羅 俊 曾 錚 陸志杰 劉國(guó)萍 覃福禮 韋坤璇

頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是一種半合成的廣譜抗菌藥物，具有殺菌力強(qiáng)、安全性高、可及性強(qiáng)、臨床療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。目前，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物已廣泛應(yīng)用于成人、兒童各類(lèi)感染性疾病治療中。同時(shí)，其引起的各類(lèi)不良反應(yīng)也不斷出現(xiàn)，其中最嚴(yán)重的反應(yīng)是過(guò)敏性休克?，F(xiàn)臨床上普遍習(xí)慣使用皮膚敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱皮試）作為預(yù)先判斷頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是否會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的衡量標(biāo)準(zhǔn)[1]。但國(guó)內(nèi)對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物使用前進(jìn)行皮試的態(tài)度并不統(tǒng)一，近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者、學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試的預(yù)測(cè)價(jià)值和必要性質(zhì)疑[2-4]。2021年4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》（下文簡(jiǎn)稱“國(guó)家指導(dǎo)原則”）[5]，從國(guó)家層面對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物皮試進(jìn)行了規(guī)范：頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物除說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行皮試或有過(guò)敏史情況外，均不需進(jìn)行皮試。同時(shí)，該《指導(dǎo)原則》“鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)組織等對(duì)我國(guó)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，為我國(guó)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮試試劑的最佳組合提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”。事實(shí)上，從政策的發(fā)布到醫(yī)務(wù)人員觀念的轉(zhuǎn)變，仍需時(shí)間重新認(rèn)知和真實(shí)世界研究結(jié)果支撐[6]。本研究就某三甲醫(yī)院急診頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)估影響頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試結(jié)果的因素，為抗菌藥物合理使用，政府行政部門(mén)決策提供可靠的數(shù)據(jù)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為病例回顧性分析研究，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，提取廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科2021年1-12月以下患者信息：所有使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物（其中包括注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢西丁鈉、注射用頭孢曲松鈉、注射用頭孢他啶）皮試陽(yáng)性患者（以下簡(jiǎn)稱：皮試陽(yáng)性組），收集藥物品規(guī)、廠家、使用數(shù)量等信息，以及患者性別、年齡、民族、人口來(lái)源、診斷、過(guò)敏史、用藥過(guò)敏后處理情況信息。同時(shí)提取皮試陰性用藥后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)患者（以下簡(jiǎn)稱：皮試陰性組）的相應(yīng)信息。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物；2）有頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試結(jié)果及處理記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別、科室、藥物名稱、藥物產(chǎn)地、皮試結(jié)果中任何一項(xiàng)信息不明確者。

1.3 皮試方法

所有頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物均采用原藥作皮試，皮試液質(zhì)量濃度均為250～500 μg/ml，具體濃度按藥品規(guī)格（0.5～1.0 g/支），稀釋2 000倍得到[7]。皮試操作規(guī)程按照醫(yī)院護(hù)理操作規(guī)程和相關(guān)制度進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類(lèi)變量運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，偏態(tài)資料之間的比較采用秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU）檢驗(yàn)。用單因素和多因素Logistic回歸分析，若單因素Logistic回歸分析中P＜0.1，則將相應(yīng)變量納入多因素Logistic回歸分析模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

提取在急診使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物或擬使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試患者4 917例的病歷信息，進(jìn)行個(gè)人信息安全過(guò)濾后，有291例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，對(duì)兩組患者性別、民族、年齡、人口來(lái)源、診斷、過(guò)敏史、皮試時(shí)間、后續(xù)處理情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 Logistic回歸分析

在單因素Logistic回歸分析皮試陽(yáng)性組和皮試陰性組影響抗菌藥物過(guò)敏后續(xù)處理情況的分析中，發(fā)現(xiàn)所有指標(biāo)均P＞0.1，因此不再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：性別、民族、年齡、人口來(lái)源、診斷、過(guò)敏史、皮試時(shí)間均不是影響皮試陽(yáng)性組和皮試陰性組抗菌藥物過(guò)敏后續(xù)處理情況的相關(guān)因素（P＞0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 皮試陽(yáng)性組影響抗菌藥物過(guò)敏后續(xù)處理情況的單因素Logistic回歸分析

表3 皮試陰性組影響抗菌藥物過(guò)敏后續(xù)處理情況的單因素Logistic回歸分析

3 討論

各地方頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試專(zhuān)家共識(shí)已在近年提出，除非說(shuō)明書(shū)明確要求，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物使用前不需要再進(jìn)行皮試，同時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)行更多頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試相關(guān)真實(shí)世界研究[8]。筆者挑選了某三甲醫(yī)院進(jìn)行頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試較為集中、相關(guān)數(shù)據(jù)較為完善的急診輸液室進(jìn)行真實(shí)世界回顧性研究。按醫(yī)院管理規(guī)定，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試陽(yáng)性均歸為潛在頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏患者，不再予以使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物。將因頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試陽(yáng)性而需要換藥輸液的患者作為試驗(yàn)組，頭孢皮試陰性后輸液發(fā)生過(guò)敏的患者則作為對(duì)照組。比較兩組過(guò)敏患者相關(guān)數(shù)據(jù)，并嘗試對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和研究，以試圖發(fā)現(xiàn)更多頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物使用的真實(shí)世界結(jié)果。

患者頭孢皮試陽(yáng)性后，處理方式為：更換其他頭孢菌素類(lèi)和其他抗菌藥物（如克林霉素、克拉霉素等非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物）進(jìn)行抗感染治療。本研究結(jié)果顯示，在觀察組和對(duì)照組基線無(wú)差異情況下，兩組預(yù)后情況并無(wú)差異，均未再出現(xiàn)過(guò)敏情況。從表2可以看出，不同性別、民族（壯族是廣西人口最多的少數(shù)民族）、年齡、人口來(lái)源、感染部位、過(guò)敏史、皮試時(shí)間患者皮試結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，之前報(bào)道的可能影響皮試結(jié)果的因素[9]，在本研究中均未在統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果上得到體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，皮試陽(yáng)性與頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物是否會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)并沒(méi)有明確的相關(guān)性，這與之前的一項(xiàng)研究[10]結(jié)果相同。與此同時(shí)，本研究患者中有約1/3是兒童，皮試陽(yáng)性會(huì)對(duì)其未來(lái)產(chǎn)生巨大的影響。1）患兒感染時(shí)未能及時(shí)使用較為安全的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，存在發(fā)生更多藥物相關(guān)不良反應(yīng)的可能性[11-12]；2）兒童時(shí)期使用過(guò)多大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，可能是造成該類(lèi)藥物在成人細(xì)菌耐藥性增高的因素之一；3）一旦被貼上β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物皮試陽(yáng)性的標(biāo)簽，在目前認(rèn)知環(huán)境下，均會(huì)被理解為患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏，后續(xù)感染治療大多數(shù)情況下均不會(huì)再使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物進(jìn)行抗感染治療。雖然兩者不能等同，但觀念不能在短時(shí)間內(nèi)得到改觀[13-15]。這可能也是導(dǎo)致其他類(lèi)抗菌藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物的濫用，以及濫用后細(xì)菌耐藥率升高的原因[16-17]。

國(guó)家指導(dǎo)原則鼓勵(lì)開(kāi)展更多的與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物相關(guān)的真實(shí)世界研究。但由于經(jīng)費(fèi)、人力資源有限，本研究未進(jìn)行多中心真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究，只選取了急診就診患者，來(lái)源較為單一，未能覆蓋住院患者數(shù)據(jù)，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。本研究為單中心研究，數(shù)據(jù)與樣本量均較少，未能全面、真實(shí)反映皮試試驗(yàn)預(yù)測(cè)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏的有效性，可能存在偏倚。

皮試過(guò)程中各種因素均可能影響頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試結(jié)果，皮試陽(yáng)性與頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)性不高，皮試結(jié)果的臨床指導(dǎo)價(jià)值有待商榷。而用藥前過(guò)敏史詢問(wèn)、準(zhǔn)備搶救藥物顯得更為必要。本研究屬于回顧性數(shù)據(jù)挖掘分析，可能存在較多偏倚，結(jié)論有待更大樣本的研究或前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。