陳挺雪，沈丹，阮嬰丹，陳健花

1. 臺州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江 臺州 318000；2. 臺州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 臺州 318000

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，子宮內(nèi)膜異位于卵巢深部，臨床表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)不調(diào)、盆腔壓迫等癥狀。腹腔鏡剝除術(shù)為本病有效的治療手段，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但術(shù)后常伴隨不同程度疼痛，且存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險。中醫(yī)古籍并無卵巢巧克力囊腫的病名記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸屬于月經(jīng)不調(diào)、癥瘕積聚等范疇。氣滯血瘀證為卵巢巧克力囊腫常見證型，其治法在于行氣活血、化瘀消癥[1]。枸橘湯出自《外科證治全生集》，具有疏肝理氣、活血利濕之功效，主治濕熱下注厥陰經(jīng)，氣血凝滯、不通而痛之癥。本研究在腹腔鏡剝除術(shù)后配合中醫(yī)康復(fù)操及加味枸橘湯治療卵巢巧克力囊腫收效顯著，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中卵巢巧克力囊腫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。婦科檢查、B 超可見卵巢包塊，邊界模糊，內(nèi)部有輕微光點，囊液質(zhì)稠，或可見密集粗光點。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1 輯》[3]相關(guān)氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：經(jīng)期小腹脹痛；經(jīng)行不暢，色暗有血塊，或經(jīng)量過多；性交痛。次癥：非經(jīng)期腹痛；經(jīng)前胸脅脹痛；肛門墜脹。舌脈：舌暗紫或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦澀。符合主癥任意2 項及次癥任意2 項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；初次接受卵巢巧克力囊腫腹腔鏡剝除術(shù)；對本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并惡性腫瘤、急性炎癥、心臟病、糖尿病、高血壓病、肝腎功能異常者；臨床資料不完整、不能接受隨訪者。

1.5 一般資料選取2019年2月—2022年2月在臺州市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡剝除術(shù)的卵巢巧克力囊腫患者78 例進(jìn)行研究，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各39 例。觀察組平均年齡（31.82±5.68）歲；囊腫分布：單側(cè)12 例，雙側(cè)27 例；平均囊腫直徑（5.76±0.97）cm。對照組平均年齡（32.07±5.35）歲；囊腫分布：單側(cè)14 例，雙側(cè)25 例；平均囊腫直徑（5.82±1.05）cm。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予囊腫腹腔鏡剝除術(shù)，術(shù)后6 h 實施中醫(yī)康復(fù)操訓(xùn)練。具體如下：患者雙手伸展于頭部兩側(cè)平躺，并沿著弧形擺動返回軀干兩側(cè)，保持一定的節(jié)奏，重復(fù)10 次；協(xié)助患者伸直雙腿，緩慢上抬至垂直于軀干的高度，根據(jù)患者肢體活動情況，膝關(guān)節(jié)可保持適度彎曲，維持一定節(jié)奏，重復(fù)10 次；雙手交叉重疊，屈頸抱頭，下頜抵住胸骨柄，保持一定節(jié)奏，重復(fù)10 次；身體手部、頭部、足部固定，將腰部、臀部、背部懸空，維持一定節(jié)奏，重復(fù)10 次；腹式深呼吸，維持一定節(jié)奏，重復(fù)10 次。上述訓(xùn)練早晚各做1 次，連續(xù)治療4 周。術(shù)后7 d，予以促性腺激素釋放激素激動劑醋酸亮丙瑞林注射液（上海麗珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090299）肌肉注射，每次3.75 mg，每4 周1 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服加味枸橘湯。處方：全枸橘、車前子、澤瀉、川楝子、防風(fēng)、延胡索、防己、赤芍、當(dāng)歸、荔枝核各10 g，馬鞭草、煅牡蠣各20 g，甘草5 g。每天1 劑，水煎取藥液共400 mL，分早晚2 次服。連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評分。于術(shù)前及治療4 周后對主癥痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性交痛，根據(jù)癥狀無及輕、中、重度分別計0、2、4、6 分；次癥神疲乏力、腰膝酸軟、帶下量多、易怒煩躁，根據(jù)癥狀無及輕、中、重度分別計0、1、2、3 分[4]。②臨床癥狀評分。治療4 周后，采用視覺模擬評分法[5]對2組盆腔疼痛程度進(jìn)行評分。0 分表示無痛；1～3 分表示輕微疼痛；4～6 分表示疼痛較明顯且影響休息，但可忍受；7～10 分表示疼痛劇烈難以忍受，影響日常生活與工作。對主要癥狀下腹部疼痛，根據(jù)無及輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分；對次要癥狀髂窩疼痛、背部疼痛等非定性疼痛，根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3 分。③血清性激素水平。于術(shù)前及治療4 周后治療采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清促黃體生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平。④卵巢基質(zhì)動脈血流動力學(xué)參數(shù)。于術(shù)前及治療4 周后采用陰道超聲儀（日本東芝，探頭頻率5 MHz）檢測收縮期血流峰值速度（PSV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、動脈直徑（D）。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效。痊愈：癥狀體征消失，B 超未見腫塊；顯效：癥狀體征明顯改善，B 超未見囊腫；有效：癥狀體征有所改善，B 超示囊腫縮小；無效：癥狀體征無改善，B 超可見囊腫。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為97.44%，對照組為82.05%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。術(shù)前，2 組痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性交痛、神疲乏力、腰膝酸軟、帶下量多、易怒煩躁等中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述各項中醫(yī)證候評分均較術(shù)前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

證 候痛經(jīng)月經(jīng)不調(diào)性交痛神疲乏力腰膝酸軟帶下量多易怒煩躁觀察組（例數(shù)=39）對照組（例數(shù)=39）治療后1.95±0.29①1.57±0.67①0.99±0.25①0.69±0.11①0.81±0.12①1.12±0.18①0.84±0.22①術(shù)前4.80±0.43 4.43±0.52 4.87±0.38 2.12±0.25 2.37±0.22 2.21±0.32 2.15±0.24治療后1.66±0.26①②1.06±0.25①②0.69±0.23①②0.35±0.13①②0.57±0.15①②0.95±0.26①②0.50±0.18①②術(shù)前4.43±0.37 4.46±0.59 4.92±0.51 2.14±0.23 2.32±0.25 2.25±0.39 2.17±0.29

4.4 2 組臨床癥狀評分比較見表3。治療后，觀察組盆腔疼痛、下腹部疼痛、髂窩疼痛、背部疼痛等癥狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組臨床癥狀評分比較（±s）分

表3 2 組臨床癥狀評分比較（±s）分

組 別觀察組對照組t 值P例數(shù)39 39盆腔疼痛2.17±0.89 3.85±1.12 7.334＜0.001下腹部疼痛1.81±0.54 2.79±0.86 6.027＜0.001髂窩疼痛0.56±0.21 1.19±0.46 7.780＜0.001背部疼痛0.85±0.21 1.44±0.45 7.420＜0.001

4.5 2 組治療前后血清性激素水平比較見表4。術(shù)前，2 組血清LH、FSH、P、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清LH、FSH 水平均較術(shù)前升高（P＜0.05），P、E2水平均較術(shù)前降低（P＜0.05）；且觀察組LH、FSH 水平高于對照組（P＜0.05），P、E2水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清性激素水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清性激素水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)觀察組（例數(shù)=39）術(shù)前7.30±0.83 6.93±0.82 4.37±0.48 115.52±9.85對照組（例數(shù)=39）術(shù)前7.43±0.93 6.98±0.98 4.42±0.41 114.63±10.93治療后11.15±1.09①13.17±1.47①2.44±0.65①82.48±12.01①LH（mIU/mL）FSH（mIU/mL）P（nmol/L）E2（pg/mL）治療后13.76±1.16①②16.36±1.15①②1.49±0.53①②70.65±11.03①②

4.6 2 組治療前后卵巢基質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較見表5。術(shù)前，2 組血清PSV、PI、D、RI 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSV、PI、D 值均較術(shù)前升高（P＜0.05），RI 值較術(shù)前降低（P＜0.05）；且觀察組PSV、PI、D 值高于對照組（P＜0.05），RI 值低于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后卵巢基質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 2 組治療前后卵巢基質(zhì)動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

指 標(biāo)PSV（cm/s）PI D（mm）RI觀察組（例數(shù)=39）術(shù)前22.30±0.43 1.93±0.32 18.17±0.88 0.78±0.15對照組（例數(shù)=39）術(shù)前22.43±0.56 1.96±0.22 18.12±1.01 0.80±0.13治療后25.15±0.59①2.13±0.17①21.94±1.15①0.70±0.09①治療后27.76±0.46①②2.36±0.25①②24.29±1.03①②0.60±0.13①②

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種表現(xiàn)，即子宮內(nèi)膜組織在子宮以外的部位生長，形成囊腫。手術(shù)治療可直接清除囊腫，有效解除囊腫的壓迫癥狀，但手術(shù)可對機體造成一定創(chuàng)傷，術(shù)后卵巢恢復(fù)較慢，且無法避免復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)后應(yīng)用醋酸亮丙瑞林注射液治療，能有效抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能，降低促性腺激素水平。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢巧克力囊腫病機復(fù)雜，可歸結(jié)為三個方面，其一，肝腎虛衰，氣血不暢，致血瘀阻絡(luò)；其二，情志受損，氣機不暢，氣滯血瘀；其三，行經(jīng)時血室頓開，寒邪侵襲，寒凝經(jīng)脈，氣血不行，瘀結(jié)于內(nèi)，出現(xiàn)積聚、疼痛[7]。由此可見，血瘀為本病病機之根本。術(shù)后氣血損傷，經(jīng)脈不續(xù)，離經(jīng)之血即為瘀血；加之術(shù)后臥床，氣機失暢，故氣滯血瘀證為卵巢巧克力囊腫術(shù)后最常見的證型。瘀血阻滯胞脈、胞宮，不通則痛，此為術(shù)后出現(xiàn)諸多痛癥之原因。欲治血宜先調(diào)氣，故治療本病多以理氣活血、化瘀通絡(luò)為法。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬腑臟，外絡(luò)肢節(jié)，可溝通人體表里、調(diào)節(jié)陰陽。通過肢體主動活動或?qū)ο鄳?yīng)經(jīng)按摩拍打，可激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運行，達(dá)到通則不痛之目的，有助于減輕痛感，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究于術(shù)后對患者均實施中醫(yī)康復(fù)操，結(jié)果顯示2 組臨床癥狀評分均較術(shù)前改善，提示術(shù)后中醫(yī)康復(fù)操可有效改善癥狀，緩解疼痛。在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合加味枸橘湯治療，方由全枸橘、車前子、澤瀉、川楝子、防風(fēng)、延胡索、防己、赤芍、當(dāng)歸、荔枝核、馬鞭草、煅牡蠣、甘草等組成，方中全枸橘健胃消食、理氣止痛；川楝子、延胡索疏肝解郁、行氣活血、理氣止痛；當(dāng)歸、赤芍可活血化瘀，行血分之瘀滯；防己、澤瀉、防風(fēng)利水消腫、祛風(fēng)止痛；荔枝核行氣散結(jié)、祛寒止痛；馬鞭草活血散瘀、利水消腫；車前子清熱利濕、消腫止痛；煅牡蠣軟堅散結(jié)、鎮(zhèn)靜止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏清熱利濕、理氣活血、化瘀止痛之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候評分、臨床癥狀評分均低于對照組，提示術(shù)后應(yīng)用加味枸橘湯聯(lián)合康復(fù)操療效確切，可有效改善癥狀，緩解疼痛。

腹腔鏡手術(shù)可對卵巢結(jié)構(gòu)與功能造成不同程度損傷，患者可出現(xiàn)LH、FSH、P、E2等性激素分泌異常，不利于術(shù)后月經(jīng)周期恢復(fù)[8]。同時，手術(shù)可造成卵巢血液循環(huán)障礙，具體表現(xiàn)為卵巢基質(zhì)動脈血流動力學(xué)參數(shù)PSV、PI、D 值降低，RI 值升高，且術(shù)后性激素分泌紊亂、卵巢損傷可增加盆腔疼痛以及術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[9]。本研究中，觀察組術(shù)后血清LH、FSH、P、E2水平，以及卵巢基質(zhì)動脈血流動力學(xué)參數(shù)均較對照組改善更為顯著，提示加味枸橘湯聯(lián)合康復(fù)操可有助于術(shù)后卵巢功能恢復(fù)，改善卵巢血液循環(huán)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，加味枸橘湯方中全枸橘具有抗炎、抗病毒功效[10]；車前子可抑制葡萄球菌以及各種桿菌，且有利尿作用[11]；川楝子可抑制多種致病性真菌、金黃色葡萄球菌，對括約肌具有松弛作用[12]；延胡索可松弛肌肉、擴張血管、降低血壓，具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功效[13]；防風(fēng)可抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[14]；防己及其主要成分在抗炎、抗病原微生物、抗纖維化等方面均具有廣泛的藥理活性[15]；赤芍具有抑制血小板和紅細(xì)胞聚集、抗凝和抗血栓、抗動脈粥樣硬化等作用[16]；煅牡蠣可抗血栓、抗凝血，且有顯著的鎮(zhèn)痛作用[17]?；谏鲜鰴C制，加味枸橘湯對于緩解疼痛癥狀、改善盆底肌肉緊張，促進(jìn)局部血液循環(huán)具有較好的療效。

綜上所述，針對卵巢巧克力囊腫患者在腹腔鏡剝除術(shù)后予以加味枸橘湯聯(lián)合康復(fù)操治療，可有助于改善臨床癥狀，有效減輕術(shù)后盆腔疼痛，改善卵巢功能與血液循環(huán)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。