趙婷婷，李懿，高娟，熊正香

出院準(zhǔn)備度指的是醫(yī)療人員對(duì)預(yù)出院患者的生理、心理、社會(huì)功能等方面進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以確定其有無離開醫(yī)院、重返家庭、重返社會(huì)和進(jìn)一步康復(fù)的能力，其在1979 年首次由學(xué)者芬維克提出［1］，用以測評(píng)患者在出院后的康復(fù)水平及患者在出院后的生活質(zhì)量和需求［2-4］。研究證實(shí)，準(zhǔn)確而全面的出院準(zhǔn)備度評(píng)估能夠防止患者過早出院，使患者從醫(yī)院治療安心地過渡到家庭照護(hù)，減少出院后不良結(jié)局的發(fā)生。出院準(zhǔn)備度較好的患者，出院后病情控制良好，應(yīng)對(duì)疾病能力強(qiáng)，可以減輕經(jīng)濟(jì)和家庭照料負(fù)擔(dān)［5］。提高出院準(zhǔn)備度，除了醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備情況，還要考慮患者和照顧者的出院準(zhǔn)備情況。加強(qiáng)患者和照顧者的出院準(zhǔn)備度，可以有效地改善患者的術(shù)后康復(fù)水平。因此，患者及其照顧者是出院準(zhǔn)備服務(wù)的主要對(duì)象。然而，很少有關(guān)于肝膽腫瘤老年患者術(shù)后出院準(zhǔn)備情況的報(bào)道。本研究以肝膽腫瘤老年患者為研究對(duì)象，探討出院準(zhǔn)備服務(wù)在肝膽腫瘤老年患者術(shù)后康復(fù)中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020 年3 月至2021 年1 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院特需診療科進(jìn)行肝膽腫瘤切除手術(shù)的120 例老年患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膽腫瘤手術(shù)后；（2）年齡為60 歲以上；（3）意識(shí)清楚、沒有精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心、腎、肺等器質(zhì)性病變或其他慢性?。唬?）存在語言溝通及文字理解障礙。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者及照顧者均簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 觀察組與對(duì)照組肝膽腫瘤老年患者一般資料比較［例（%）］

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組按肝膽腫瘤病種的常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行出院準(zhǔn)備［6-7］，住院期間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的整體護(hù)理，如生理、心理及肢體功能鍛煉等，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其親屬和近親屬分發(fā)書面的康復(fù)資料并進(jìn)行口頭宣教，解答疑慮，進(jìn)行出院指導(dǎo)，術(shù)后1 個(gè)月電話或視頻隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，出院準(zhǔn)備服務(wù)小組由若干名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員、醫(yī)師和主任醫(yī)師組成，由課題負(fù)責(zé)人擔(dān)任小組組長，并在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理前進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)［8-11］。出院準(zhǔn)備服務(wù)分為以下4 步。首先，從患者入住開始由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，填寫一般資料，對(duì)其生理、心理及其他各方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；了解其家庭情況，同時(shí)對(duì)照顧者進(jìn)行評(píng)估，知曉其照護(hù)的能力、對(duì)疾病的知曉度、自身狀況及應(yīng)對(duì)能力等。其次，患者出院前1 d，由課題組成員對(duì)患者制定有針對(duì)性的、科學(xué)的、規(guī)范的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，交給照顧者，確?；颊咴诔鲈汉蟮暮罄m(xù)護(hù)理。第三，護(hù)理人員在患者住院期間除了提供必要的護(hù)理服務(wù)，還要對(duì)患者進(jìn)行心理教育，對(duì)照顧者進(jìn)行相關(guān)的疾病知識(shí)和護(hù)理技巧的培訓(xùn)，提高照顧水平，加強(qiáng)患者后期的康復(fù)治療，如文字版、漫畫、視頻示范和講解引流管的護(hù)理、觀察及掉落情況，排痰的方法，發(fā)燒、疼痛等現(xiàn)象的處置，異常情況早發(fā)現(xiàn)早處置，使照顧者獲得相關(guān)護(hù)理知識(shí)，提高其照顧水平。最后，課題小組在術(shù)后1 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，給予專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 出院準(zhǔn)備度測評(píng)量表（readiness for hospital discharge scale， RHDS） RHDS 是由Wiess 等［5］編制的普通患者出院準(zhǔn)備度量表，共23 個(gè)條目，包括自身狀況、出院后的應(yīng)對(duì)能力、疾病知識(shí)和期望獲得的社會(huì)支持4 個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高的患者出院準(zhǔn)備越充分。該量表由患者在離開醫(yī)院前24 h 完成［12］。

1.3.2 照顧者準(zhǔn)備度量表（caregiver preparedness scale， CPS） CPS 由 Archbold 等學(xué)者開發(fā)，用以評(píng)價(jià)照顧者對(duì)護(hù)理患者的準(zhǔn)備程度，包括8 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 分為極不合格，4 分為十分合格，總分為0～32 分，評(píng)分越高，說明照顧者為護(hù)理患者做了更完備的準(zhǔn)備［13］。該量表在患者離開醫(yī)院前24 h 由照顧者完成。

1.3.3 生活質(zhì)量量表（short form 36 questionnaire，SF-36） SF-36 用于評(píng)估患者個(gè)人對(duì)生活多方面的主觀感受，反映了患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，共有8 個(gè)維度，包括軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康［14］。分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越高。該量表在患者術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估各指標(biāo)之間的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者RHDS 評(píng)分比較

觀察組的RHDS 各個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組老年肝膽腫瘤患者出院準(zhǔn)備度測評(píng)量表評(píng)分比較（分， ± s）

表2 觀察組與對(duì)照組老年肝膽腫瘤患者出院準(zhǔn)備度測評(píng)量表評(píng)分比較（分， ± s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60自身狀況63.91 ± 4.38 56.26 ± 2.02 12.285＜0.001出院后應(yīng)對(duì)能力26.11 ± 2.89 16.43 ± 3.10 17.692＜0.001疾病知識(shí)68.23 ± 4.97 49.20 ± 5.09 20.721＜0.001期望得到的社會(huì)支持33.80 ± 2.90 22.43 ± 4.13 17.452＜0.001總分192.06 ± 8.01 134.31 ± 11.13 32.622＜0.001

2.2 觀察組與對(duì)照組患者CPS 評(píng)分比較

觀察組的CPS 量表各個(gè)條目的評(píng)分與總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組老年肝膽腫瘤患者照顧者準(zhǔn)備度量表評(píng)分（分， ± s）

表3 觀察組與對(duì)照組老年肝膽腫瘤患者照顧者準(zhǔn)備度量表評(píng)分（分， ± s）

注：與對(duì)照組比較aP＜0.05

項(xiàng)目您已準(zhǔn)備好去照顧患者的生理需求您已準(zhǔn)備好為患者提供你們雙方都滿意的照顧您已準(zhǔn)備好去了解患者的需求并為其制定相關(guān)服務(wù)計(jì)劃您已準(zhǔn)備好去應(yīng)對(duì)照顧患者所產(chǎn)生的壓力您已準(zhǔn)備好去照顧患者的情感需求總的來說您已準(zhǔn)備好去照顧患者您已準(zhǔn)備好從醫(yī)療系統(tǒng)獲取幫助和信息資源您已準(zhǔn)備好去應(yīng)對(duì)并處置患者發(fā)生的一些緊急情況總分對(duì)照組（n=60）1.96 ± 0.73 1.83 ± 0.45 1.67 ± 0.23 1.35 ± 0.65 1.64 ± 0.76 1.62 ± 0.69 1.59 ± 0.60 1.43 ± 0.29 13.64 ± 5.23觀察組（n=60）2.69 ± 0.23a 2.13 ± 0.69a 1.96 ± 0.67a 1.68 ± 0.56a 2.65 ± 0.30a 2.53 ± 0.56a 1.78 ± 0.25a 1.57 ± 0.32a 15.99 ± 3.35a

2.3 觀察組與對(duì)照組患者SF-36 評(píng)分比較

術(shù)后1 個(gè)月觀察組SF-36 總評(píng)分［（96.19 ±2.30）分］高于對(duì)照組［（90.13 ± 2.11）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)性分析顯示，SF-36 評(píng)分與RHDS 總評(píng)分（r=0.807，P＜0.001）及CPS 總評(píng)分（r=0.760，P＜0.001）均呈正相關(guān)。

3 討論

實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)能提高肝膽腫瘤老年患者的出院準(zhǔn)備度，確?；颊邚尼t(yī)院順利過渡到家庭。肝膽腫瘤疾病復(fù)雜，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，再加上大多數(shù)老年患者機(jī)體功能退化，合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，如何確認(rèn)老年患者及其照顧者有相應(yīng)的能力去應(yīng)對(duì)出院后的護(hù)理及突發(fā)問題的處置成為問題的關(guān)鍵。有研究指出，術(shù)后老年患者出院時(shí)可能因留置引流管傷口造口還未痊愈，擔(dān)憂回家后護(hù)理不當(dāng)，而出院準(zhǔn)備度較低［15］。本研究調(diào)查對(duì)象均是老年患者，其對(duì)疾病相關(guān)健康宣教內(nèi)容的理解和接受程度不足，出院時(shí)對(duì)疾病預(yù)后充滿不確定感。如何有效解決這一問題，患者及其照顧者出院準(zhǔn)備度成為研究關(guān)鍵。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組自身狀況、出院后應(yīng)對(duì)能力、疾病知識(shí)、期望獲得的社會(huì)支持評(píng)分都高于對(duì)照組，表明對(duì)于肝膽腫瘤老年患者來說，實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)可提高患者的一系列康復(fù)水平。

實(shí)施照顧者出院準(zhǔn)備服務(wù)可在一定程度上促進(jìn)患者的康復(fù)。Chen 等［16］研究指出，患者家人對(duì)患者的生活習(xí)慣、性格、溝通方式等方面較熟悉，能夠及時(shí)感知患者情緒變化，其參與照護(hù)能減輕患者焦慮、恐懼心理，更好地提供有針對(duì)性的幫助。家屬作為患者出院后的主要照顧者，往往存在較大的心理壓力，擔(dān)心缺乏照顧能力與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)而感到迷茫和無助。因此，在實(shí)施家屬出院準(zhǔn)備服務(wù)時(shí)，除了強(qiáng)化照顧者的護(hù)理知識(shí)外還需關(guān)心照顧者的身心狀況，及時(shí)給予相應(yīng)的專業(yè)指導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)。本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組的CPS 評(píng)分更高，這在一定程度上說明照顧者的準(zhǔn)備充分可以促進(jìn)患者的康復(fù)。

實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)可提高患者生活質(zhì)量。楊屹嶸和劉程琳［17］根據(jù)家庭照護(hù)者需求構(gòu)建了腦卒中患者的出院計(jì)劃干預(yù)方案，提高了家庭照護(hù)者的出院準(zhǔn)備度和患者的生活質(zhì)量。本研究自患者入院當(dāng)天起，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估，認(rèn)真填寫患者各項(xiàng)資料，為后期患者出院制訂個(gè)性化的出院準(zhǔn)備計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。入院期間對(duì)患者除提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)之外，也對(duì)照顧者進(jìn)行了疾病相關(guān)的護(hù)理知識(shí)及技能培訓(xùn)，提高其出院后照顧能力，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在肝膽腫瘤老年手術(shù)患者的臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)的出院準(zhǔn)備水平進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，幫助患者盡快恢復(fù)到正常的社會(huì)生活。醫(yī)院也要加強(qiáng)對(duì)出院準(zhǔn)備度的重視，注重提升相關(guān)護(hù)理人員的理論和技能，保證出院準(zhǔn)備服務(wù)能夠更大限度地對(duì)肝膽腫瘤老年患者的術(shù)后康復(fù)發(fā)揮積極作用。