曾慶飛 熊玉婉 謝愛華 唐安娜 王春蘭

腎性貧血是慢性腎功能衰竭（chronic kidney disease，CKD）患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率超過90%[1]，是影響透析患者預(yù)后的重要因素。腎性貧血不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，還會(huì)增加心血管疾病住院率、死亡率以及加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。CKD 患者體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足[3]是造成腎性貧血的主要原因，外源性重組人促紅細(xì)胞生成素（recombinant human erythropoietin injection，rhEPO）皮下注射有效解決了促紅素體內(nèi)合成的不足。傳統(tǒng)上臂三角肌下緣注射重組人促紅素注射液，患者疼痛感明顯及形成硬結(jié)影響藥物的吸收造成患者治療依從性較差，從而導(dǎo)致臨床常規(guī)應(yīng)用EPO治療時(shí)并未取得滿意療效[4-5]。穴位注射，也稱為水針療法，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)為理論基礎(chǔ)，通過中西藥液注射于人體穴位的一種治療方法。穴位注射的原理是通過注射的方式把藥物注射到穴位、經(jīng)絡(luò)或者疼痛點(diǎn)的位置，將針刺的刺激和藥物的性能，以及對(duì)穴位的滲透作用相結(jié)合，使藥物與機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)來達(dá)到治療疾病的目的。穴位注射對(duì)提高藥物療效、改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，以及鎮(zhèn)痛具有顯著的優(yōu)勢(shì)[6]。本研究擬將rhEPO 采用曲池、足三里穴位注射，觀察其對(duì)減輕rhEPO 注射疼痛，改善貧血癥狀，提高患者用藥依從性的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6—12 月在中山市人民醫(yī)院規(guī)律透析患者120 例，根據(jù)就診順序隨機(jī)分為三組，各40 例，采用隨機(jī)平行對(duì)照實(shí)驗(yàn)。Ⅰ組采用三角肌下緣皮下注射，Ⅱ組采用曲池穴位注射，Ⅲ組采用足三里穴位注射。其中Ⅰ組男性20 例，女性20 例；年齡 33 ～85 歲，平均（62.5±13.7）歲；病程1 ～11 年，平均（3.3±1.3）年。Ⅱ組，男性20 例，女性20例；年齡36～87歲，平均（62.7±10.2）歲；病程0～13年，平均（3±1）年；Ⅲ組，男性21 例，女性19 例； 年齡37 ～83 歲，平均（62.5±9.8）歲；病程0 ～10 年，平均（2.9±1.5）年。三組患者的性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）腎臟損傷≥3 個(gè)月，可以有或無腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，腎臟損傷可表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異常，血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。（2）GFR ＜60 mL/（min·1.73 m2）≥3 個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)[7]。

1.2.2 CKD 分期標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ期：GFR ≥90 mL/（min·1.73 m2）；Ⅱ期：GFR 為60 ～89 mL/（min·1.73 m2）；Ⅲ期：GFR為30～59 mL/（min·1.73 m2）；Ⅳ期：GFR 為15 ～29 mL/（min·1.73 m2）；V 期：GFR ＜15 mL/（min·1.73 m2）[7]。

1.2.3 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦[8]，海平面水平地區(qū)，年齡≥15 歲，男性Hb ＜130 g/L，成年非妊娠女性Hb ＜120 g/L，成年妊娠女性Hb ＜110 g/L，可診斷為貧血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性腎臟病、貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；CKD 分期為5 期且血紅蛋白＜100 g/L，同時(shí)有減輕注射疼痛要求的自愿受試者；簽署知情同意書，詳細(xì)講解2 種不同注射方法以及優(yōu)點(diǎn)，最大限度消除患者顧慮。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合腎性貧血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；患有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病患者；血液疾病患者；注射部位感染，皮膚硬結(jié)或潰瘍形成，瘢痕形成，有嚴(yán)重的精神疾患不能配合治療者。

1.5 材料與藥品

75%醫(yī)用酒精、無菌棉簽、重組人促紅素注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20143011，規(guī)格：10 000 iU）。

1.6 方法

1.6.1 Ⅰ組

常規(guī)三角肌下緣皮下注射。方法：常規(guī)消毒皮膚（用75%醫(yī)用酒精消毒注射部位2 次，范圍＞5 cm）。左手繃緊皮膚，右手持預(yù)充式注射器，使針頭斜面向上和皮膚呈30°～40°角，將針頭刺入皮下，深度為針梗的2/3 ～3/4，食指固定針柄，左手回抽針?biāo)o回血時(shí)緩慢均勻推注藥物，同時(shí)觀察患者反應(yīng)。待藥物注射完畢后右手固定針?biāo)ǎ笫钟酶擅藓灠磯横樠鄄课?，快速拔針，棉簽在針眼部位按壓止血?/p>

1.6.2 Ⅱ、Ⅲ組

由經(jīng)過穴位注射統(tǒng)一培訓(xùn)考核的責(zé)任護(hù)士實(shí)施。操作方法：患者取臥位/坐位，采用壓痛法在穴位探查的區(qū)域以輕、慢而均勻的壓力尋找壓痛敏感點(diǎn)，囑患者感到受壓處有明顯疼痛時(shí)及時(shí)告知或醫(yī)者根據(jù)患者皺眉反應(yīng)作出判斷，這些敏感點(diǎn)就是穴位注射準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)。采用75%醫(yī)用酒精消毒注射部位2 次，范圍＞5 cm，左手食指和拇指固定皮膚，右手持預(yù)充式注射器，將針頭垂直于患者皮膚快速刺入皮下，提插捻轉(zhuǎn)直到患者出現(xiàn)酸脹麻后停止，回抽無血后將藥物緩慢注入穴位中。待藥物注射完畢后右手固定針?biāo)?，左手用干棉簽按壓針眼部位，快速拔針，用棉簽在針眼部位按壓止血。腧穴定位的方法按照《腧穴名稱與定位：GB/T 12346-2006》[9]執(zhí)行，所有患者規(guī)律治療3個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 注射疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）

采用1 條10 c m長的直尺，面朝護(hù)士的一面標(biāo)注0 ～10 的數(shù)字刻度，面朝患者的一面只在兩端標(biāo)明有0 和10 的字樣，數(shù)字越大，表示疼痛強(qiáng)度越大。滿意度采用自制評(píng)分量表完成，滿分為100 分，分值越大滿意度越高。

1.7.2 三組患者疼痛評(píng)分、滿意度及治療前后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）比較

比較三組患者疼痛評(píng)分、滿意度以及三組患者治療前后血紅蛋白的變化情況。觀察結(jié)果均由完成注射護(hù)士收集并記錄。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者疼痛和滿意度比較

Ⅱ、Ⅲ組注射疼痛強(qiáng)度顯著低于Ⅰ組（P＜0.001），滿意度高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）；而Ⅱ、Ⅲ組之間患者疼痛強(qiáng)度和滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 三組患者血紅蛋白指標(biāo)比較

Ⅱ、Ⅲ組患者血紅蛋白上升高于Ⅰ組（P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而Ⅱ、Ⅲ組之間血紅蛋白上升幅度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表1 三組患者注射疼痛與滿意度比較（分， ±s）

表1 三組患者注射疼痛與滿意度比較（分， ±s）

注：a Ⅰ與Ⅱ組比較；b Ⅰ與Ⅲ組比較；c Ⅱ與Ⅲ比較。

組別例數(shù)NRS 評(píng)分滿意度Ⅰ組 407.13±1.3075.78±6.89Ⅱ組402.94±2.2394.27±4.31Ⅲ組402.28±2.8291.07±9.36 ta 值-10.270 014.390 2 Pa 值-＜ 0.001＜ 0.001 tb 值-9.808 08.320 1 Pb 值-＜ 0.001＜ 0.001 tc 值-1.160 21.960 3 Pc 值-0.249 20.053 1

表2 三組治療前后Hb 比較（±s）

表2 三組治療前后Hb 比較（±s）

組別例數(shù)Hb（g/L）t 值P 值Ⅰ組 治療前4072.0±12.16.335 30.000 1治療后4089.0±11.9Ⅱ組治療前4069.0±11.410.559 50.000 1治療后4097.0±12.3Ⅲ組治療前4071.0±10.810.675 20.000 1治療后4098.0±11.8組間比較治療前Ⅰvs.Ⅱ1.141 30.257 2Ⅰvs.Ⅲ0.390 00.697 6Ⅱvs. Ⅲ0.805 50.423 0治療后Ⅰvs.Ⅱ2.956 40.004 1Ⅰvs.Ⅲ3.396 50.001 1Ⅱvs.Ⅲ0.371 10.711 6

3 討論

3.1 穴位注射能減輕患者皮下注射的疼痛

rhEPO 皮下注射時(shí)產(chǎn)生的疼痛是影響患者治療依從性的主要因素。注射疼痛分為針具刺激和藥物刺激產(chǎn)生的疼痛。針刺疼痛主要與針具的粗細(xì)和穿刺角度有關(guān)。針具越粗，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)皮下組織的刺激也就越大，痛感也愈發(fā)明顯和強(qiáng)烈。在使用非預(yù)充式rhEPO 時(shí)選擇小號(hào)的注射針頭可以減少疼痛發(fā)生率及強(qiáng)度[10]。傳統(tǒng)三角肌下緣皮下注射進(jìn)針角度為30°～40°，針具穿過的皮下組織較多，而皮下組織神經(jīng)末梢較為發(fā)達(dá)，所以穿刺的疼痛也較為明顯。有研究發(fā)現(xiàn)注射角度與皮膚垂直，可以減少對(duì)組織的損傷，從而減輕疼痛強(qiáng)度[11]。而穴位注射時(shí)采用垂直進(jìn)針，對(duì)皮下組織的切割和擠壓較少，故而針刺疼痛較輕。rhEPO 由于分子量較大，藥物刺激明顯，緩慢推注藥液有助于減輕藥物刺激產(chǎn)生的疼痛[12]。螺旋式推注，可以控制藥物均勻、緩慢進(jìn)入體內(nèi)，從而通過降低局部組織的應(yīng)力變化減輕疼痛[13-14]。傳統(tǒng)皮下注射部位無穴位的組織結(jié)構(gòu)和減副增效作用，無法削減藥液刺激產(chǎn)生的不良反應(yīng)，故而藥物刺激直接而強(qiáng)烈，痛感明顯。而穴位注射時(shí)捻轉(zhuǎn)提插可刺激穴位周圍的纖維結(jié)締組織，使穴位周圍局部環(huán)境發(fā)生改變，通過降低炎癥因子和致痛因子神經(jīng)遞質(zhì)水平[15]，使藥液的刺激疼痛減輕。

3.2 穴位注射能提高貧血患者的治療效果

皮下注射貧血治療效果不佳與尿毒癥患者常常伴有不同程度的皮下微血管病變和循環(huán)障礙，容易導(dǎo)致藥物吸收利用率低有關(guān)[16]。穴位作為人體在自然進(jìn)化進(jìn)程中演化形成的一種機(jī)體自我保護(hù)點(diǎn)，穴位處常伴行血管神經(jīng)和淋巴組織。有研究證實(shí)，穴位處富含毛細(xì)血管而非穴位處毛細(xì)血管含量很少，只有一些較大的血管顯現(xiàn)[17]。這也說明了為何傳統(tǒng)皮下注射較易出現(xiàn)皮下出血瘀紫、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥而穴位注射卻不易出現(xiàn)。為了減輕注射疼痛，有研究選擇肘外側(cè)[4]，腹部[18]進(jìn)行注射，發(fā)現(xiàn)注射產(chǎn)生的疼痛明顯減輕，疼痛減輕與這些部位神經(jīng)末梢較少有關(guān)。但考慮到操作的便易度，肘外側(cè)和腹部注射需捏起周圍皮膚，容易造成注射部位污染。而肘部皮溫較低，血運(yùn)較慢，臍周脂肪層較厚，可能會(huì)影響藥物的吸收，影響治療效果。穴位注射技術(shù)是“古法今用，中西結(jié)合”的典范，它以中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、腧穴理論為指導(dǎo)，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注射技術(shù)，將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物效應(yīng)進(jìn)行了有機(jī)整合，具有穴效、藥效雙重效應(yīng)。藥物注入穴位后，可增強(qiáng)穴位的刺激強(qiáng)度和刺激時(shí)間，既發(fā)揮了穴位的整體調(diào)節(jié)作用，又充分發(fā)揮了藥物的治療作用。通過穴位注射給藥能延長藥物對(duì)經(jīng)絡(luò)、腧穴的刺激時(shí)間，有利于提高臨床療效[19]。同時(shí)，穴位自帶減痛效果，且毛細(xì)血管豐富[17]，有利于提升藥物的吸收率，減少藥物使用劑量和藥物副作用，降低醫(yī)療支出，減輕患者負(fù)擔(dān)。

3.3 穴位注射在血液透析患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

本研究還發(fā)現(xiàn)，足三里注射rhEPO 對(duì)患者存在的下肢慢性疼痛，麻痹，無力和不寧腿均起到了一定的改善作用，部分患者甚至癥狀完全消失。而傳統(tǒng)的皮下和靜脈給藥沒有發(fā)現(xiàn)相似的治療效果，這可能與穴位針灸的整體性治療效應(yīng)有關(guān)[20]。足三里穴位注射時(shí)，患者出現(xiàn)明顯的循經(jīng)傳導(dǎo)感受，表現(xiàn)為向足趾和膝關(guān)節(jié)方向放射循行。藥物通過經(jīng)絡(luò)準(zhǔn)確的作用于病變部位，使得EPO 對(duì)腎外器官的作用得到針對(duì)性的放大，從而改善局部的缺血缺氧狀態(tài)，減少炎癥因子釋放，抑制神經(jīng)結(jié)細(xì)胞凋亡，起到神經(jīng)元的保護(hù)作用，從而改善肢體不適癥狀[21]。同時(shí)，針刺后穴區(qū)神經(jīng)-肥大細(xì)胞-化學(xué)物質(zhì)相互作用，使穴位局部多種化學(xué)物質(zhì)表達(dá)增加，引起穴位周圍組織代謝增強(qiáng)，增加神經(jīng)傳導(dǎo)，從而改善肢體的不適癥狀，這可能是臨床上額外收獲的原因所在[22]。血液透析患者往往伴隨著諸多并發(fā)癥，利用透析體外循環(huán)中的自體血液進(jìn)行穴位注射可以有效治療多種疾病，同時(shí)避免了患者靜脈抽取自體血造成的穿刺損傷，且操作便捷，療效肯定[23]。穴位注射法的適用范圍很廣，臨床應(yīng)用前景廣闊。凡是針灸治療的適應(yīng)證大部分均可采用本法，凡是可供肌內(nèi)注射用的藥物，都可供穴位注射。通過中醫(yī)辨證論治，將藥物注入相應(yīng)的經(jīng)穴，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)益氣強(qiáng)身、御邪之力，調(diào)整神經(jīng)功能，從而緩解患者軀體的不適癥狀，使患者更好地回歸社會(huì)[24]。

綜上所述，rhEPO 在腎性貧血的治療中效果確切，但作用仍然較為單一，臨床僅作為內(nèi)源性EPO 生成不足的補(bǔ)充。本研究源于臨床患者注射rhEPO 時(shí)的不良體驗(yàn)，通過試驗(yàn)證實(shí)兩組不同穴位均有減痛效果，提高了患者用藥依從性，提升了治療效果。研究結(jié)果提示不同穴位可能具有相同的減副增效作用，為臨床拓展促紅素注射的穴位選擇提供了一定依據(jù)。同時(shí)研究中得到的額外收獲也顯示出穴位注射在血液透析患者中的應(yīng)用潛力巨大。穴位注射通過針刺、藥效及穴位傳導(dǎo)的三者疊加作用，在不增加藥物的情況下，取得很好的臨床效果，值得臨床推廣與深入研究。同時(shí)，此文的研究結(jié)果還為針灸技術(shù)操作規(guī)范中穴位注射部分的標(biāo)準(zhǔn)更新制定提供了借鑒內(nèi)容。