徐可欣，李敏，石建爽

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510080；2. 廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510080

失眠是腦梗死后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為難以入睡、睡眠時(shí)間短，甚至徹夜難眠，不利于患者預(yù)后康復(fù)，對(duì)其生活造成嚴(yán)重影響[1]。西醫(yī)治療以鎮(zhèn)靜安定類藥物為主，其中艾司唑侖屬于苯二氮?類催眠藥，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)苯二氮?受體，降低神經(jīng)元興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，但長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)依賴性，停藥后易復(fù)發(fā)[2]。腦梗死后失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、不寐等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后元?dú)馓澨?，氣虛推?dòng)無力，血行遲緩，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致心、腦失于濡養(yǎng)，見夜寐不安。治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通經(jīng)、養(yǎng)心安神為主。醒腦開竅針法由石學(xué)敏教授提出，已廣泛用于腦梗死及其并發(fā)癥（血管性癡呆及吞咽障礙等）的治療，效果較好[3-4]。本研究觀察醒腦開竅針法聯(lián)合艾司唑侖治療腦梗死后失眠的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合《2016 版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[5]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診。②符合《CCMD-3 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在典型的睡眠障礙癥狀；睡眠障礙次數(shù)＞每周3 次，持續(xù)時(shí)間＞1 個(gè)月；精神活動(dòng)效率明顯下降，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分＞7 分。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（WHO/WPO）》[7]中瘀血內(nèi)阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。癥見夜不能寐，躁擾不寧，夜多驚夢(mèng)，夜寐不安，面色青黃，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱，舌暗紅，脈澀或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；處于腦梗死恢復(fù)期，患者生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚；有針灸治療適應(yīng)證；患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重器質(zhì)性心、肝、肺、腎功能不全者；其他原因所致失眠者；參與研究前2 周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜類藥物者；對(duì)本研究所用藥物過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)不遵醫(yī)囑用藥或自行停藥者；因不良反應(yīng)嚴(yán)重，自行要求退出研究者。

1.6 一般資料選取2021年5月—2022年8月在廣東省第二中醫(yī)院治療的82 例腦梗死后失眠患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41 例。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡55～77 歲，平均（65.42±5.46）歲；失眠病程1～8 個(gè)月，平均（2.17±0.75）個(gè)月；合并癥：高血壓病15 例，糖尿病9 例。觀察組男22 例，女19 例；年齡50～76 歲，平均（66.43±5.75）歲；失眠病程1～9 個(gè)月，平均（2.08±0.47）個(gè)月；合并癥：高血壓病14 例，糖尿病8 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2022）倫審第（S4）號(hào)]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予艾司唑侖片（山東信誼制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023047，規(guī)格：1 mg/片）睡前口服，每次2 mg，每天1 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針法治療。穴位選取人中、內(nèi)關(guān)（雙）、三陰交（雙），神庭、本神（雙）、百會(huì)、風(fēng)府、太溪（雙）、太沖（雙）、神門（雙）、涌泉（雙）。取華佗牌0.35 mm×40 mm 一次性無菌毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），常規(guī)消毒針刺部位。人中采用雀啄刺法，以眼球濕潤(rùn)為度；內(nèi)關(guān)直刺0.5～1 寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交從脛骨內(nèi)側(cè)以45°角斜刺1～1.2 寸，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；神庭、本神從前額發(fā)際開始，沿著頭皮向后平刺，刺入0.5～0.8 寸，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；百會(huì)沿頭皮向后平刺，刺入0.5～0.8 寸，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；風(fēng)府沿下頜方向斜刺約0.5～0.8 寸，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；太溪直刺0.5～0.8 寸，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；太沖直刺0.5～0.8 寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法；神門直刺0.3 寸，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；涌泉直刺0.5～0.8 寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法。每天1 次，治療5 d后休息2 d。除人中行雀啄刺法外，其余穴位均在得氣后行針1 min，留針30 min。

2 組均治療4 周，隨訪2 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②睡眠質(zhì)量。治療前后采用PSQI 評(píng)估，量表包括7 個(gè)因子，每個(gè)因子均計(jì)0～3 分，總分0～21 分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠越差[8]。③神經(jīng)功能缺損程度。治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，量表包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等11 項(xiàng)，總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[9]。④血清指標(biāo)。治療前后采用高效液相色譜法檢測(cè)血清5-羥色胺（5-HT）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）水平，試劑盒來自上海恒遠(yuǎn)生物科技公司。⑤復(fù)發(fā)率。隨訪2 個(gè)月，記錄治愈、顯效、有效患者的PSQI 評(píng)分，當(dāng)PSQI 評(píng)分＞7 分判斷為復(fù)發(fā)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]制定失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)≥6 h 或恢復(fù)至腦梗死前水平，醒后精力充沛，PSQI 評(píng)分減少≥90%；顯效：睡眠質(zhì)量顯著好轉(zhuǎn)，3 h≤夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)＜6 h，PSQI 評(píng)分減少60%～89%；有效：睡眠質(zhì)量有改善，1 h≤夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)＜3 h，PSQI 評(píng)分減少30%～59%；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率95.12%，高于對(duì)照組80.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后PSQI 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSQI 評(píng)分均較治療前降低，觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后PSQI 評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后PSQI 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后5.56±0.91①7.51±1.09①10.365＜0.001組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)41 41治療前12.26±2.37 12.31±2.42 0.463 0.573

4.4 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分比較見表3。治療前，2 組NIHSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組NIHSS 評(píng)分均較治療前降低，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（±s）分

表3 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后7.25±0.98①9.41±1.61①5.395＜0.001組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)41 41治療前11.82±1.59 11.76±1.64 0.395 0.634

4.5 2 組治療前后血清5-HT、BDNF、NGF 水平比較見表4。治療前，2 組血清5-HT、BDNF、NGF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清5-HT、BDNF、NGF 水平均較治療前升高，觀察組血清5-HT、BDNF、NGF 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清5-HT、BDNF、NGF 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清5-HT、BDNF、NGF 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)41 41 5-HT（ng/mL）治療前84.56±8.31 83.78±8.39 0.546 0.463治療后255.83±25.22①229.08±22.17①15.840 0.026治療后122.76±11.49①104.63±10.35①13.367＜0.001 BDNF（ng/mL）治療前23.76±2.54 23.82±2.59 0.343 0.638治療后42.55±4.46①31.41±3.75①15.433＜0.001 NGF（ng/L）治療前115.57±10.14 116.15±10.08 0.385 0.684

4.6 2 組復(fù)發(fā)率比較隨訪2 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率5.13%（2/39），低于對(duì)照組21.21%（7/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.228，P=0.040＜0.05）。

5 討論

腦梗死后失眠的發(fā)生與缺血損傷部位、社會(huì)心理、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等因素有關(guān)[11]。長(zhǎng)期失眠會(huì)降低患者注意力、記憶力、免疫力等，加重原有疾病，影響患者康復(fù)[12]。西醫(yī)臨床常給予鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，其中艾司唑侖作用于苯二氮?受體，促使中樞神經(jīng)內(nèi)γ 氨基丁酸受體作用增強(qiáng)，從而縮短非眼球快速運(yùn)動(dòng)睡眠階段時(shí)間，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，但長(zhǎng)期服用易形成藥物依賴，且存在延遲反應(yīng)，服藥次日仍可有不適感[13]。

腦梗死歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。石學(xué)敏院士認(rèn)為，中風(fēng)的基本病機(jī)為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，提出以醒腦開竅針刺法治之。本研究依據(jù)石學(xué)敏院士對(duì)腦梗死的治則、治法，將腦梗死后失眠的病因病機(jī)歸結(jié)為氣血虧損，腦脈失養(yǎng)，氣虛無力推動(dòng)血行，瘀血內(nèi)阻腦絡(luò)，引起氣機(jī)阻滯，氣血不能濡養(yǎng)心神，心不能藏神，當(dāng)寐不寐。治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通經(jīng)、養(yǎng)心安神為主。正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，人中正居督脈，督脈為陽脈之海，主一身之陽，又與任脈、沖脈同起于胞宮，與腦和其他臟腑有著密切聯(lián)系，故雀啄人中可促進(jìn)氣血流通，緩解氣機(jī)阻滯，有助于改善心神不寧。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，針刺瀉內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)元神、活血通脈、寧心安神。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，是肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，針刺此穴可以養(yǎng)血安神、補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)心，有助于調(diào)節(jié)臟腑功能和機(jī)體氣血陰陽平衡。神庭、本神、風(fēng)府均位于督脈，針刺這3 個(gè)穴位可開竅醒腦、通絡(luò)化瘀，具有促進(jìn)腦血液循環(huán)、改善腦功能的作用。針刺百會(huì)可醒神開竅、平衡陰陽，改善神志不寧、促進(jìn)睡眠。針刺瀉太沖可促進(jìn)氣血流通，同時(shí)有助于舒緩情緒、平抑肝氣。針刺涌泉可平衡陰陽，從而改善睡眠。提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增強(qiáng)穴位的刺激效果，改善臟腑功能，有助于開竅醒腦、通絡(luò)化瘀、養(yǎng)血安神。本研究基于醒腦開竅針法整體發(fā)揮醒腦開竅、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，還可疏通氣機(jī)、化瘀通絡(luò)、調(diào)神解郁，進(jìn)而改善失眠癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，PSQI、NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示醒腦開竅針法聯(lián)合艾司唑侖治療腦梗死后失眠療效顯著，可改善患者的睡眠質(zhì)量和神經(jīng)功能。5-HT 為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，是一種致眠因子，廣泛分布于腦干中縫背核、大核內(nèi)，其對(duì)睡眠的發(fā)生和維持具有重要意義，阻斷5-HT 可誘導(dǎo)覺醒，激活5-HT 可促進(jìn)睡眠[14]。BDNF是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性，促進(jìn)神經(jīng)元損傷后再生、修復(fù)。研究顯示，睡眠剝奪可減少大鼠腦BDNF 表達(dá)，抑制BDNF 對(duì)神經(jīng)元的修復(fù)作用[15-16]。NGF 為神經(jīng)元生長(zhǎng)、存活必需的蛋白質(zhì)分子，可保持神經(jīng)元功能完整性[17]。腦梗死后患者睡眠覺醒系統(tǒng)的血流量減少，腦缺血、缺氧，導(dǎo)致5-HT、BDNF、NGF 因子分泌異常，睡眠調(diào)節(jié)機(jī)制受損，出現(xiàn)失眠癥狀[18]。治療后，觀察組血清5-HT、BDNF、NGF 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示醒腦開竅針法聯(lián)合艾司唑侖治療可能通過改善5-HT、BDNF、NGF 水平對(duì)神經(jīng)元進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺失眠大鼠三陰交、神門、內(nèi)關(guān)等穴位可提高下丘腦5-HT 含量，升高抑制性神經(jīng)元水平，調(diào)節(jié)興奮/抑制的動(dòng)態(tài)平衡，優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)[19-20]。隨訪2 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示醒腦開竅針法聯(lián)合艾司唑侖治療腦梗死后失眠長(zhǎng)期療效更好。

綜上所述，醒腦開竅針法聯(lián)合艾司唑侖治療腦梗死后失眠療效顯著，可改善患者的睡眠質(zhì)量，修復(fù)神經(jīng)功能缺損，上調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)水平，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣和應(yīng)用。