唐可偉，王建康，陳霞波，周開，陳靚，顧穎杰，蘇瓊，龔文波，張業(yè)，王暉

1. 寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 寧波 315012 2. 寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315012 3. 寧波市江北區(qū)姚江社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江 寧波 315020

胃脘痛又稱胃痛，是指以胃脘近心窩處疼痛為主癥的病癥[1]。《黃帝內經(jīng)》中有詳細論述，如《素問·六元正紀大論》云“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛”[2]，《靈樞·邪氣臟腑病形》又云“胃病者，腹?脹，胃脘當心而痛”[3]。張仲景著《傷寒雜病論》，對胃痛的辨治有獨特的論述，基本圍繞“心中”“心下”“腹”等展開，癥狀主要有“痛”“滿”“滿痛”“痞硬”“堅”“急”“支結”等諸多表述，并與胃外胸痹、真心痛、懸飲、痰飲、結胸、奔豚病、少陽類病、黃疸、蛔厥、積聚等病鑒別，涉及有證有方條文30 余條，筆者通過整理發(fā)現(xiàn)張仲景《金匱要略》部分對于胃痛病機認識注重寒證、虛證為主，傳承了《素問·舉痛論》“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”[2]和《素問·至真要大論》“胃脘當心而痛……冷泄腹脹……病本于脾”[2]病機觀，用藥以辛散溫中為主，又以桂枝最為常用。筆者從病機、用藥兩方面探討《金匱要略》胃痛的診治方法。

1 病機注重脾胃虛寒

1.1 陰陽兩虛證——調和陰陽，緩急止痛法《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！盵4]認為陰陽兩虛者可見脘腹急迫、痙攣樣痛，得溫、得按則減，舌淡紅、苔薄白、脈弦細虛等，或伴手足煩熱、咽干口燥等陰虛失滋之象，或伴四肢酸疼等陽虛生化不足之候，或伴心中惶惶不安、各種出血、遺精等陰虛火迫不安之恙。據(jù)《靈樞·終始》所云“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥”[3]之意，當取小建中湯調和陰陽、緩急止痛為法。該方膠飴甘溫，“主補虛乏”，桂枝溫陽散寒，白芍斂陰柔絡，合以甘草主補胃氣，大棗主滋胃汁，生姜主散胃寒?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，小建中湯主要成分芍藥甘草湯具有解痙、抗炎、鎮(zhèn)痛作用[5]，可以治療各種痛癥，對痙攣性疼痛作用尤佳。此外，陰陽兩虛之中如見神疲乏力、迎風易感者，為兼三焦氣虛、衛(wèi)外不固之證，則當選用黃芪建中湯補氣健脾、甘溫建中；如病久入絡、久痛不愈，或有嘔血、黑便病史且舌邊瘀斑者，為兼瘀阻胃腑、血絡不和之象，又當選用當歸建中湯甘溫建中、養(yǎng)血和絡。

1.2 陽虛寒飲證——健脾溫中，化氣利水法《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！盵4]本條證治有虛實之分，虛者當為陽虛寒飲證，可見脘腹痞滿、脹痛，或牽及心胸，或牽及兩脅，并伴大便溏薄，得寒或作或劇，飲食喜溫，口干不欲多飲，舌暗淡胖、苔白滑膩，脈弦細澀。當取人參湯健脾溫中、化氣利水。方中人參、甘草補益虛損之胃氣，干姜既溫散凝滯之寒氣，又配白術行化停蓄之水飲?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，人參湯的主要成分干姜具有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用[6]。如久病不愈，見神萎欲寐，脈微無力者，為兼腎陽虛損、陰寒凝滯之候，則當選用附子理中湯溫補脾腎，散寒化飲。

1.3 寒飲氣阻證——通陽散寒，化氣行飲法《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之?！盵4]認為寒飲氣阻者可見心中痞，心懸痛，胸脘雷鳴，時時攻撐上逆，頻頻噯氣，飲水則脹，舌淡紅、苔白膩，脈弦緊。治選桂枝生姜枳實湯通陽散寒、化飲消痞。本方桂枝辛溫，走而不守，通陽之中寓有行飲之功，配以生姜、枳實辛開苦降之法，又有行飲、消痞之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桂枝生姜枳實湯的成分生姜有抗炎鎮(zhèn)痛作用[7]，枳實有鎮(zhèn)痛和中樞抑制作用[8]。此外，枳術湯證、吳茱萸湯證亦有類似功用。

《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之?！盵4]認為水停氣阻者可見心下堅大如盤而痛，當人平躺時腹部可觸及盤狀痞塊，并隨體位改變而流動。治以枳術湯健脾化濕，理氣消痞。方中白術健脾燥濕升清，枳實行氣導滯降下，升降結合，水散氣消，可作為寒飲氣阻的變通治法。

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”，又云“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”[4]?！秱摗返?43 條云：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！盵9]第190 條又云：“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒?！盵9]本條雖未涉及“痛”“滿”之類證候，但驗之臨床，對于肝寒犯胃，濁陰上逆胃痛者有效。其癥狀特點是胃脘冷痛，惡心嘔吐涎沫，手足厥逆發(fā)冷，巔頂頭痛，舌質淡、舌苔白滑，脈弦遲。治用吳茱萸湯暖肝溫胃，散寒降濁。方取吳茱萸辛溫之性伍以生姜散肝胃之寒濁，苦泄之性平胃氣之沖逆，另以參、棗甘溫之性扶脾胃之虛損?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，方中主藥吳茱萸湯具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗胃潰瘍、止嘔作用[10]。故暖肝溫胃、散寒降濁之法亦為寒飲氣阻的變通治法。

1.4 沉寒壅滯證——溫中散寒，導滯止痛法《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”[4]脅下泛指兩脅及腹部，故“脅下偏痛”包括部分胃痛。本條所述患者多為病日持久，素有痼寒之故，遂見腹痛拒按，大便不暢，惡心噯腐食臭，形寒肢冷，時有低熱，舌淡紅、舌苔白厚膩，脈緊弦等癥。治用大黃附子湯溫中散寒，導滯止痛。方以附子振奮中下二焦之陽氣，細辛啟閉少陰之沉寒，并用大黃蕩滌胃中之積滯。

1.5 陽衰陰凝證——健脾益氣，散寒止痛法《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！盵4]認為陽衰陰凝者可見心胸牽及腹中劇痛、拒按，得寒尤甚，部位固定，時時欲嘔，得食加劇，望之腹中時時上沖皮起，似有頭足，伴見心煩急躁，每以情緒不佳時諸癥加重，大便不爽、量少，舌質淡、舌苔薄白，脈弦細。治以大建中湯溫中補虛、散寒止痛。方中膠飴甘溫，以求“急食甘以緩之”之效，伍以人參補益脾氣，蜀椒、干姜溫散胃中陰寒。

1.6 脾不統(tǒng)血證——溫陽健脾，養(yǎng)血止血法《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”[4]認為脾不統(tǒng)血者可見脘腹綿綿作痛，喜溫喜按，大便出血如柏油樣，并見頭暈心悸，面色蒼白不澤，舌質淡白，脈沉細弱。治擬黃土湯溫陽健脾，養(yǎng)血止血。方中黃土味辛、微溫，溫中止血、止瀉、止嘔，伍以炮附子振奮陽氣以散陰霾，白術升提水氣以健脾運，干地黃充盈血脈并除血痹，阿膠填補精血并止出血，另以黃芩瀉胃熱，甘草補胃氣。

以上6 型，或以虛損為本，或以寒凝為因，或虛中夾寒，病解之后均當予健脾溫中之法善后，故皆屬脾胃虛寒范疇，為陽虛寒化體質患者的常用治療方法。

2 用藥擅長桂枝止痛

針對胃痛多為脾胃虛寒的學術觀點，仲景除用人參、黃芪益氣健脾之外，最多使用的就是桂枝，以桂枝止痛。桂枝辛、甘，溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降逆之功，屬風藥中的代表藥[11]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，桂枝中醇溶性物質為鎮(zhèn)痛的有效成分[12]，仲景常將桂枝與他藥配伍治療胃痛。

2.1 桂枝配芍藥和中柔絡止痛桂枝配芍藥主治陰陽兩虛型胃痛，見于小建中湯。桂枝辛溫通陽，芍藥酸寒柔絡，桂枝得芍藥之助則溫而不助熱，通而不傷陰，芍藥得桂枝之助則寒而不壅滯，柔而不渙散，二藥皆入中焦，其效相反相成，可達和中柔絡止痛之功。

2.2 桂枝配黃芪補中緩急止痛桂枝配黃芪主治陰陽兩虛型偏于氣虛的胃痛，見于黃芪建中湯。桂枝可上可下，走而不守，黃芪色黃入脾，甘溫益氣，黃芪得桂枝之助，可緩脾中之拘急，且不壅滯礙胃，故達補中緩急止痛之功。

2.3 桂枝配當歸溫中化瘀止痛桂枝配當歸主治陰陽兩虛型偏于血瘀的胃痛，見于當歸建中湯。桂枝以通為用，當歸辛甘溫潤，通中兼補，當歸得桂枝之助，可散血中之寒滯，且不耗血動血，故達溫中化瘀止痛之功。

2.4 桂枝配生姜溫陽化飲止痛桂枝配生姜主治寒飲氣阻型胃痛，見于桂枝生姜枳實湯。辛以通陽，溫以散寒，桂枝、生姜二藥均有辛開溫通之效，桂枝主于疏調氣機，生姜主于布散津液，二藥相伍，可達溫陽化飲止痛之功。

此外，桂枝配防己可利水行飲止痛，以治療飲結中焦型胃痛；配麻黃可通氣散飲止痛，以治療寒飲氣滯型胃痛；配枳實行氣散寒止痛，以治療腸胃氣結型胃痛。

3 病案舉例

陳某，女，59 歲。2022年8月1 日初診。主訴：胃脘隱痛、痞滿1月余。患者1 個月前飲食不節(jié)后出現(xiàn)胃脘隱痛、痞滿，每于食后加劇，休息之后緩解，遂去寧波市第二醫(yī)院行胃鏡檢查，結果提示：胃底間質瘤，慢性淺表性胃炎；病理切片：（胃竇）黏膜慢性中度萎縮性胃炎，伴重度腸化，伴輕度活動性，幽門螺桿菌（Hp）（+）?；颊呦刃锌咕?lián)常規(guī)治療，再予中藥夏、芩、連、姜、參、草、梔、樸、枳等辛開苦降，胃脘隱痛、痞滿持續(xù)時間反見增加，改來寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診。癥見：胃脘隱痛、痞滿，呈間歇性發(fā)作，喜溫喜按，大便溏薄，每天2 次，得寒加劇，胸悶氣短，嘆息則舒。舌質暗淡、苔薄白膩、舌體略大，脈弱而數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛，屬陽虛寒飲之證。治擬溫陽健脾，化飲通絡。處方：生曬參、生甘草、九香蟲各3 g，生白術、炒白術、姜半夏各12 g，干姜、桂枝各6 g，茯苓、炒谷芽各30 g。7 劑，水煎服，每天2 次。

2022年8月8 日二診：服藥后，胃脘隱痛消失，痞滿依然，大便先常后軟，每天2～3 次，另見晨起口苦，舌脈同前。治守原法，上方再進7 劑。

2022年8月29 日三診：患者連進中藥4 周，胃脘痞滿明顯緩解，但見噯氣頻多，大便量少，每天1 次，晨起口苦、胸悶氣短未平，舌脈同前。守二診方去茯苓，加石菖蒲12 g，郁金6 g，7 劑。

后經(jīng)三診處方隨癥加減治療1 個月，患者上述諸癥逐漸消失。

按：患者經(jīng)胃鏡檢查，屬于胃內疾病，診斷明確，但其先后使用西藥殺菌消炎，中藥夏、芩、連、姜之類辛開苦降，藥效不著。筆者認為此為辨證不確之故。根據(jù)胃脘喜溫喜按，得寒便瀉，舌暗淡，舌體略大，脈弱而數(shù)可斷定為陽虛寒飲之證?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱”[2]，認為水飲正常輸布需要胃納、脾升如常方可實施。今見脾陽不振，無以生化水液，以致飲停中焦，每于食后氣機不展，不通則痛，故見胃脘隱痛、痞滿；同時，脾運不及，無以化生精微，又致中焦失卻濡養(yǎng)，遂見胃脘喜溫喜按。此外，如因水氣下注，大腸傳導失職，則見大便溏薄，得寒加??；如因水氣上逆，上焦焦膜不利，又見胸悶氣短，嘆氣則舒。四診合參，證屬陽虛寒飲為患，故取《傷寒論》理中丸改丸為湯，并合《金匱要略》半夏干姜散為主治之。方中君以干姜守而不走，助脾陽，散寒水；臣以姜半夏辛溫燥濕，茯苓甘淡利水，辛性趨上，淡性向下，升降結合，助以生白術輸布津液，桂枝通陽化氣，可達水散痞消之效；佐以生曬參補益五臟之氣，生甘草、炒白術、炒谷芽健運脾胃之氣，四藥合用，可達扶助正氣之用；另以九香蟲咸溫入絡，理氣止痛，溫中助陽。全方共奏溫陽健脾、化飲通絡之功。二診胃脘隱痛消失，但見晨起口苦，此即“太陰之上，濕氣治之，中見陽明”[2]之意，屬太陰濕化太過，兼見陽明之象，由于主病機未變，遂其主方不作改動。三診大腸水氣有退，故見大便減少，但其上焦水氣依然，遂見胸悶氣短未平，據(jù)其病機變化而去茯苓，并加石菖蒲、郁金以達化痰宣竅之效。以后始終謹守病機，守方加減，服藥2 個月而見諸癥次第消失。

4 小結

《金匱要略》診治胃痛首重鑒別診斷，認為脾胃虛寒是其基本病機，兼有痰飲、氣滯、邪風、實結、瘀血等，治療以辛溫散寒、甘溫健脾為大法，常見有6 型6 法。對目前診治胃痛仍有較大的指導意義和實用價值，應予守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展。