祁 建，樊 琦

（蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215100）

急腹癥為臨床常見疾病，有多種類型，急性化膿性膽囊炎是其中常見的一種，致病原因包括細菌侵襲、膽囊管阻塞，大部分患者同時伴有膽囊結石，若伴有膽囊頸部結石嵌頓，患者的病情會進一步加重，從而增加了臨床治療難度[1]。膽囊頸部結石嵌頓的臨床特征是發(fā)展迅速、病情復雜，與急性膽囊炎同時發(fā)生后，臨床治療難度大幅度提升。常規(guī)手術是既往治療膽囊頸部結石并急性膽囊炎的首選療法，能夠改善患者的病情，保障患者的身心健康；然而，常規(guī)術式的創(chuàng)傷性很大，且術后極易發(fā)生并發(fā)癥，從而延長了恢復時間[2]。膽囊良性病變常以腹腔鏡膽囊切除術進行治療，該術式屬于微創(chuàng)手術，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等為其優(yōu)勢[3]。以往腹腔鏡手術無法用于急性化膿性膽囊炎的治療，然而，伴隨腹腔鏡技術水平的提升，腹腔鏡手術的禁忌證不斷減少，部分膽囊頸部結石嵌頓并急性膽囊炎患者開始采取腹腔鏡手術方案，并取得了良好的效果[4]。本次研究以2016 年8 月至2023 年8 月期間蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接收的76 例膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者為研究對象，評價腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的臨床效果?，F(xiàn)總結此項研究內容并報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016 年8 月至2023 年8 月期間蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接收的76 例膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者為研究對象。其中2016 年8 月至2019年8 月期間抽選的38 例膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者設為參比組，進行常規(guī)手術；2019年9 月至2023 年8 月期間抽選的38 例膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者設為討論組，進行腹腔鏡膽囊切除術。參比組：膽囊頸部結石病程為1 年至8 年，均值（3.37±1.12）年；急性化膿性膽囊炎病程為1 d 至5 d，均值（2.17±0.63）d ；年齡為34 歲至77 歲，均值（48.67±6.19）歲；男患者12 例、女患者26 例。討論組：膽囊頸部結石病程為1 年至8年，均值（3.39±1.15）年；急性化膿性膽囊炎病程為1 d 至5 d，均值（2.18±0.65）d ；年齡為33 歲至78 歲，均值（48.82±6.23）歲；男患者11 例、女患者27 例。兩組基線數(shù)據(jù)資料比較，P＞0.05。入選條件：（1）符合膽囊頸部結石、急性膽囊炎診斷標準[5-6]；（2）有完整的基線數(shù)據(jù)資料；（3）神志清醒、認知正常；（4）存在手術指征；（5）同意在研究知情協(xié)議書上簽字；（6）可以和醫(yī)護人員進行正常溝通與交流。剔除條件：（1）存在高血壓、心腦血管疾病、糖尿??；（2）存在腹部手術治療史者；（3）存在嚴重腎肝病變；（4）存在精神心理障礙；（5）存在凝血功能異常；（6）中途轉入他院或退出研究。

1.2 方法

以常規(guī)術式為參比組患者實施治療，方法是：術中麻醉方案：硬膜外麻醉，手術切口位置：右肋邊緣的下方，長10 cm ～14 cm。對皮膚組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜等進行逐層分離操作，直至膽囊處，保證膽囊部位完全顯露。在大網膜孔或者膽囊三角處填入腹腔墊，切除分離附近粘連組織，以游離法處理膽囊。結扎離斷膽囊動脈，確定膽囊管、膽總管、肝總管的關系，將膽囊切除，行引流管置入操作，以常規(guī)方式縫合手術切口。

以腹腔鏡膽囊切除術為討論組患者實施治療，方法是：術中麻醉方法與參比組相同，行氣管插管，取足低頭高體位。于臍部下緣做手術切口，長約1 cm，通過三孔法完成人工氣腹的建立，控制腹壓在12 mmHg至15 mmHg 范圍內。取腹腔鏡置入體內，探查腹腔，根據(jù)影像資料對結石位置、大小及附近組織粘連情況進行評估，以開窗減壓或穿刺減壓的方式處理膽囊。完成操作后，經病灶表層縱向入刀，必要時將膽囊頸管切開，取出結石，結扎或夾閉膽囊動脈、膽囊管，而后切除膽囊，行引流管置入操作，術后進行抗感染干預。

1.3 觀察指標

（1）比較手術相關指標：統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后疼痛評分。以視覺模擬疼痛評估表（VAS）進行術后疼痛程度的評價，0 分為無痛，1 分至3 分為輕度疼痛，4 分至6 分為中度疼痛，7 分及以上為重度疼痛，評估時間為手術12 h 后。（2）比較身體恢復時間：統(tǒng)計兩組患者術后恢復排氣時間、恢復進食時間、下床活動時間及住院天數(shù)。（3）比較炎癥因子水平：分別于手術前、手術24 h 后抽取患者的空腹外周靜脈血（4 mL），以10 cm離心半徑、3000 r/min 的離心速率進行10 min 的血液樣本離心處理，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附檢測法測定腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、C 反應蛋白。（4）比較兩組并發(fā)癥情況：統(tǒng)計術后發(fā)生膽漏、腹腔膿腫、切口感染的情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=（膽漏例數(shù)+ 腹腔膿腫例數(shù)+ 切口感染例數(shù)）/ 總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

以22.0 版本SPSS 軟件處理研究資料，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s>）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標統(tǒng)計比較

討論組的手術時間較參比組短，術中出血量較參比組少，切口短于參比組，術后疼痛評分低于參比組，P＜0.05。詳細情況見表1。

表1 兩組手術指標統(tǒng)計比較（± s>）

表1 兩組手術指標統(tǒng)計比較（± s>）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 術后疼痛評分（分）參比組 38 70.67±16.42 63.48±12.36 9.72±2.19 6.08±1.12討論組 38 45.59±9.37 35.32±8.69 4.28±1.17 3.46±0.98 t 值 8.1777 11.4890 13.5059 10.8524 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組術后身體恢復時間統(tǒng)計比較

討論組術后排氣、進食、下床活動時間均較參比組短，住院天數(shù)較參比組少，P＜0.05。詳細情況見表2。

表2 兩組術后身體恢復時間統(tǒng)計比較（± s>）

表2 兩組術后身體恢復時間統(tǒng)計比較（± s>）

組別 例數(shù) 排氣恢復（h） 進食恢復（h） 下床活動（d） 住院天數(shù)（d）參比組 38 23.54±6.41 35.63±8.19 2.83±0.72 6.81±0.96討論組 38 18.19±3.52 27.48±3.26 1.14±0.45 4.62±0.67 t 值 4.5097 5.6993 12.2698 11.5317 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組炎癥因子水平檢測比較

手術前，參比組的腫瘤壞死因子-α 水平、白細胞介素-6 水平、C 反應蛋白水平與討論組相比無明顯差異，P＞0.05 ；兩組手術后腫瘤壞死因子-α 水平、白細胞介素-6 水平、C 反應蛋白水平低于手術前，且討論組均低于參比組，P＜0.05。詳細情況見表3。

表3 兩組炎癥因子水平檢測比較（± s>）

組別 例數(shù) 腫瘤壞死因子-α（mg/L） C 反應蛋白（mg/L） 白細胞介素-6（ng/L）手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后參比組 38 6.37±1.18 2.51±0.82 10.48±0.96 8.15±1.34 3.12±0.79 1.19±0.27討論組 38 6.71±1.19 0.97±0.26 10.47±0.92 5.69±1.87 3.18±0.64 0.64±0.13 t 值 1.2506 11.0356 0.0463 6.5916 0.3637 11.3140 P 值 0.2150 0.0000 0.9631 0.0000 0.7171 0.0000

2.4 兩組并發(fā)癥統(tǒng)計比較

討論組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于參比組，P＜0.05。詳細情況見表4。

表4 兩組并發(fā)癥統(tǒng)計比較[例(%)]

3 討論

膽囊頸部結石嵌頓是一種膽囊結石疾病，對機體排空膽汁有阻礙作用，能夠導致膽囊內壓上升，促使膽囊壁變薄，膽囊病變加重，繼而誘發(fā)急性膽囊炎癥疾病。肝外膽管、膽囊頸管、Calot 三角可因而出現(xiàn)炎癥、粘連、水腫、充血等癥狀，周圍胃、十二指腸、結腸等組織可因而形成嚴重粘連、包裹等情況[7]?；颊咄瑫r發(fā)生急性膽囊炎、膽囊頸部結石嵌頓后，可出現(xiàn)右肩背放射性疼痛、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等癥狀，需及時進行有效治療，否則膽囊頸部結石嵌頓會進一步加重膽囊炎病情，從而造成膽囊壁破潰，嚴重時會誘發(fā)腹膜炎。因而，臨床確診患者為膽囊頸部結石嵌頓后，需立即展開治療[8]。當前，膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的最佳治療方案為手術，這是因為，憑借當前醫(yī)療技術水平，無法以藥物方式排出或者化掉膽囊頸部的結石，而手術可以使腹痛等疾病癥狀快速消除，且能夠有效緩解炎癥反應，繼而緩解病情。

常規(guī)手術存在手術視野清晰、操作便捷等優(yōu)勢，然而，其切口較大，出血量較多，腹腔組織于空氣中暴露的時間較長，導致患者術后易發(fā)生感染等多種并發(fā)癥，致使患者的臥床休養(yǎng)時間延長，給患者的心理健康、家庭經濟狀況均帶來負面影響。所以，大部分患者對該術式的接受程度不高[9]。腹腔鏡膽囊切除術的技術優(yōu)勢包括術后恢復迅速、切口小等，急性膽囊炎為既往腹腔鏡手術的禁忌癥之一。腹腔鏡技術發(fā)展至今，已漸趨成熟，其適應癥擴展良好，部分急性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術后，取得的臨床效果十分理想[10]。本研究結果顯示，討論組手術時間、術中出血量、切口長度、術后疼痛評分均優(yōu)于參比組，P＜0.05。說明腹腔鏡膽囊切除術在臨床治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎中具有可行性。分析其原因如下：腹腔鏡置入體內后，可以發(fā)揮放大作用，從而提高手術視野的清晰度，為醫(yī)師操作提供便利，繼而縮短了手術時間。此外，該術式無需做較大的手術切口，通過置入腹腔鏡可以完全顯露腹腔內部情況，這對于減少術中出血量、減輕術后疼痛均有重要作用[11]。本研究顯示，討論組術后排氣恢復時間、進食恢復時間、下床活動時間均短于參比組，住院天數(shù)少于參比組，P＜0.05。說明腹腔鏡膽囊切除術在膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎治療中的臨床應用價值很高。分析其原因如下：該術式運用過程中，可以將腹腔中情況展示在醫(yī)師面前，有助于提高醫(yī)師的手術操作準確度，降低損傷膽管的概率，這對于縮短術后胃腸功能恢復時間有重要作用，繼而可縮短患者術后身體恢復時長[12]。本研究結果顯示，討論組的炎癥因子水平、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于參比組，P＜0.05。提示腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎的效果較好，推廣價值較高。分析其原因如下：該術式因操作時間短，損傷小，可明顯減輕炎癥反應，減少手術對人體免疫抵抗能力的干擾。此外，腹腔鏡手術中運用的器械精細，不會給患者的身體帶來較大傷害，從而降低了術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上，通過腹腔鏡膽囊切除術對膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎患者實施治療后，患者病情顯著改善。該手術是安全性高、創(chuàng)傷小的術式，值得在臨床上廣泛應用。