符靜，趙銳，趙婧

嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉善 314100

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床表現(xiàn)為氣流受限的氣道炎癥性疾病，可持續(xù)進展為慢性呼吸衰竭，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對于COPD 急性加重期合并慢性呼吸衰竭，臨床主要進行對癥治療，如給予吸氧、支氣管舒張劑、抗生素、無創(chuàng)機械通氣等，以緩解急性期癥狀[2]。COPD 歸屬于中醫(yī)學肺脹范疇。肺脹處于急性加重期時，痰濁潴留，壅阻肺氣，致肺失宣降。肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，痰濁愈益潴留。治療應(yīng)以化痰降氣、健脾益肺為原則。穴位貼敷是臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用中醫(yī)外治法，可使藥物通過皮膚吸收并持續(xù)刺激穴位，發(fā)揮藥物及經(jīng)絡(luò)的雙重治療作用。研究證實，穴位貼敷治療COPD 可減輕患者的臨床癥狀[3-4]。COPD 為慢性病，病情遷延不愈且易復(fù)發(fā)，僅采用穴位貼敷治療的效果有限。蘇子降氣湯出自《太平惠民和劑局方》，主治上實下虛喘咳證，具有降氣平喘、袪痰止咳功效。三子養(yǎng)親湯出自《雜病廣要》，具有溫肺化痰、降氣消食功效，主治咳嗽喘逆、痰多胸痞之癥。本研究觀察蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療COPD 急性加重期合并慢性呼吸衰竭痰濁壅肺證的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[5]中COPD 急性加重期的診斷標準。咳嗽、咳痰、氣喘加重，痰量增多，黏液性痰；吸入支氣管擴張劑后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，合并細菌感染時，血常規(guī)可見白細胞計數(shù)（WBC）升高；痰培養(yǎng)可檢出病原菌。慢性呼吸衰竭的診斷標準參考《慢性呼吸衰竭中醫(yī)證候診斷標準（2012 版）》[6]制定。動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和（或）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg。呼吸衰竭分型Ⅰ型：僅PaO2＜60 mm Hg；Ⅱ型：PaO2＜60 mm Hg且PaCO2＞50 mm Hg。

1.2 辨證標準參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[7]及《慢性呼吸衰竭中醫(yī)證候診斷標準（2012 版）》[6]中的辨證標準辨為痰濁壅肺證。主癥：喘促，咳嗽，咳痰；次癥：納呆食少，胃脘痞滿；舌脈象：舌質(zhì)淡、苔白膩，脈滑。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡40～80 歲；COPD 病程≥2年；簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全；研究同時參與其他臨床試驗；合并肺結(jié)核、矽肺等其他肺部疾病；合并外傷、腫瘤、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾??；精神疾病、認知功能障礙。

1.5 剔除標準失訪；不遵醫(yī)囑治療；主動要求中止治療。

1.6 一般資料選取2021年1月—2022年6月在嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療的84 例COPD 急性加重期合并慢性呼吸衰竭痰濁壅肺證患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各42 例。研究組因失訪剔除2 例，最終納入40 例。研究組男24 例，女16 例；年齡48～76 歲，平均（63.75±5.42）歲；COPD 病程2～13年，平均（7.39±2.65）年；急性發(fā)作時間2～7 d，平均（4.35±1.20）d；合并癥：高血壓病17 例，糖尿病9 例；有吸煙史22 例；呼吸衰竭分型：Ⅰ型32 例，Ⅱ型8 例。對照組男28 例，女14 例；年齡45～79 歲，平均（62.81±5.59）歲；COPD 病程2～15年，平均（7.83±2.74）年；急性發(fā)作時間2～6 d，平均（4.07±1.16）d；合并癥：高血壓病15 例，糖尿病10 例；有吸煙史26 例；呼吸衰竭分型：Ⅰ型33 例，Ⅱ型9 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號2022023）。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)治療，包括低流量吸氧、抗生素、支氣管舒張劑、化痰、無創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)機械通氣采用雙水平正壓通氣模式，每天12 h，撤機后更換為低流量吸氧（每分鐘氧流量2 L），每天12 h。鹽酸氨溴索口服溶液[華潤三九（南昌）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103009]口服，每次5 mL，每天3 次。注射用頭孢他啶（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20023208）1.5 g 溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每隔12 h 滴注1 次。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20100062）4.5 g 溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每隔12 h 滴注1 次。左氧氟沙星氯化鈉注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H20213510）靜脈滴注，每次100 mL，每隔12 h 滴注1 次。根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果選用適合的抗生素。噻托溴銨粉霧劑（正大天晴藥業(yè)集團，國藥準字H20060454）吸入，每次1 粒，每天1次。治療2 周，治療期間若細菌感染消失可酌情停用抗生素，若痰液消失可酌情停用化痰藥。

2.2 研究組在對照組基礎(chǔ)上給予蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療。①蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯?；A(chǔ)方：紫蘇子、當歸、肉桂、白芥子、萊菔子、法半夏各15 g，前胡、厚樸各10 g，炙甘草6 g，紫蘇葉5 片，生姜2 片，大棗1 枚。隨癥加減：納呆食少甚者加炒麥芽、焦山楂各10 g；胃脘痞滿甚者加炒枳實10 g。每天1 劑，水煎取汁500 mL，早晚分服，每次250 mL。治療1 周后辨證加減處方。②穴位貼敷。處方：白芥子10 g，細辛、甘遂各5 g。上述藥物混合均勻，磨成粉末，加入生姜汁調(diào)和，做成直徑2 cm、厚度1 mm 的藥餅。將藥餅放置于空白敷貼中央。選穴：定喘（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、天突穴?；颊呷∽?，將敷貼貼于上述穴位，每周3 次，每次4～6 h。治療2 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前后，參考文獻[8]制定中醫(yī)證候分級計分標準。主癥（喘促、咳嗽、咳痰）按照無、輕度、中度、重度計為0、2、4、6 分，次癥（納呆食少、胃脘痞滿）按照無、輕度、中度、重度計為0、1、2、3 分?？偡?～24 分，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。③慢性阻塞性肺疾病評估測試問卷（CAT）評分。治療前后進行評估，CAT 包括咳嗽、痰量、胸悶、氣促、勞動受影響、外出活動受限、睡眠、精力8 項，每項依據(jù)強度分別計0～5 分，總分0～40 分，分數(shù)越低表示生活質(zhì)量越好[9]。④肺功能指標。治療前后，采用肺功能測試儀（南京安科醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測肺功能指標，包括第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%pred）、最大通氣量、潮氣量。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準治療2 周后，參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[7]制定。顯效：臨床癥狀基本消失，低氧血癥消失，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀明顯改善，低氧血癥減輕，中醫(yī)證候積分減少30%～69%；無效：臨床癥狀、低氧血癥均無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少＜30%，或者病情加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，研究組總有效率95.00%，對照組總有效率85.71%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、CAT 評分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分、CAT 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分、CAT 評分均較治療前降低，研究組中醫(yī)證候積分、CAT 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、CAT 評分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、CAT 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后4.26±1.03①6.07±1.42①6.579＜0.001研究組對照組t 值P 值40 42中醫(yī)證候積分治療前12.87±3.26 13.35±3.07 0.687 0.494治療后3.46±0.86①4.59±1.14①5.048＜0.001 CAT 評分治療前18.67±4.65 17.49±4.38 1.183 0.240

4.4 2 組治療前后肺功能指標比較見表3。治療前，2 組FEV1%pred、最大通氣量、潮氣量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組FEV1%pred、最大通氣量、潮氣量均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；上述肺功能指標值組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2 組治療前后肺功能指標比較（±s）

表3 2 組治療前后肺功能指標比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別研究組對照組t 值P 值例數(shù)40 42 FEV1%pred治療前42.44±7.62 44.13±7.33 1.024 0.309治療后1.41±0.43①1.45±0.38①0.447 0.656治療后52.18±8.02①53.35±7.96①0.663 0.509最大通氣量（L/min）治療前37.67±3.45 36.68±4.01 1.196 0.235治療后39.23±3.37①38.39±4.26①0.987 0.327潮氣量（L）治療前1.22±0.42 1.28±0.37 0.687 0.494

5 討論

COPD 多見于中老年人，病程較長，常因外感六淫、飲食不當、勞倦過度、情志不遂等誘發(fā)或加重。常行低流量吸氧、無創(chuàng)機械通氣、抗生素、支氣管舒張劑、化痰等治療，以消除細菌感染、舒張支氣管平滑肌、減輕氣喘癥狀。

COPD 急性加重期合并慢性呼吸衰竭歸屬于中醫(yī)學肺脹范疇。中醫(yī)學認為，肺、脾、腎虛損，肺氣長期壅滯，不能斂降，引發(fā)肺脹。COPD 急性加重期的病機主要是痰濁潴留，壅阻肺氣，致肺失宣降。痰濁壅肺，肺氣機不暢、宣降失職，肺氣上逆，故喘咳、痰多、胸悶。痰濕蘊中，脾胃不和、健運失司，故納呆、胃脘痞滿。治療應(yīng)以化痰降氣、健脾益肺為原則。三子養(yǎng)親湯為治療痰濁壅肺證的常用方，方中紫蘇子長于降氣，主治痰壅氣逆、咳嗽氣喘；白芥子長于豁痰；萊菔子長于消食。三者配伍，共奏降氣、消痰、平喘功效。蘇子降氣湯能降氣疏壅、袪痰止咳。方中紫蘇子降氣平喘、祛痰止咳，為君藥。法半夏燥濕、化痰、降逆；厚樸下氣、寬胸、除滿；前胡下氣、祛痰、止咳。三藥共助紫蘇子降氣、祛痰、平喘，為臣藥。君臣相配，以治上實。肉桂納氣平喘，以治下虛；當歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血、補肝、潤燥；生姜、紫蘇葉散寒、宣肺、止咳，四者共為佐藥。炙甘草、大棗健脾益氣、調(diào)和藥性，為使藥。在該方基礎(chǔ)上辨證加減，納呆食少甚者加炒麥芽、焦山楂，可健胃消食；胃脘痞滿甚者加炒枳實破氣消積。

藥理學研究表明，紫蘇子中抗哮喘活性成分迷迭香酸能夠有效降低哮喘模型大鼠血清免疫球蛋白E水平，減少肺泡灌洗液嗜酸性粒細胞含量，降低白細胞介素-4、白細胞介素-5、白細胞介素-13 等炎癥因子水平，具有顯著的抗炎、平喘作用[10]。萊菔子含有芥子酸、鄰苯二甲酸二丁酯、亞麻子油酸等活性成分，通過參與調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B信號通路、鈣離子信號通路等發(fā)揮抗菌、消炎作用[11]。前胡含有前胡甲素、前胡丙素、β-欖香烯、α-蒎烯等活性成分，可抑制氣道炎性反應(yīng)，達到祛痰、平喘的目的[12]。半夏含有生物堿等活性成分，具有抑制咳嗽反射的作用，半夏的乙醇提取物可抑制腺體分泌，發(fā)揮祛痰作用[13]。

穴位貼敷選取的定喘、肺俞、天突穴為治療咳嗽、氣喘的常用穴位。其中定喘屬于經(jīng)外奇穴，具有宣通肺氣、止咳平喘的功效。肺俞屬于足太陽膀胱經(jīng)，為肺臟之氣轉(zhuǎn)輸之處，具有調(diào)補肺氣的功效，是治療肺疾病的重要腧穴。天突屬于任脈穴位，是任脈與陰維脈的交會穴，具有寬胸理氣、降逆止嘔的功效。穴位貼敷方中白芥子具有溫肺化痰、利氣散結(jié)功效；細辛具有通竅、溫肺化飲功效；甘遂具有蕩滌痰涎功效，可治療痰飲積聚、氣逆咳喘之癥。諸藥合用，共奏行氣、化痰、平喘之效。穴位貼敷可通過藥物直接作用穴位，使藥效透皮吸收。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組總有效率95.00%，對照組總有效率85.71%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療COPD 急性加重期合并慢性呼吸衰竭痰濁壅肺證療效較好。西藥基礎(chǔ)治療效果相對較好，中醫(yī)藥治療能提高療效，但總有效率提高幅度有限，且本研究樣本量較小，統(tǒng)計結(jié)果可能存在偏倚，故2 組總有效率比較，差異不明顯。治療后，研究組中醫(yī)證候積分、CAT 評分均低于對照組（P＜0.05）。提示蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療可改善患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。治療后，2 組FEV1%pred、最大通氣量、潮氣量均較治療前升高（P＜0.05）；上述肺功能指標組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因可能是，2 組患者均接受吸氧、機械通氣等治療，F(xiàn)EV1%pred、最大通氣量、潮氣量的變化情況與吸氧、機械通氣治療密切相關(guān)，而中藥湯劑和穴位貼敷并不直接影響肺功能，故2 組FEV1%pred、最大通氣量、潮氣量的改善效果相當。本研究受臨床條件限制，未能長期隨訪，遠期效果與藥理學作用機制有待進一步研究。