張琦 指導：馬濟佩

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

馬濟佩教授為全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江蘇省無錫市名中醫(yī)，無錫市中醫(yī)醫(yī)院腎病科學科帶頭人，南京中醫(yī)藥大學教授，從事腎病臨床工作四十余年，擅長以中醫(yī)藥治療各類慢性腎臟病，對糖尿病腎病的治療頗有建樹，獲效甚捷。筆者有幸跟師，收獲頗豐，現(xiàn)將馬濟佩教授治療中晚期糖尿病腎病水腫經(jīng)驗總結如下。

糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的微血管病變之一，也是慢性腎臟病進展至終末期階段最主要的病因[1]。由于糖尿病腎病患者機體存在極其復雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末階段，治療上往往比其他腎臟疾病更加棘手。在中晚期糖尿病腎病患者中，常存在較為嚴重且頑固的水腫，伴見大量蛋白尿及低蛋白血癥，給患者的生活帶來極大的不便。西醫(yī)治療往往以利尿為主，但利尿效果不理想，同時還易加速腎功能衰竭進展，出現(xiàn)電解質紊亂。中醫(yī)藥對于減輕晚期糖尿病腎病水腫癥狀，減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進展等方面有良好的療效。

1 辨證求因，本虛標實

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)糖尿病腎病的水腫、泡沫尿、尿量減少等癥狀，將其歸屬中醫(yī)水腫、尿濁、關格等疾病范疇[2]。糖尿病腎病早期以泡沫尿為主，水腫多不明顯，進展至中晚期，大量蛋白尿、低蛋白血癥致水腫日甚，故馬濟佩教授認為，中晚期糖尿病腎病屬中醫(yī)水腫范疇?！妒備洝吩疲骸跋什【?，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！盵3]馬濟佩教授指出，先病為本，后病為標。糖尿病腎病乃糖尿病久病及腎，為本虛標實之證。

1.1 脾腎陽虛為本馬濟佩教授主張分期辨證糖尿病腎病，早期以氣陰兩虛為主，蓋因患者稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調等致陰虛，燥熱內(nèi)生，進一步耗傷氣陰。中期疾病進展，腎陰虧虛更甚，陰損及陽，腎陽虛衰無以溫脾則出現(xiàn)脾腎陽虛，臨床可見肝腎陰虛、脾腎陽虛之象。晚期腎陽衰憊，脾失健運，化濕不利，兼之血行不暢，瘀水互結，臨床見氣血陰陽俱虛。糖尿病腎病發(fā)生的根本在于本虛，而糖尿病腎病水腫的出現(xiàn)，多見于疾病中晚期，從病機演變來看，病理性質屬陽虛。臨床多將水腫分為陰水和陽水。糖尿病腎病水腫起病緩慢，對稱性從下肢足踝開始，自下而上，按之凹陷，恢復緩慢，并見四肢不溫，腰部酸軟，畏寒怕冷，神疲乏力，尿量減少，舌苔白膩，脈沉細等，從疾病表現(xiàn)來看，當屬陰水，病位責之脾腎。脾主運化水濕，為后天之本，腎司開闔，為先天之本，水液運行和輸布障礙，泛溢肌膚。由此，馬濟佩教授認為，中晚期糖尿病腎病水腫的病機根本在于脾腎陽虛。

1.2 濕濁、血瘀、氣滯為標馬濟佩教授認為，在中晚期糖尿病腎病水腫的發(fā)展過程中，濕濁、血瘀、氣郁互為因果，起重要作用。在濕濁方面，至糖尿病腎病中晚期，脾腎陽虛，水液代謝失調，水濕內(nèi)蘊，脾虛不能運化水濕，水濕進一步加重，又反過來困阻脾陽，濕性重濁、趨下，易侵犯下焦之腎陽。濕性黏滯，易兼夾他邪，故致病靈活，變證較多，這也是中晚期糖尿病腎病水腫遷延反復，難以治愈的主要原因。在血瘀方面，糖尿病腎病早期氣陰虧虛，燥熱灼傷陰津，陰津虧虛，脈道澀滯，載血不能，血行不利而成瘀血。另外，氣虛血行推動無力，陽虛溫化失常，血行不暢而成瘀血。《金匱要略》認為“血不利則為水，水不行則為瘀”。瘀血內(nèi)停，其一，阻塞腎絡，氣血運行不暢，腎失濡養(yǎng)，蒸騰氣化無力，濕濁之邪排泄無力，泛溢肌膚發(fā)為水腫；其二，血瘀內(nèi)停，阻礙水道，致水濕內(nèi)停。由此可見，瘀血與水停關系密切，血水同病，瘀血既是消渴病的病理產(chǎn)物，也是其水腫的重要致病因素[4]。在氣郁方面，《醫(yī)經(jīng)溯洄集》曰：“氣行則水行，氣滯則水滯?！泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪吩疲骸肮史仓文[者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利?！盵5]馬濟佩教授認為，其中的氣包括兩方面，一為氣虛，肺、脾、腎三臟之氣化功能異常，水液代謝障礙，停而為痰，留而為飲，聚而為水；二為氣郁，糖尿病腎病發(fā)展至中晚期，由于病程長、療效欠佳、疾病反復發(fā)作，花費多等綜合因素，患者大多情志失調，精神壓力較大，日久產(chǎn)生氣機郁滯不暢，氣不行水，水濕內(nèi)停發(fā)為水腫。另外，氣虛和氣郁使氣機功能失調，氣為血之帥，血行不暢，不利而為水。由此可見，氣、血、水三者是息息相關，共同致病。

2 緊扣病機，隨證治之

2.1 治本

2.1.1 水為至陰，其本在腎，強調益腎溫陽為本病治療的根本糖尿病腎病病位在腎，進展至中晚期陰損及陽，腎陽虛損，水氣不化，故益腎溫陽為根本大法。馬濟佩教授常用腎氣丸為基礎方，處方：肉桂、附子、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮[6]。方中以附子、肉桂溫補腎陽為主藥，以六味地黃丸滋補腎陰為輔助，二者合用，陰陽協(xié)調，腎氣充足，腎陽虛證自然消除。馬濟佩教授應用經(jīng)方守法而不守方，臨證常根據(jù)腎陽虛損的程度選藥。腎陽虧虛不甚，肉桂、附子減量，多使用杜仲、狗脊、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天、仙茅等平和溫補之品；腎陽虛衰較甚者，肉桂、附子稍稍加量，溫命門之火，取“少火生氣”之意[7]，亦可加用干姜溫通腎陽。馬濟佩教授強調，糖尿病腎病水腫病情遷延反復，虛實錯雜，溫補腎陽宜緩，肉桂、附子等大辛大熱之品劑量宜小，不可長期大量使用。對于大量蛋白尿患者，加用金櫻子、芡實益腎固精縮尿；對于水腫反復，并見腰膝酸軟，口干欲飲，五心煩熱等陰虛之象者，應當滋補腎陰，兼利水濕。

2.1.2 水唯畏土，其制在脾，強調健脾為本病治療的關鍵“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾運化水濕，脾虛則水濕不化，故治水的關鍵在于健脾。馬濟佩教授常選用實脾飲、防己黃芪湯為基礎方，益氣健脾，溫陽利水。處方：黃芪、茯苓、白術、蒼術、車前子、生姜、大棗、薏苡仁、法半夏、桂枝、澤瀉、木瓜、大腹皮。對于重度水腫且有胸水或腹水的患者，馬濟佩教授多重用黃芪，取其內(nèi)補中氣，中行營氣，下行衛(wèi)氣之意[8]，常用量為30～60 g，以加強益氣健脾、溫陽利水之功，此乃“培土制水”之意也。如浮腫嚴重，大便不成形者，可予參苓白術散益氣健脾、行氣化濕[9]。另外，中晚期糖尿病腎病患者長期使用免疫抑制劑或利尿劑，此類藥物皆損傷脾胃，故馬濟佩教授常配伍健脾和胃之藥以緩解西藥的副作用，如陳皮、草豆蔻、麥芽、稻芽、木香等。

2.2 治標

2.2.1 腰以下腫，當利小便，強調化濕利水、通腑泄?jié)釋Ρ静≈委煹淖饔脻駷殛幮?，易損傷陽氣，阻遏氣機，其致病具有重濁、黏滯、趨下的特性，故水腫膠著難解，反復發(fā)作，纏綿不愈，在健脾益腎基礎上需化濕利水以治標。馬濟佩教授常用真武湯和五苓散加減。處方：白術、蒼術、白芍、厚樸、生薏苡仁、白豆蔻、茯苓、豬苓、澤瀉、玉米須、冬瓜皮等。如胸滿喘不得臥者，予真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，以葶藶子破水瀉肺，大棗兼顧脾胃[10]。在疾病的晚期，患者重度水腫，脾陽虛衰，水濕日久，濁毒壅塞水道，患者可見惡心、嘔吐、排便困難表現(xiàn)，馬濟佩教授常加用泄?jié)嶂?，如大承氣湯，推陳出新，促進毒素從腎臟排出，緩解惡心嘔吐癥狀，常用藥有大黃、芒硝、桃仁、當歸等，此類藥物一般量少，取緩下之力。

2.2.2 水不自行，賴以氣動，強調理氣對本病治療的作用水液的運行依賴于氣化，糖尿病腎病進展至中晚期，在氣虛基礎上，病理產(chǎn)物不斷堆積，氣機郁滯越發(fā)明顯。氣行則血行，氣能化水，水濕、瘀血、痰飲這些病理產(chǎn)物，可通過理氣藥消除。馬濟佩教授以小柴胡湯為基礎方，化瘀消腫，和解少陽。處方：柴胡、法半夏、人參、黃芩、生姜、白芍、川芎、當歸、枳殼、郁金、香附。馬濟佩教授認為，患者久病不愈，加之治療費用大，多有氣郁，尤其以女性明顯。柴胡主疏瀉全身氣機，故女性患者大多配伍柴胡，但疏肝理氣類藥物性味多辛、苦、溫，久用、過用可致傷陰，故馬濟佩教授臨床使用柴胡量多為6～10 g，幷配伍生地黃、枸杞子、白芍等滋陰之品。

2.2.3 瘀血不去，其水乃成，強調活血祛瘀貫穿本病治療的始終馬濟佩教授認為，瘀血是糖尿病腎病各個階段的病理產(chǎn)物，貫穿疾病的始終，發(fā)展至一定程度又可成為致病因素，故治療中始終注重使用活血化瘀藥物。常用方有桃紅四物湯、血府逐瘀湯等，處方：川芎、丹參、益母草、雞血藤、赤芍、三七、鬼箭羽、紅花等。值得注意的是，由于中晚期糖尿病腎病水腫的致病特點，瘀滯日久難以祛除，對于那些舌下脈絡青紫明顯、水腫較為頑固的患者，單純使用這些藥物藥力無法透達，馬濟佩教授常常配伍蟲類藥物以入絡搜邪，如僵蠶、地龍、水蛭、全蝎、穿山甲、蜈蚣等。臨床研究發(fā)現(xiàn)，蟲類藥物在改善血栓狀態(tài)、溶栓、保護內(nèi)皮細胞、調節(jié)細胞因子、調節(jié)脂代謝紊亂等方面起到重要作用[11]。

3 內(nèi)外兼治，相得益彰

糖尿病患者進展至糖尿病腎病階段，常合并有糖尿病性周圍神經(jīng)病變，下肢麻木、感覺減退，局部循環(huán)不暢。雙下肢有60 多個穴位，有數(shù)條經(jīng)絡循行，中藥熏洗可調暢下肢氣血，疏通經(jīng)絡，改善下肢循環(huán)，其操作簡單，使用方便，依從性好，是糖尿病腎病水腫很好的輔助治療手段[12]。馬濟佩教授自擬中藥熏洗方，透過下肢穴位，汗而發(fā)之，加大消腫的療效。處方：木瓜30 g，當歸、熟地黃、炒白芍、川芎、紅花、桂枝、春柴胡、牡丹皮、桃仁各10 g，冰片、燙水蛭各5 g。方中木瓜祛濕，舒筋活絡；燙水蛭破血逐瘀，抑制血小板聚集；當歸補血活血；熟地黃、炒白芍養(yǎng)陰；川芎活血行氣，祛風；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；桂枝解肌發(fā)表，溫經(jīng)通脈，助陽化氣，平?jīng)_降氣；春柴胡疏散，升舉陽氣；冰片清熱解毒，防腐生肌；牡丹皮、桃仁活血祛瘀。諸藥聯(lián)合，由外入臟，共奏溫陽、祛瘀、利水之功，大大改善患者水腫、下肢麻木的癥狀。

4 病案舉例

李某，男，74 歲，2020年2月14 日初診。主訴：口干多飲5年，雙下肢浮腫間作1年，加重1 周。2015年診斷為2 型糖尿病。2016年查尿蛋白（+）。后間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，未系統(tǒng)治療。2020年2月患者因浮腫加重就診，查血紅蛋白89 g/L，白蛋白19.3 g/L，尿素6.8 mmol/L，肌酐182.4 μmol/L，尿蛋白（+++），24 h 尿蛋白量6 772.0 mg/2 L，眼底檢查示糖尿病性視網(wǎng)膜病變，兩腎大小正常。癥見：稍有胸悶氣喘，雙下肢中度浮腫，晨輕暮重，腰酸乏力，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸痛，納食可，夜寐欠安，尿沫多，夜尿每晚3～4 次，大便正常。舌暗紅、苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、羝?，2 型糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)辨證為陽氣虛血瘀證。治宜溫補脾腎、活血利水。處方：黨參、茯苓、澤瀉、積雪草、六月雪各20 g，黃芪、薏苡仁各30 g，熟地黃、生白術各15 g，法半夏、陳皮、紫蘇梗、牡丹皮（白）、川芎各10 g，熟大黃5 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2020年2月21 日二診：服藥后雙下肢水腫明顯改善，為踝部輕度水腫，無明顯胸悶氣喘，腰酸乏力稍有改善，尿中泡沫減少，胃納改善，大便每天2 次，質稍稀，舌暗紅、苔薄白，脈沉細。處方：守一診方去熟大黃，黃芪加量至50 g。14 劑，煎服方法同前。

2020年3月10 日三診：患者無特殊不適，水腫、腰酸乏力不顯，胃納好，夜寐安，大便調，舌紅、苔薄白，脈沉細。復查白蛋白24.2 g/L，24 h 尿蛋白量4 448.0 mg/1.8 L，肌酐155.2 μmol/L，尿蛋白（+++）。繼續(xù)使用二診方14 劑。

按：本案患者為老年男性，消渴病日久，進而出現(xiàn)下肢水腫、腰酸乏力、泡沫尿等，糖尿病腎病診斷明確。結合舌暗紅、苔薄白、脈沉細，四診合參，屬陽氣虛血瘀證?；颊呒膊∵M展至中晚期，此時病機已由陰虛燥熱轉變?yōu)槠⒛I陽虛，兼夾血瘀、濁毒，病位主要在脾腎。脾腎陽虛，水液代謝失調，水濕內(nèi)蘊，泛溢肌膚則見水腫；水腫日盛，水氣凌心，則出現(xiàn)心悸胸悶、氣息喘促，倚息不得臥；腰為腎之府，賴腎之精氣以濡養(yǎng)，腎虛則出現(xiàn)腰酸。中醫(yī)治予溫補脾腎、活血利水為大法。方中用黨參、黃芪、熟地黃為君藥，健脾益腎；白術、茯苓健脾化濕，法半夏、薏苡仁、澤瀉化濁行氣、辛開苦降以復脾胃升降之功；陳皮、紫蘇?；瘽裥袣猓e雪草、六月雪化濕通絡散結，大黃通腑降濁、化瘀解毒共為佐藥?；颊卟【帽仞觯佑媚档て?、川芎活血通絡。諸藥合用，補瀉兼施，補而不滯，瀉不傷正。二診諸癥改善，大便稍稀，遂去熟大黃，腰酸乏力稍有改善，加大黃芪用量，加強健脾益腎之功。三診藥后無不適，水腫、腰酸癥狀明顯改善，納寐可，大便調，血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量較前皆有改善，腎功能穩(wěn)定，故繼續(xù)原方。

馬濟佩教授認為，中晚期糖尿病腎病水腫的病機總屬本虛標實，以脾腎陽虛為本，濕濁、血瘀、氣滯為標，共同致病。治療上緊扣病機，靈活辨證。急則治標，緩則治本，以補腎健脾，溫陽利水為大法，兼顧化濕泄?jié)幔钛龊驼{暢氣機，配合中藥熏洗，內(nèi)外同治，大大改善了患者的水腫程度，減少蛋白尿，有效提高了患者的生活質量。