官友敏，張曉虹，莊澤欽，羅曉君，劉健紅，龍文杰

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

慢性阻塞性肺疾病以進行性發(fā)展的氣流受限和持續(xù)的呼吸道癥狀為主要特點[1]。嚴重威脅人民的健康，目前暫無治愈的方法，治療以緩解呼吸系統(tǒng)癥狀，加強疾病預(yù)防，減少急性加重，維持病情穩(wěn)定為主[2]。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥治療，可取到良好的臨床效果，患者生活質(zhì)量得到了提高[3]。

名中醫(yī)是中醫(yī)理論的實踐者，醫(yī)案記載了名醫(yī)寶貴的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，具有較強的臨證指導(dǎo)價值。為了更好地探討中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病的證治規(guī)律，本研究通過收集當代名醫(yī)辨治慢性阻塞性肺疾病的臨床醫(yī)案，利用中醫(yī)傳承計算平臺的文本數(shù)據(jù)挖掘功能對醫(yī)案進行藥物配伍規(guī)律、基本證候規(guī)律等多方面進行分析，以期為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源及整理研究納入的醫(yī)案來自于廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館所藏書籍《呼吸病名醫(yī)醫(yī)案解析》[4]、《呼吸病》[5]、《中醫(yī)名家呼吸病辨治實錄》[6]、《當代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集（第二輯）——內(nèi)科分冊（外感肺腎疾?。穂7]、《慢性阻塞性肺病中西醫(yī)結(jié)合治療》[8]、《近現(xiàn)代中醫(yī)名家臨證類案（肺病卷）》[9]、《內(nèi)科醫(yī)案》[10]。由2 位成員按照納排標準從以上7 本書籍中整理出相關(guān)醫(yī)案，存在爭議時由第3 位成員介入，當有2 位成員及以上提出爭議時則所對應(yīng)醫(yī)案不納入。

1.2 納入標準符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準[11]或醫(yī)案明確診斷為慢性阻塞性肺疾病、肺脹；醫(yī)案結(jié)局為癥狀改善；干預(yù)措施為中醫(yī)藥方；明確注明醫(yī)案出自某位名醫(yī)。

1.3 排除標準醫(yī)案信息不全；沒有列出完整方藥；只有中醫(yī)病名且中醫(yī)病名不屬于慢性阻塞性肺疾病范疇。

1.4 標準化與規(guī)范化對納入研究的醫(yī)案，在不違背原文意思情況下對其中的癥狀、體征、舌脈、證候、治療等進行統(tǒng)一規(guī)范，進行必要的刪除和補充，盡量以最小單元的表述形式為標準進行統(tǒng)一和規(guī)范。對納入研究的中藥，參照《中國藥典》（2015版）和高學(xué)敏主編的高等院校第五版教材《中藥學(xué)》[12]，進行中藥名稱的規(guī)范，以及對有不同炮制方法的中藥進行名稱統(tǒng)一，如炙甘草、生甘草統(tǒng)一為甘草，炙麻黃統(tǒng)一為麻黃，南沙參、北沙參統(tǒng)一為沙參，姜半夏、法半夏、生半夏統(tǒng)一為半夏，甜杏仁、苦杏仁統(tǒng)一為杏仁，生黃芪、炙黃芪統(tǒng)一為黃芪等。

1.5 數(shù)據(jù)錄入由一位成員對篩選得到的醫(yī)案進行數(shù)據(jù)提取并且填寫到中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 提供的專用Excel 表格，提取的信息為醫(yī)案的四診信息、證候及藥物信息等，再由一位成員檢查無誤后將Excel表格導(dǎo)入到中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 系統(tǒng)。

1.6 數(shù)據(jù)分析基于中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 對錄入的中藥數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和挖掘分析[13-14]。利用中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 數(shù)據(jù)分析的“統(tǒng)計分析”計算醫(yī)案的證候，治則治法，中藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效；利用“方劑分析”計算藥物頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則以及聚類分析。其中關(guān)聯(lián)規(guī)則模塊，設(shè)置支持度個數(shù)為18（即支持度為17.5%），置信度為0.6；聚類分析模塊，設(shè)置聚類個數(shù)為3。

2 結(jié)果

2.1 一般情況最終納入44 個醫(yī)案，103 首方，其中《呼吸病名醫(yī)醫(yī)案解析》8 個醫(yī)案，14 首方；《呼吸病》1 個醫(yī)案，1 首方；《中醫(yī)名家呼吸病辨治實錄》9 個醫(yī)案，18 首方；《當代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集（第二輯）——內(nèi)科分冊（外感肺腎疾?。? 個醫(yī)案，29 首方；《慢性阻塞性肺病中西醫(yī)結(jié)合治療》9 個醫(yī)案，24 首方；《近現(xiàn)代中醫(yī)名家臨證類案（肺病卷）》1 個醫(yī)案，3 首方；《內(nèi)科醫(yī)案》7 個醫(yī)案，14 首方。

2.2 癥狀分析將納入研究的36 個醫(yī)案所有癥狀進行統(tǒng)計，得到頻次前10 位的癥狀有咳嗽、氣喘、咳痰、胸悶、水腫、氣短、納差、心悸、氣促、發(fā)紺，見表1。

表1 癥狀統(tǒng)計表

2.3 藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計將納入研究的229 味藥物進行四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計。其中中藥四氣中以溫性藥最多，見圖1；中藥五味以甘味、苦味為最多，見圖2；中藥歸經(jīng)以肺經(jīng)為最多，見圖3；中藥功效以補虛類為最多，見圖4。

圖1 中藥四氣統(tǒng)計雷達圖

圖2 中藥五味統(tǒng)計雷達圖

圖3 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計雷達圖

圖4 中藥功效統(tǒng)計柱狀圖

2.4 舌、脈象、證候及治則分析在納入的36 個醫(yī)案中，提取舌、脈象及證候資料進行頻次排序。其中舌象頻次大于10 的有8 種，以舌紅頻次最多，見表2；脈象頻次大于10 的有5 種，以脈細頻次最多，見表3；證候統(tǒng)計以痰熱證為最多，見圖5；治法治則以化痰為主，見圖6。

圖5 證候統(tǒng)計圖

圖6 治法治則統(tǒng)計圖

表2 舌象頻次

表3 脈象頻次

2.5 藥物頻次分析見表4。納入研究的103 個方共統(tǒng)計得229 味藥，按頻次由高到低排序，其中頻次排在前10 味的是甘草、杏仁、茯苓、半夏、紫蘇子、桑白皮、桔梗、陳皮、白術(shù)、黃芪。

表4 藥物頻次（前10 味）

2.6 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的用藥模式分析在中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 方劑分析關(guān)聯(lián)規(guī)則模塊設(shè)置支持度個數(shù)為18（即支持度為17.5%），置信度為0.6。按照藥物組合出現(xiàn)的頻次進行排列，得到13 個藥物組合，見表5；常用藥物的規(guī)則分析，見表6；常用藥物關(guān)系圖，見圖7。

圖7 常用藥物關(guān)系圖（支持度17.5%）

表5 常用藥物用藥模式

表6 常用藥物規(guī)則分析

2.7 基于聚類分析按核心組合分類中藥方在中醫(yī)傳承計算平臺V3.0 聚類分析模塊設(shè)置聚類個數(shù)為3，得到3 個核心組合，見表7。

表7 核心組合

3 討論

慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證、痰飲等疾病范疇?！鹅`樞·脹論》首提肺脹之名，其言“肺脹者，虛滿而喘咳”，并且指出肺脹以咳嗽、喘促、脹滿為主要癥狀。《金匱要略》指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！鼻矣涊d著沿用至今的小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯等。關(guān)于病機，《證因脈治》言：“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣。”現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)古代對肺脹的認識，認為本虛標實為其基本病機，中醫(yī)對肺脹的治療重在固本，主要是補氣，兼以祛邪[15]。

肺脹與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾病相關(guān)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機制尚未完全明確[16]，目前認為與氣道炎癥刺激和氣道重塑有關(guān)[17]，西醫(yī)對慢性阻塞性肺疾病的治療主要是擴張支氣管，改善氣流受限，治療肺部感染為主，必要時激素治療以及進行長期氧療等維持治療[4]，以最優(yōu)的治療模式提高患者的生活質(zhì)量。本研究通過挖掘名醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病的醫(yī)案，探討中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病的證治規(guī)律。

從癥狀頻次的統(tǒng)計結(jié)果看，頻次在前4 位的癥狀有咳嗽、氣喘、咳痰、胸悶，這與慢性阻塞性肺疾病在臨床上的主要表現(xiàn)相一致。其次為水腫、氣短、納差、心悸、氣促和發(fā)紺，這主要與慢性阻塞性肺疾病患者長期缺氧相關(guān)，氣不足容易表現(xiàn)為氣短、心悸、氣短和發(fā)紺，氣虛不能運化水飲，水液內(nèi)聚而致水腫。此外，由于氣道阻塞引起的習(xí)慣性用力呼吸，導(dǎo)致線粒體功能受損，能量代謝障礙，因此慢性阻塞性肺疾病患者普遍有營養(yǎng)不良、呼吸肌疲勞、免疫力低下等表現(xiàn)[18]。肺脹的病機為本虛標實，肺脾腎虛為本，水飲、痰濁、瘀血等實邪為標。結(jié)合舌脈統(tǒng)計頻次分析，頻次較前為舌紅苔膩，脈細。其中脈細主虛證，體現(xiàn)了肺脾腎三臟虧虛之根本。肺虛失宣可致咳嗽、胸悶；脾虛失運而痰飲內(nèi)生；腎虛失納而發(fā)氣喘、心悸、氣短等。

而舌紅苔膩主要責之本虛所致濁邪內(nèi)生，如兼有痰熱、痰飲等實邪，結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果，治療中兼以化痰熱為治法，輔以能泄、能燥之苦味藥。

藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計結(jié)果示納入研究的229 味藥物中以溫性藥較多，中藥五味以甘味、苦味為多，中藥歸經(jīng)以肺經(jīng)為主，中藥功效以補虛類為最多。綜上，溫性藥多偏向于補，且能化肺脹之痰飲，味甘能補、能緩，入肺經(jīng)能固肺虛之本，肺脹主要責肺氣虛為根本，故結(jié)果示補虛類藥居多。

藥物頻次統(tǒng)計結(jié)果顯示，頻次排在前10 位的是甘草、杏仁、茯苓、半夏、紫蘇子、桑白皮、桔梗、陳皮、白術(shù)、黃芪。藥物功效主要是止咳化痰、降氣平喘、補益脾肺為主。排前3 位的藥物是甘草、杏仁、茯苓。

甘草味甘，性平，主補益脾氣、祛痰止咳、調(diào)和諸藥，《本草經(jīng)解》言甘草“入手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)”?！侗静萁?jīng)集注》載：“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血氣，解百藥毒。”由此可見，甘草的功效和歸經(jīng)溯其源可謂脾肺雙補，基于培土生金理論起到益脾氣、補肺氣的功效?，F(xiàn)代研究認為，甘草可以通過CXCL2，白細胞介素-17/STAT3 信號通路、SRC/MAPK 通路等多種途徑緩解慢性阻塞性肺疾病中的氧化應(yīng)激反應(yīng)和肺部炎癥[19-21]。慢性阻塞性肺疾病作為慢性的呼吸道疾病，其穩(wěn)定期的治療對于提高患者的生活質(zhì)量以及預(yù)防急性復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵，其中長期氧療這一非藥物維持治療對于改善患者缺氧有顯著作用[22]，居家長期使用高流量鼻導(dǎo)管氧療治療可能是有獲益的[23]。中醫(yī)認為肺脹大多屬于本虛標實，其中肺、脾、腎虛為本，痰熱、水飲、瘀血等為標，且穩(wěn)定期的治療多以補虛為主，故甘草能補益脾肺之氣，與長期氧療同為補氣的作用機制不謀而合，并且甘草在替代激素、降低毒副作用、改善疾病遠期預(yù)后等方面有著潛在的優(yōu)勢[24]。若是從補益脾肺之氣的角度考慮或許能為慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療以及臨床合理用藥提供更多詳實的依據(jù)。

杏仁味苦，性溫，善祛痰止咳、平喘、潤腸。經(jīng)方中杏仁多用于治療咳逆上氣，如麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯等，此外《傷寒論》言喘家宜加厚樸、杏子佳?，F(xiàn)代研究認為，杏仁含有苦杏仁苷，對實驗性慢性阻塞性肺疾病小鼠上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化有關(guān)，可抑制肺纖維化，減緩慢性阻塞性肺疾病進程[23]。

茯苓味甘淡，性平，利水滲濕，健脾寧心。其可用于補肺脾，常作為氣虛的輔佐藥。肺氣虛可致水飲停聚胸脅為患，飲阻氣機，上氣而咳喘，當用茯苓利水氣，飲從小便出，咳喘可減?，F(xiàn)代研究也表明茯苓中茯苓多糖可以通過TLR4/TRAF6/NF-κB信號在體外和體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，對肺部疾病的防治有積極意義[25]。

基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的用藥模式分析結(jié)果顯示，常用的藥物組合有甘草和杏仁，甘草和茯苓，甘草和半夏等。甘草和杏仁相配能補肺氣而又祛痰平喘。甘草和茯苓合用補氣兼以利水飲。甘草和半夏則補氣兼以化痰。結(jié)合常用藥物關(guān)系中的網(wǎng)絡(luò)拓撲圖所示，甘草為核心中藥，方藥主要為二陳湯合定喘湯加減，旨在固本補虛的基礎(chǔ)上可配以燥濕化痰之陳皮、半夏；降氣化痰之杏仁、紫蘇子；開利水飲之麻黃、茯苓；此外還有健脾之白術(shù)；養(yǎng)陰潤肺之麥冬以及宣肺祛痰之桔梗。上述藥對的選擇正是基于肺脹本虛標實的病機體現(xiàn)，體現(xiàn)著扶正固本、祛邪治標的治療原則。此外，在基于支持度個數(shù)（18）和置信度（0.6）的條件下的產(chǎn)生的規(guī)則分析中，桔梗和甘草、白術(shù)和茯苓、陳皮和甘草的關(guān)聯(lián)意義較大。桔梗味苦、辛，平，主開宣肺氣。桔梗與甘草相配伍，有宣肺祛痰止咳等功效，是治療肺系疾病的常用藥對。白術(shù)、茯苓相配，白術(shù)健脾，茯苓淡滲利水飲，兩者合用起到健脾利水的功效，適用于素體脾虛而痰飲明顯的肺脹證候。陳皮可理氣健脾，燥濕化痰，與甘草同用可起到補益肺氣之功。

基于聚類分析按核心組合分類得到3 個核心類方，其中對錄入的方劑聚類分析采用k 均值聚類算法，分別為杏仁、茯苓和甘草，半夏、白術(shù)和甘草，黃芪、五味子和甘草。統(tǒng)計中得到的3 個類方中均含有甘草，正是基于補益肺脾的固本之治。其中杏仁、茯苓和甘草類方所含正是藥物頻次為前3 位的藥物，該類處方主要功效有降氣化痰、補氣利水。半夏、白術(shù)和甘草類方主健脾、燥濕化痰為主。黃芪、五味子和甘草合用的類方中，黃芪助甘草補益肺脾，佐以收斂固澀、益氣生津、補腎寧心的五味子，三藥相用，肺脾腎三臟得補。綜上類方分析，在治療肺脹的基礎(chǔ)上多輔以補益肺脾腎之方藥，且主要以補益氣虛為主。這也與慢性阻塞性肺疾病患者久病必虛的臨床特點相符合。

綜上，名醫(yī)對慢性阻塞性肺疾病的辨證論治是基于本虛標實的病機，在治療上遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，主要圍繞固本補氣，兼以祛痰、化濕、降氣等。而在藥物選用上主要圍繞二陳湯合定喘湯加減。