李宛霖,云 潔,何 玲,周子淇,何思穎

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,四川 成都610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染管理科,四川 成都 610072)

終末期腎病(ESRD)已成為嚴重的全球性健康問題,維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟疾病的主要治療方式[1]。MHD患者人數(shù)逐年增加,預(yù)計到2025年,我國每百萬人口中將有630例MHD患者,血液透析總?cè)藬?shù)估計將達到87萬例[2]。不斷完善的血透技術(shù)可以延長患者生命,但長期治療會產(chǎn)生諸多并發(fā)癥和新的心理及軀體不適癥狀,例如疲乏、睡眠障礙、焦慮、皮膚瘙癢、疼痛等[3]。其中疲乏是MHD患者最常見的并發(fā)癥之一,本次對關(guān)于全球慢性腎臟患者癥狀及生活質(zhì)量研究的meta分析顯示,MHD患者疲乏發(fā)生率達70%,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,降低了治療依從性[4]。運動療法已被證實為緩解MHD患者疲勞感有效地輔助治療方法,且被相關(guān)臨床指南推薦應(yīng)用于無運動禁忌證的MHD患者[5]。目前,針對MHD患者的運動療法種類繁多且各有優(yōu)劣。因此,本研究對不同運動療法進行貝葉斯網(wǎng)狀meta分析,比較不同運動療法對MHD患者疲乏的干預(yù)效果,以期為臨床完善運動方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI),中國生物醫(yī)學(xué)文獻、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括:“維持性血液透析/血液透析”“疲勞/疲乏”“運動/放松訓(xùn)練/抗阻運動/有氧運動/八段錦”等;英文檢索詞包括“renal dialysis/hemodialysis/MHD/maintenance hemodialysis/blood dialysis”“fatigue/lassitude”“exerci/aerobic exerci/resistance exerci/baduanjin/muscle relaxation training”。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建立至2022年6月。

1.1.2納入與排除標準 納入標準:(1)研究類型。 運動干預(yù)MHD患者疲勞的隨機對照試驗(RCT)。(2) 研究對象 。MHD患者,年齡大于或等于18歲,不限性別、國籍、種族。(3) 干預(yù)措施。 運動療法,包括抗阻運動、有氧運動、抗阻聯(lián)合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓(xùn)練等。對照組為常規(guī)護理措施,或為上述運動療法的相互比較。(4)結(jié)局指標。 主要結(jié)局指標為疲乏評分,次要結(jié)局指標為睡眠質(zhì)量評分。

排除標準:(1)非運動干預(yù)的文獻;(2)非中英文文獻;(3)無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻;(4)數(shù)據(jù)無法提取或提取不全;(5)研究試驗設(shè)計存在嚴重缺陷。

1.2方法

1.2.1文獻資料提取 由2名研究者根據(jù)納排標準獨立進行文獻篩選并提取相關(guān)資料,之后交叉核對,如有異議,可通過討論或由第3名研究者決定。首先閱讀文題和摘要排除不相關(guān)文獻,進一步閱讀全文篩選出符合納入標準的文獻。設(shè)計表格提取資料,內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、透析齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標等。

1.2.2文獻偏倚風(fēng)險評價 采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚評估工具[6]對納入的研究進行偏倚風(fēng)險評價。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Stata14.0統(tǒng)計軟件進行一致性檢驗、發(fā)表偏倚分析及繪圖。將標準化均數(shù)差(SMD)和95%置信區(qū)間(95%CI)作為連續(xù)結(jié)局指標的效應(yīng)量指標。使用節(jié)點分析模型對照直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果,觀察二者結(jié)果是否一致,若P>0.05,用一致性模型進行統(tǒng)計分析;若P<0.05,則分析非一致性來源。對直接證據(jù)和間接證據(jù)形成的閉合環(huán)進行不一致性檢驗,得到95%CI下的不一致性因子(IF),若95%CI包含0,則代表存在閉合環(huán)不一致性的可能性較小。通過漏斗圖判斷是否存在小樣本效應(yīng)證據(jù)。使用OpenBUGS3.2.3軟件進行貝葉斯網(wǎng)狀meta分析。設(shè)置馬爾科夫鏈為3條,迭代次數(shù)為50 000次,步長為1,退火值為20 000。分析95%CI下的SMD、DIC值、totresdev值。DIC值用于判斷模型擬合程度;totresdev值用于評價模型契合度。通過OpenBUGS計算優(yōu)選概率排名曲線(SUCRA)并導(dǎo)入Stata14.0軟件制作聯(lián)賽圖以反映運動療法的優(yōu)劣排序,SUCRA值越接近100%,表示該運動療法效果最優(yōu)的可能性越大。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果 初檢獲得文獻1 813篇,經(jīng)逐層篩選后,最終納入36篇文獻,共2 942例患者,包括5種運動療法。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入的36項RCT[2,7-41]共包括2 942例MHD患者,涉及抗阻運動[2,24]、有氧運動[9,12,15-18,22-23,26,28-29,31,34,36,38,40-41]、抗阻聯(lián)合有氧運動[10-11,21,25,27,32,33,39]、八段錦[7-8,13-14]、肌肉放松訓(xùn)練[19-20,30,35,37]共5種運動療法。36項研究[2,7-41]報道了疲乏評分,14項研究[7-10,12-13,19-22,28,30,34,38]報道了睡眠質(zhì)量評分。除1項研究[38]為三臂試驗外,其余均為兩臂試驗。納入研究的基本特征見表1。36項研究中,25項研究[2,8-13,15-16,19,21-22,24,26-28,31-34,41]提及具體的隨機序列產(chǎn)生方法,主要是隨機數(shù)字表法;2項研究[34,37]報告了分配隱藏方法;2項研究[27,39]實施了單盲;1項研究[39]結(jié)果數(shù)據(jù)報告不完整。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

表1 納入研究基本特征

2.3納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.3.1疲乏指標評分 疲乏指標評分納入抗阻運動、有氧運動、抗阻聯(lián)合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓(xùn)練共5種運動療法,對照措施為常規(guī)護理,形成1個三角閉合環(huán)。見圖3。

圖3 不同運動療法對MHD患者疲乏影響的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖

2.3.2睡眠質(zhì)量評分 睡眠質(zhì)量評分納入有氧運動、抗阻聯(lián)合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓(xùn)練共4種干預(yù)措施,對照措施為常規(guī)護理,形成1個三角閉合環(huán)。見圖4。

圖4 不同運動療法對MHD患者睡眠質(zhì)量影響的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖

2.4貝葉斯網(wǎng)狀meta分析結(jié)果

2.4.1不一致性檢驗 整體不一致性分析結(jié)果顯示:疲乏評分和睡眠質(zhì)量評分的直接和間接比較結(jié)果一致(P>0.05)。閉合環(huán)不一致性檢驗分析結(jié)果顯示:疲乏評分與睡眠質(zhì)量評分涉及的閉合環(huán)IF值95%CI下限均達到0,提示無明顯不一致性。

2.4.2疲乏評分 36篇文獻報道了疲乏評分,貝葉斯網(wǎng)狀meta分析結(jié)果顯示:抗阻運動、有氧運動、抗阻聯(lián)合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓(xùn)練在改善MHD患者疲乏方面的應(yīng)用效果均優(yōu)于常規(guī)護理,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同運動療法兩兩比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 疲乏評分貝葉斯網(wǎng)狀meta分析結(jié)果(SMD,95%CI)

2.4.3睡眠質(zhì)量評分 14篇文獻報道了睡眠質(zhì)量評分,貝葉斯網(wǎng)狀meta分析結(jié)果顯示:與常規(guī)護理相比,有氧運動、抗阻聯(lián)合有氧運動、八段錦、肌肉放松訓(xùn)練對MHD患者睡眠質(zhì)量干預(yù)效果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。八段錦改善MHD患者睡眠質(zhì)量效果優(yōu)于抗阻聯(lián)合有氧運動,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余運動療法間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 睡眠質(zhì)量評分貝葉斯網(wǎng)狀meta分析結(jié)果(SMD,95%CI)

2.5貝葉斯網(wǎng)狀meta分析結(jié)果排序

2.5.1疲乏評分 運動療法干預(yù)MHD患者疲乏效果優(yōu)劣順序依次為:有氧運動(SUCRA=91.2)、肌肉放松訓(xùn)練(SUCRA=63.5)、抗阻聯(lián)合有氧運動(SUCRA=60.2)、抗阻運動(SUCRA=44.2)、八段錦(SUCRA=40.6)、常規(guī)護理(SUCRA=0.4)。見圖5。

2.5.2睡眠質(zhì)量評分 運動療法干預(yù)MHD患者睡眠質(zhì)量效果優(yōu)劣順序依次為八段錦(SUCRA=95.9)、有氧運動(SUCRA=61.6)、肌肉放松訓(xùn)練(SUCRA=60.1)、抗阻聯(lián)合有氧運動(SUCRA=27.9)、常規(guī)護理(SUCRA=4.5)。見圖6。

圖6 睡眠質(zhì)量評分SUCRA曲線

2.6發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)檢驗 疲乏評分漏斗圖顯示,研究基本對稱分布于中線兩側(cè),部分位于漏斗下部和漏斗外側(cè),提示存在發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng);睡眠質(zhì)量評分漏斗圖顯示,研究分布不對稱,有研究位于漏斗底部及漏斗之外,提示有發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)的可能性。見圖7、8。

圖7 疲乏評分“比較-校正”漏斗圖

圖8 睡眠評分“比較-校正”漏斗圖

3 討 論

疲乏被證實為MHD患者心血管事件和全因死亡事件的獨立預(yù)測因子[42]。其發(fā)生機制尚不明確,BOSSOLA等[43]研究發(fā)現(xiàn),MHD患者疲乏的發(fā)生可能與白細胞介素-6引起的炎癥和內(nèi)毒素血癥有關(guān)。疲乏水平和體力活動下降關(guān)系密切,而運動能力下降是血液透析患者發(fā)生不良臨床結(jié)局或死亡的主要危險因素[44-46]。全球腎臟運動小組聯(lián)合國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會提出,運動療法及運動能力應(yīng)在腎臟疾病的整個診療過程中被優(yōu)先考慮[47]。運動能改善肌肉活動功能、提高有氧活動能力及控制血壓,對緩解MHD患者疲乏具有重要意義[48]。本研究共納入36項RCT,通過貝葉斯網(wǎng)狀meta方法分析不同運動療法干預(yù)MHD患者疲乏及睡眠質(zhì)量的效果,綜合直接與間接比較的證據(jù)得出不同運動療法干預(yù)MHD患者疲乏效果的優(yōu)點。

3.1有氧運動改善MHD患者疲乏效果最佳 本研究結(jié)果表明,有氧運動成為緩解MHD患者疲乏最佳干預(yù)方法的概率最高。以往研究也指出與單純常規(guī)護理相比,接受有氧運動干預(yù)的MHD患者疲乏評分均顯著降低[48-50]。關(guān)于有氧運動減輕疲乏的機制尚不清楚。有氧運動能夠增強心力儲備,使肌肉氧化酶高度濃縮,軀體功能正?；?從而減輕疲乏感[51]。有氧運動還可以增加新陳代謝,促進毒素排出,減少促炎性細胞因子,加快全身血液循環(huán),使重要臟器血液增加,器官功能提高,肌肉力量增強,達到減輕或消除疲乏的目的[28,51-52]。有氧運動形式多樣,透析中有氧運動以臥式踏車為主。MOORE等[53]研究發(fā)現(xiàn),在透析前2 h內(nèi)患者心功能較穩(wěn)定,宜此時進行臥式踏車。在保障安全的前提下透析中有氧運動能提高透析充分性,加速全身組織血流速度,促進體內(nèi)尿素、肌酐等代謝排出[18]。非透析中有氧運動包括居家步行、騎車、跳廣場舞等,MHD患者可根據(jù)興趣和自身條件選擇適宜的運動方式[54]。醫(yī)護人員應(yīng)教會其監(jiān)測生命體征和記錄運動日記的方法,以保證運動的安全性及有效性[55]。此外,醫(yī)護人員需關(guān)注MHD患者的運動依從性,尤其在透析間期和居家時期。JEONG等[56]的研究發(fā)現(xiàn),MHD患者運動依從性較低,59%的人可完成運動計劃。研究表明,在運動期間定時鼓勵MHD患者可提高其運動依從性,增加運動量[57]。因此,醫(yī)護人員可多鼓勵MHD患者,以提高其運動效能及依從性。

3.2八段錦改善MHD患者睡眠質(zhì)量效果最優(yōu) 據(jù)報道,MHD患者失眠發(fā)生率為57%,嚴重程度為35%[4]。MHD患者疲乏感與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性已被證實[58]。疲乏與失眠常以癥狀群的形式疊加出現(xiàn),癥狀間的協(xié)同作用對患者生命質(zhì)量和功能狀態(tài)產(chǎn)生成倍負面效應(yīng),最終影響透析效果和生存率[59]。在改善MHD患者睡眠質(zhì)量方面,相較于催眠藥物,運動療法無成癮性且不會對腎臟造成代謝負擔(dān),是一種安全有效的干預(yù)措施[60]。運動能夠促進多巴胺分泌和神經(jīng)沖動傳導(dǎo),加快人體新陳代謝,增加組織營養(yǎng)供應(yīng),減輕疲勞感,進而有助于深度睡眠[61]。本研究SUCRA排序結(jié)果顯示,八段錦改善MHD患者睡眠質(zhì)量效果優(yōu)于其他干預(yù)措施。許麗璇等[61]的meta分析結(jié)果也表明,八段錦聯(lián)合常規(guī)護理措施提高了MHD患者睡眠質(zhì)量評分。八段錦作為中國傳統(tǒng)運動療法之一,起源于宋朝,距今已有八百多年歷史,具有“柔和緩慢、圓活連貫,松緊結(jié)合、動靜相兼,神與形合、氣寓其中”的特點[63]。中醫(yī)學(xué)指出,睡眠質(zhì)量下降與心神失養(yǎng)及臟腑功能失調(diào)相關(guān)[8]。八段錦具有協(xié)調(diào)臟腑、行氣活血、養(yǎng)氣壯力之功效,不同招式刺激相應(yīng)臟器能夠改善睡眠效果;多種招式共同作用可以增加腦部血流量,促進內(nèi)啡肽釋放,鎮(zhèn)靜情緒,從而提高睡眠質(zhì)量[64]。相較于瑜伽、踏車等其他運動項目,八段錦無需輔助鍛煉設(shè)備,所需場地小,簡單易行,適合推廣應(yīng)用于MHD患者。

3.3本研究的局限性 本研究存在以下局限性:(1)納入研究多數(shù)未具體報道隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、及隨訪情況,可能存在一定的選擇和測量偏倚。(2)納入的研究結(jié)局指標測量工具不完全相同,可能會增加結(jié)果異質(zhì)性。(3)因運動干預(yù)的特殊性,對受試者設(shè)盲困難,盲法的研究設(shè)計不足可能導(dǎo)致研究可靠性降低并增加異質(zhì)性。(4)納入研究存在一定的地域特征,如八段錦的研究均集中于中國,可能產(chǎn)生一定的地域偏倚。

綜上所述,有限證據(jù)表明,5種運動療法聯(lián)合常規(guī)護理措施均可改善MHD患者疲乏情況,有氧運動效果最佳。4種運動療法聯(lián)合常規(guī)護理措施均可改善MHD患者睡眠質(zhì)量,八段錦效果最優(yōu)。鑒于本研究存在一定局限性,上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以檢驗。