余其，陳志偉，汪洋

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，浙江 溫州 325000

尋常型銀屑病是一種臨床常見的難治型皮膚病，確切病機(jī)尚待闡明，臨床亦缺乏特效藥[1]。尋常型銀屑病的病機(jī)復(fù)雜，目前常用藥物為維A 酸以及維生素D 衍生物等，起效快，但易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不甚滿意。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血熱為本病的主要病機(jī)，并貫穿于疾病始終，血熱內(nèi)蘊(yùn)證是最常見的證型，臨床治療多以清熱凉血、活血解毒為法[2]。凉血化斑湯是著名中醫(yī)皮膚科專家金起鳳教授經(jīng)驗(yàn)方，臨床治療血熱型尋常型銀屑病療效肯定[3]。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用凉血化斑湯加味治療血熱內(nèi)蘊(yùn)證尋常型銀屑病，取得較好效果。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[4]中尋常型銀屑病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在頭皮、軀干、四肢伸側(cè)皮膚上伴有紅色丘疹；邊界清楚，但形狀不規(guī)則；表面出現(xiàn)較厚銀白色鱗屑，漸擴(kuò)大融合成斑片或斑塊；皮疹基底顯著浸潤(rùn)，刮除紅膜即可見小出血點(diǎn)；伴有瘙癢。病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分[4]：＞12 分為重度；6～12 分為中度；＜6 分為輕度。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)血熱內(nèi)蘊(yùn)證辨證參考《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。癥見皮疹鮮紅，刮去鱗屑可見發(fā)亮薄膜，點(diǎn)狀出血，伴瘙癢、心煩、口渴、尿黃、大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70 歲；入組前1 個(gè)月內(nèi)未行相關(guān)治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)存在自身免疫性疾??；伴有心、肝、腎等臟腑嚴(yán)重疾病；伴有皮膚感染或其他類型皮膚??；對(duì)本組研究使用藥物過(guò)敏；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 一般資料收集2020年1月—2021年1月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接診的尋常型銀屑病患者88 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各44 例。治療組男27 例，女17 例；年齡27～57 歲，平均（39.44±5.71）歲；病程15～40 d，平均（22.40±3.14）d；平均PASI 評(píng)分（12.39±2.11）分。對(duì)照組男25 例，女19 例；年齡26～58 歲，平均（40.03±5.81）歲；病程13～39 d，平均（22.27±3.10）年；平均PASI 評(píng)分（12.44±2.13）分。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予阿維A 膠囊（重慶華邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010126）口服，初始劑量為每次10 mg，每天3 次，與晚餐一起服用；經(jīng)4 周治療后若效果不佳，劑量調(diào)整為每天75 mg，分3 次服。

2.2 治療組于對(duì)照組基礎(chǔ)上給予凉血化斑湯加味治療。處方：水牛角（打粉、先煎）、蚤休、白花蛇舌草、生地黃、白鮮皮、土茯苓各30 g，板藍(lán)根、赤芍各20 g，牡丹皮、蛇床子、蒼術(shù)、地膚子各15 g，僵蠶、地榆各12 g，苦參10 g，全蝎6 g。每天1 劑，常規(guī)水煎2 次，取藥液共400 mL，于早晚餐后30 min口服。

2 組均治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①皮損情況。采用PASI[4]評(píng)分法對(duì)皮損面積、皮損嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。對(duì)皮損面積位于頭面、軀干、上肢、下肢分別按7 級(jí)評(píng)分，無(wú)（0 分）、＜10%（1 分）、10%～29%（2 分）、30%～49%（3 分）、50%～69%（4 分）、70%～89%（5 分）、90%～100%（6 分），各部占體表面積之比依次是頭面為10%、軀干為30%、上肢為20%、下肢為40%。對(duì)皮損嚴(yán)重程度由紅斑、浸潤(rùn)、鱗屑3 個(gè)指標(biāo)評(píng)定，每項(xiàng)指標(biāo)分別按5 級(jí)評(píng)分，無(wú)（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）、極重度（4 分）。PASI 評(píng)分=頭部面積評(píng)分×頭部嚴(yán)重程度評(píng)分（紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑）×0.1+上肢面積評(píng)分×上肢嚴(yán)重程度評(píng)分（紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑）×0.2+軀干面積評(píng)分×軀干嚴(yán)重程度評(píng)分（紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑）×0.3+下肢面積評(píng)分×下肢嚴(yán)重程度評(píng)分（紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑）×0.4。②生活質(zhì)量。采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）[6]進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括瘙癢與疼痛、社交與娛樂以及私人關(guān)系等10 條，均按無(wú)（0 分）、輕（1 分）、明顯（2 分）、非常明顯（3 分）評(píng)定，滿分30 分。③血熱內(nèi)蘊(yùn)證證候評(píng)分。參考《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)皮疹顏色、皮疹灼熱感、瘙癢、心煩易怒等進(jìn)行評(píng)分，分別按無(wú)、輕、中、重對(duì)應(yīng)計(jì)0、3、5、7 分。④血液流變學(xué)指標(biāo)。采用血流變快測(cè)儀（GD3LBY-N6K 型，廣州中利醫(yī)療儀器科技有限公司）檢測(cè)全血高、低切黏度以及血漿黏度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS21.0 為統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《尋常性銀屑病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)（2009年討論稿）》[8]并結(jié)合PASI 評(píng)分判定。療效指數(shù)根據(jù)尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)＝（治療前PASI 評(píng)分-治療后PASI 評(píng)分）/治療前PASI 評(píng)分×100%。痊愈：皮損基本消退，癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：皮損大部分消退，臨床癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，50%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：皮損消退不明顯，癥狀未減輕或反而惡化，療效指數(shù)＜50%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，治療組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組75.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后PASI、DLQI 評(píng)分比較見表2。治療前，2 組PASI、DLQI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組PASI、DLQI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組PASI、DLQI 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后PASI、DLQI 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后PASI、DLQI 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

DLQI 17.15±2.71 5.81±0.68①②17.06±2.68 7.94±0.88①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)44 44 44 44 PASI 12.39±2.11 5.57±0.64①②12.44±2.13 7.03±0.81①

4.4 2 組治療前后血熱內(nèi)蘊(yùn)證證候評(píng)分比較見表3。治療前，2 組皮疹顏色、皮疹灼熱感、瘙癢、心煩易怒等證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血熱內(nèi)蘊(yùn)證證候評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后血熱內(nèi)蘊(yùn)證證候評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

證 候皮疹顏色皮疹灼熱感瘙癢心煩易怒治療組（例數(shù)=44）治療前5.12±0.61 5.19±0.62 5.15±0.61 5.09±0.60治療后2.37±0.31①2.40±0.33①2.44±0.33①2.33±0.30①治療后1.44±0.22①②1.49±0.23①②1.51±0.23①②1.41±0.21①②對(duì)照組（例數(shù)=44）治療前5.18±0.62 5.23±0.63 5.21±0.62 5.04±0.59

4.5 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表4。治療前，2 組血漿黏度及高、低切血液黏度水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述3 項(xiàng)指標(biāo)均較治療前下降（P＜0.05），且治療組3 項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s） mPa·s

表4 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s） mPa·s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

低切血液黏度16.79±2.58 12.04±1.79①②16.90±2.61 14.30±2.36①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)44 44 44 44血漿黏度3.77±0.46 1.61±0.25①②3.69±0.45 2.31±0.31①高切血液黏度6.30±0.72 3.87±0.49①②6.22±0.71 5.09±0.61①

5 討論

尋常型銀屑病確切病機(jī)雖尚待闡明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與感染、遺傳以及自身免疫系統(tǒng)等有關(guān)，可引起角質(zhì)嚴(yán)重增生，影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)尋常性銀屑病以維甲酸、皮質(zhì)類固醇類等藥物治療為主，可收到一定療效。阿維A 膠囊為第2 代維甲酸類藥物，可結(jié)合維A 酸受體，拮抗轉(zhuǎn)錄因子或競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合激活分子，對(duì)銀屑病高度增殖組織的基因轉(zhuǎn)錄起到抑制效應(yīng)，同時(shí)也能抑制細(xì)胞增生、血管生成以及病變部位免疫反應(yīng)[9]。

中醫(yī)學(xué)將尋常型銀屑病歸屬于白疕范疇，認(rèn)為其病機(jī)以血熱為主，血熱內(nèi)蘊(yùn)是其發(fā)病之根本?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》認(rèn)為本病“生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮”，對(duì)其臨床表現(xiàn)有準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。尋常型銀屑病多因患者素體熱盛；或者風(fēng)熱之邪外襲，入里化熱；或者過(guò)食辛辣；或者五志化火等，熱邪內(nèi)生而蘊(yùn)結(jié)于血分，熱壅血絡(luò)，迫血妄行；熱邪又可耗傷津液，使肌膚難以榮養(yǎng)，最終引起白疕發(fā)生[10]。因此，對(duì)血熱內(nèi)蘊(yùn)型尋常型銀屑病辨治宜清熱凉血解毒。本研究采用凉血化斑湯加味方治療，方中以水牛角粉清熱凉血、清心解毒；生地黃凉血滋陰生津，助水牛角粉清熱凉血止血；牡丹皮、赤芍清熱凉血、活血散瘀；地榆凉血解毒；板藍(lán)根、白花蛇舌草、蚤休清熱解毒；全蝎、僵蠶合用可熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、散結(jié)通絡(luò)。尋常型銀屑病血熱毒盛多挾濕，濕邪黏滯，故治療中加白鮮皮、地膚子、蛇床子、苦參清熱燥濕、祛風(fēng)止癢；土茯苓除濕解毒；蒼術(shù)健脾燥濕，以斷生濕之源。諸藥合用，共奏清熱解毒、凉血解毒、祛濕止癢之功效。

本研究治療結(jié)果顯示，治療后，2 組PASI、DLQI 評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低，且治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組；治療組總有效率則高于對(duì)照組。提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，凉血化斑湯加味可更好地改善患者的癥狀體征和生活質(zhì)量，提高治療效果。尋常型銀屑病屬免疫介導(dǎo)性疾病，患者存在明顯血液流變學(xué)異常，血液流變學(xué)指標(biāo)全血高、低切黏度以及血漿黏度水平可一定程度上反映代謝異常和炎癥反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前降低，且治療組較對(duì)照組下降更顯著。提示凉血化斑湯加味能更好地下調(diào)患者血液流變學(xué)指標(biāo)，改善血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合凉血化斑湯加味能進(jìn)一步減輕血熱內(nèi)蘊(yùn)證尋常型銀屑病患者中醫(yī)證候，改善生活質(zhì)量及血液流變學(xué)狀態(tài)，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。