王明月，施 煒

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科，江蘇 南京 210000）

1 病例介紹

患者女，41 歲，因“右眼眼前固定黑影1 周余”，于2022 年4 月11 日就診于本院眼科門診?；颊吒叨冉?，右眼眼軸28.31 mm，左眼眼軸27.91 mm。2周前因右眼白內(nèi)障于本院行“右眼白內(nèi)障超聲乳化術+多焦散光晶體植入術”。1 周前，患者無明顯誘因下突感右眼前固定黑影伴視物模糊。眼科檢查：視力：右眼 0.2，左眼 0.8 ；眼壓：右眼 21 mmHg，左眼 17 mmHg。雙眼外觀正常，角膜清，前房安靜，瞳孔等大，居中，直徑約3 mm，雙眼人工晶體在位居中。雙眼眼底照相檢查：視盤和黃斑正常，血管迂曲擴張（圖1 ～2）。雙眼視網(wǎng)膜光學相干斷層掃描（OCT）檢查：雙眼玻璃體混濁，部分遮擋黃斑反射，層間未見明顯異常反射（圖3 ～4）。雙眼B 超：雙眼玻璃體混濁（圖5 ～6）。視野檢查：雙眼周邊視野缺損( 圖7 ～8)。雙眼眼底熒光素血管造影：雙眼屈光介質(zhì)混濁。右靜脈期：視網(wǎng)膜前移動性弱熒光，視盤邊界清，周圍可見萎縮弧，各方向周邊視網(wǎng)膜血管部分壁染滲漏，毛細血管擴張滲漏。拱形結構尚清。晚期：視盤邊界尚清，各方向周邊視網(wǎng)膜血管滲漏。左眼：影像大致同右眼（圖9 ～10）。全身相關檢驗檢查：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒、結核桿菌抗體均為陰性。紅細胞沉降率17 mm/h, 免疫球蛋白G 10.90 g/L, 免疫球蛋白A 2.39 g/L, 免疫球蛋白M 1.26 g/L, 補體C4 0.22,抗O ＜25.0,類風濕因子＜20.0,C 反應蛋白1.82 mg/L（均在正常范圍）。胸部CT 示：兩肺多發(fā)結節(jié)，肝右葉鈣化灶。頭顱+ 眼眶CT 示：頭顱CT 平掃未見明顯異常，雙側(cè)晶狀體變薄，雙側(cè)上頜竇黏膜增厚?；颊呖诳恃矢?，易疲勞，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，納食可，寐欠安，多夢，小便正常，大便秘結。既往無“高血壓、糖尿病、冠心病”等內(nèi)科慢性疾病，否認食物、藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病及傳染性疾病病史?；颊咴?021 年12 月31 日在本院行“左眼白內(nèi)障超聲乳化術+ 多焦散光晶體植入術”。初步診斷：中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（肝火上炎證）。西醫(yī)診斷：雙眼特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎、雙眼人工晶體植入術后、雙眼玻璃體混濁。

圖1 左眼眼底照相

圖2 左眼眼底照相

圖3 右眼OCT

圖4 左眼OCT

圖5 右眼B 超

圖6 左眼B 超

圖7 右眼視野

圖8 左眼視野

圖9 右眼眼底熒光素血管造影

圖10 左眼眼底熒光素血管造影

予醋酸潑尼松片口服，30 mg/ 次，1 次/ 晨；氯化鉀緩釋片口服，0.5 g/ 次，3 次/ 日；奧美拉唑腸溶膠囊口服，20 mg/ 次，1 次/ 日?；颊呱嗉t，苔黃，脈弦數(shù)，四診合參，辨證屬肝火上炎證，治以清熱瀉火解毒、涼血散瘀止血。予防風6 g，黃芩10 g，葶藶子10 g，赤芍10 g，大青葉15 g，浙貝母10 g，當歸10 g，玄參10 g，地骨皮10 g，蜜桑白皮10 g，板藍根10 g，黃芪10 g，干石斛10 g。7 劑，每日一劑，早晚溫服。

一周后復查，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。眼科檢查：視力：右眼 0.5，左眼 0.8。眼壓：右眼18 mmHg，左眼19 mmHg，用藥同前。一個月后復查，患者自覺好轉(zhuǎn)，咽干減輕，納可，睡眠明顯改善，小便正常，大便偏干，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。視力：右眼 0.4，左眼 1.0。眼壓：右眼16 mmHg，左眼14 mmHg。醋酸潑尼松片改為25 mg/ 日。中醫(yī)方面治以活血化瘀，利水滲濕。中藥續(xù)方：去浙貝母、板藍根，加茯苓10 g、牡丹皮10 g、丹參10 g，當歸改為15 g，余方不變。一個半月后復查，患者舌淡紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。視力：右眼 0.5，左眼 1.0。眼壓：右眼13 mmHg，左眼15 mmHg。醋酸潑尼松片改為20 mg/ 日，中藥前方續(xù)服。兩個月后復查，患者咽干癥狀消失，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細數(shù)。視力：右眼 0.5，左眼 1.0。眼壓：右眼18 mmHg，左眼18 mmHg。醋酸潑尼松片改為10 mg/ 日，中藥去黃芩，余方不變，兩周后停藥。1 年后復查：患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩，視力：右眼 0.6，左眼 1.0。眼壓：右眼20 mmHg，左眼21 mmHg。

2 討論

視網(wǎng)膜血管炎是一種主要涉及視網(wǎng)膜血管炎癥改變的疾病，主要累及視網(wǎng)膜靜脈，較少累及動脈，通常伴有眼后段（如脈絡膜、玻璃體等）炎癥反應[1]，多雙眼發(fā)病，且反復發(fā)作，嚴重危及視力，故及時發(fā)現(xiàn)和治療這種疾病非常重要，應盡可能地抓住病人治療的黃金時間，保護視力。本病病變早期往往自覺有眼前黑影或眼前有漂浮物，伴視力減退。后期病情嚴重者可發(fā)生黃斑水腫、新生血管、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥[2]。研究表明，視網(wǎng)膜血管炎可以表現(xiàn)為眼底血管迂曲擴張、血管周圍浸潤、白鞘、棉絨斑、視網(wǎng)膜火焰狀或點片狀出血、視網(wǎng)膜血管閉塞等[3]，目前針對此病患者一般采用眼底血管熒光造影檢查明確診斷。應注意將本病與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞相鑒別。兩者都會出現(xiàn)視力下降、眼底出血等表現(xiàn)，但視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞多單眼發(fā)病，多見于中老年群體；視網(wǎng)膜血管炎多雙眼發(fā)病，多見于青年男性群體，且易反復發(fā)作，故不難鑒別。

目前，眼底熒光素血管造影是診斷視網(wǎng)膜血管炎的“金標準”，也是評價病情、指導治療、判斷預后的重要手段。造影早期顯示視網(wǎng)膜血管擴張（尤其是靜脈），血管壁壁染與造影后期的血管滲漏是特征性改變[4]。視網(wǎng)膜血管炎患者大多會出現(xiàn)玻璃體輕至中度塵埃狀或霧狀混濁，B 超能顯示混濁的程度、部位、范圍及有無玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。OCT對了解黃斑情況十分重要，能發(fā)現(xiàn)黃斑水腫、黃斑前膜等。若出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管阻塞，視野檢查結果會顯示視野缺損或暗點。本例患者眼底熒光血管造影顯示雙眼各方向周邊視網(wǎng)膜血管部分壁染、毛細血管擴張滲漏，B 超顯示雙眼玻璃體混濁明顯，視野檢查提示雙眼周邊視野缺損，故明確了雙眼視網(wǎng)膜血管炎診斷。

研究[2]證明，視網(wǎng)膜血管炎的發(fā)生可能與感染、免疫機制、氧化反應、全身性疾病等有關。特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎的診斷是在臨床排除感染性、免疫性、全身性相關疾病和眼部炎癥后，在實驗室陰性結果的支持下作出的。該患者門診就診后經(jīng)相關輔助檢查排除了感染病因可能。結核桿菌抗體測定結果為陰性，胸部CT 的結果進一步排除了肺結核和結節(jié)病的診斷。而顱腦CT 排除了顱內(nèi)惡性腫瘤或顱內(nèi)血管炎。傳染病檢查未發(fā)現(xiàn)病毒相關感染的證據(jù)。免疫相關檢查無明顯異常，排除了自身免疫相關疾病。上述指標均正常，除此以外暫未發(fā)現(xiàn)其他陽性體征，且未發(fā)現(xiàn)相關全身疾病。有文獻認為嚴重的雙側(cè)視網(wǎng)膜血管炎可能與白內(nèi)障術中內(nèi)窺鏡注射萬古霉素有關[5]。也有文獻報道，為去除殘留晶狀體碎片的睫狀體部玻璃體切除術后發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜血管炎[6]。本案例發(fā)生在白內(nèi)障手術后兩周內(nèi)，此患者無萬古霉素注射史，后囊膜完好，前房安靜，且雙眼同時發(fā)病，故將本案例歸為白內(nèi)障術后的一種特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎。

當實驗室檢查未能顯示明確病因時，建議對可能的炎癥病因進行管理，以降低嚴重、永久的視網(wǎng)膜損傷和失明的風險。當患者視力下降時，應給予系統(tǒng)有效的治療。感染性患者針對病因給予特定抗感染、抗結核、抗病毒等藥物治療。為避免疾病惡化，在排除感染病因之前，不應開始免疫抑制治療。排除感染病因后，糖皮質(zhì)激素治療作為基礎治療,在視網(wǎng)膜血管炎的治療中起重要作用。研究[7]表明，糖皮質(zhì)激素作用于眼組織的主要效果是減輕細胞的免疫反應、降低炎癥血管的滲透性、穩(wěn)定血-房水屏障、限制纖維蛋白樣滲出、阻止成纖維細胞的化生、抑制上皮細胞的增生和新生血管的形成。臨床上應最大限度地減少長時間大劑量類固醇使用引起的諸多不良反應。此外，必須密切監(jiān)測患者是否復發(fā)，并維持治療的穩(wěn)定。常規(guī)口服醋酸潑尼松至少6 ～8周，每周逐漸減少5 ～10 mg，直到停藥。若遇見激素抵抗或者單純激素治療效果不佳的患者，可用環(huán)孢素治療。環(huán)孢素聯(lián)合激素是一種治療復發(fā)性、頑固性視網(wǎng)膜血管炎的有效方法[8]。向玻璃體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素如曲安奈德等也是一種治療早期特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎的有效方法[9]。若眼底合并新生血管或毛細血管大片無灌注區(qū)，應選擇激光光凝，以去除表面新生血管和封閉視網(wǎng)膜的微血管異常滲漏。后期合并玻璃體出血者，一般可自行吸收。對于難以吸收的頑固性、復發(fā)性玻璃體積血或合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離者，應行玻璃體切割手術，必要時聯(lián)合激光光凝[10]。周邊部視網(wǎng)膜冷凍術可作為一種有效補充方法來治療激光無法到達的極周邊部病灶[7]。

視網(wǎng)膜血管炎在中醫(yī)學中并沒有病名記載，但由于其常出現(xiàn)眼前黑影、視物模糊且通常合并眼底出血等臨床表現(xiàn)，故可將其歸入“視瞻昏渺”“云霧移睛”等范疇。有文獻[11]認為視網(wǎng)膜血管炎的核心病機為熱毒壅盛，邪伏血分，脈絡瘀滯；腎虛為本，熱毒為標，瘀血阻絡貫穿于病程的始終。中醫(yī)辨證論治，用藥靈活，在治療視網(wǎng)膜血管炎方面有獨到的療效。中藥可長期服用，副作用小，并可縮短療程，鞏固療效。中西醫(yī)結合能減少因長時間應用激素而產(chǎn)生的副作用。李淑琳[12]分期治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，早期用寧血湯加減，后期用血府逐瘀湯加減，有很好的療效。彭玉[13]使用知柏地黃湯加減治療視網(wǎng)膜血管炎，聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝，療效優(yōu)于單一療法。高延娥[14]使用生蒲黃湯加減治療視網(wǎng)膜血管炎，患者視力提高明顯，視網(wǎng)膜出血吸收快。

本例患者初診時熱毒侵襲，肝火上炎，迫血妄行，針對其病機，方中赤芍、黃芩配伍以共奏清肝利膽，涼血散瘀之功；桑白皮以清氣分之邪為主，地骨皮以清血分之邪為要，一氣一血，清熱瀉火；板藍根、玄參均為苦寒之品，以增強清熱解毒之效；葶藶子苦降辛散，配伍大青葉清熱解毒，涼血消斑；防風、黃芪一攻一補，驅(qū)邪不傷正；當歸活血化瘀，石斛滋陰清熱，浙貝母清熱解毒消癰。諸藥合用，以清熱瀉火解毒、涼血散瘀止血。一個月后復診，患者發(fā)病日久，濕與熱合，阻滯氣機，氣滯血瘀，故中藥去浙貝母、板藍根，加茯苓利水滲濕，當歸加量活血化瘀。牡丹皮能入血清熱化滯，丹參既能通行血中之滯，又能涼散血中之熱，二藥配對，共奏涼血活血化瘀之功。故諸藥協(xié)同為用，治以活血化瘀，利水滲濕。兩個月后復診，結合舌脈，患者肝膽實火之象消退，中藥去黃芩。中西醫(yī)結合治療疾病，以調(diào)理全身機能，改善微循環(huán)，促進出血吸收，減輕血管炎癥，從而挽救視力，降低復發(fā)風險。

本文報道的是一例雙眼特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，發(fā)生在無并發(fā)癥的白內(nèi)障手術后不久，在發(fā)病前未發(fā)現(xiàn)眼部炎癥或血管炎的明確征象。視網(wǎng)膜血管炎與白內(nèi)障手術之間可能存在因果關系，具體機制并不清楚，值得進一步研究。因此，對于眼前黑影伴視物模糊的病例，應該進行仔細的分析和判斷。除眼部病史分析與檢查外，還涉及全身病史分析、實驗室檢查及影像學檢查。治療上需要根據(jù)病因選擇治療方案，以達到最佳效果。