-C差異無統(tǒng)計學意義；而NIHSS評分和血清3-NT、SerpinB1水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients

2.2 不同卒中嚴重程度患者3-NT、SerpinB水平比較 重度組患者3-NT和SerpinB1水平高于中度組和輕度組；中度組患者3-NT和SerpinB1水平高于輕度組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同卒中嚴重程度患者3-NT、SerpnB1水平比較Table2 Comparison of 3-NT and SerpnB1 levels in patients with different stroke severity

2.3 血清3-NT、SerpinB1水平對老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預后的預測價值 ROC分析顯示，當3-NT截斷值為70.23 ng/mL時，預測老年急性缺血性卒中靜脈溶栓不良預后的AUC為0.785（95%CI0.715～0.862），此時敏感度為72.54%，特異度為73.28%。當SerpinB1截斷值為68.17 ng/mL時，預測老年急性缺血性卒中靜脈溶栓不良預后的AUC為0.781（95%CI0.753～0.812），此時敏感度為66.55%，特異度為78.64%（圖1）。

圖1 血清3-NT、SerpinB1預測預后的ROC曲線Figure1 Prognostic ROC curve of serum 3-NT and SerpinB1

2.4 影響老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預后的多因素logistic分析 高NIHSS評分、SerpinB1和3-NT高水平是靜脈溶栓后預后不良的獨立危險因素（P＜0.001）（表3）。

表3 影響老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后預后的多因素logistic分析Table 3 Multivariate logistic analysis of prognosis after intravenous thrombolysis in elderly patients with acute ischemic stroke

3 討論

急性缺血性卒中是老年人群常見的血管疾病。老年急性缺血性卒中患者常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥，病情復雜，即使及時進行靜脈溶栓治療，預后也往往不佳，常有神經(jīng)功能恢復不良、生活功能下降等不良結(jié)局[7-8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血期時腦組織即可出現(xiàn)中性粒細胞浸潤，炎癥水平上調(diào)，細胞內(nèi)炎癥趨化因子、氧自由基等高表達，最終破壞血腦屏障而造成腦組織損傷。而再灌注可誘導中性粒細胞進一步釋放炎癥因子，加重神經(jīng)功能的損傷[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后不良預后組的血清SerpinB1水平顯著高于對照組，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，SerpinB1是患者不良預后的危險因素，與既往研究一致[11]。朱海峰等[12]的研究表明，中性粒細胞具有促進單核細胞聚集、黏附細胞形成的作用，應激狀態(tài)下，中性粒細胞過表達，從而誘發(fā)急性缺血性卒中發(fā)生。而SerpinB1表達增高能夠促進中性粒細胞增殖，加劇應激狀態(tài)下腦血管內(nèi)血液黏滯狀態(tài)；同時還可釋放細胞外陷阱網(wǎng)，進一步惡化卒中后的腦組織病理損傷[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清3-NT預測老年急性缺血性卒中預后的敏感度為79.54%，特異度為73.28%。血清3-NT是機體在高氧化應激狀態(tài)下形成的蛋白質(zhì)硝基化產(chǎn)物，有研究顯示，高濃度3-NT可以使細胞質(zhì)內(nèi)多種蛋白酶失活，進而誘導細胞凋亡[14]。老年急性缺血性卒中患者多合并基礎(chǔ)疾病，同時由于年齡的增長，易形成動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊，導致血管內(nèi)皮細胞中的3-NT表達上調(diào)，誘發(fā)細胞凋亡，造成血管壁粥樣硬化斑塊沉積堵塞，增加缺血事件再發(fā)風險[15]。本研究中，預后不良患者溶栓后3-NT水平升高，亦提示此類患者在溶栓治療后，腦血管仍處于氧化失衡的狀態(tài)，細胞內(nèi)自由基持續(xù)濃度較高，導致中樞神經(jīng)細胞所處的內(nèi)環(huán)境氧化過載，神經(jīng)細胞膜過氧化而凋亡，抑制腦缺血后神經(jīng)細胞修復，最終影響神經(jīng)功能的恢復。3-NT還可通過調(diào)節(jié)血管平滑肌細胞信號的轉(zhuǎn)導，加劇動脈血管內(nèi)皮細胞損傷，導致動脈粥樣硬化的形成[16]，這可能也是3-NT水平較高患者預后不佳的另一個原因。

綜上所述，血清3-NT和血清SerpinB1水平的升高與老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后不良預后相關(guān)，有望成為預測不良預后的標志物，為老年急性缺血性卒中患者的治療方案提供新思路。但本研究納入病例較少，可能存在統(tǒng)計偏倚，外延性欠佳。仍需開展更多大規(guī)模的前瞻性研究，驗證血清S-NT、SerpinB1水平作為老年急性缺血性卒中靜脈溶栓預后標志物的價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。