石紅霞，任智敏，劉慧慧

心肌梗死主要是由缺血或缺氧造成的心肌細(xì)胞的不可逆性損傷［1-2］。ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）主要表現(xiàn)為ST 段的抬高，其較高的發(fā)生率、死亡率和復(fù)發(fā)率已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)［3］。目前，臨床對(duì)于STEMI 主要采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention， PCI）進(jìn)行治療，已取得了良好的效果。但是在對(duì)患者的預(yù)后分析中，發(fā)現(xiàn)在對(duì)STEMI 患者實(shí)施PCI 手術(shù)后，仍然有一定比例的患者會(huì)發(fā)生ST 段回落不良情況，在臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的心力衰竭、室速及室顫等［4］。在心肌細(xì)胞的損傷中，血清肌紅蛋白（myoglobin，MYO， Mb）和心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin， cTn）是重要的生物學(xué)標(biāo)志物，但其水平在損傷不同的時(shí)刻存在差異。miR-21 在心血管疾病的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，相比心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物而言，microRNA-21（miR-21）的穩(wěn)定性較好，對(duì)于臨床的診斷一致性較高。核因子κB（nuclear factor-κB， NF-κB）在一定程度上能夠反映患者的心肌細(xì)胞凋亡及損傷過(guò)程中炎癥反應(yīng)的水平［5］。本研究主要分析了外周血miR-21和NF-κB 對(duì)PCI 術(shù)后ST 段回落不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018 年1 月至2021 年1 月如皋市人民醫(yī)院行PCI 治療的150 例STEMI 患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者PCI 術(shù)后的心電圖進(jìn)行分析，將ST 段回落超過(guò)50% 的患者作為ST 段回落良好組（n=44），其余則為ST 段回落不良組（n=106）［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）符合PCI手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性心肌梗死；（2）結(jié)締組織病患者；（3）瓣膜疾病患者；（4）肝腎功能障礙患者；（5）凝血功能障礙患者。2 組患者的一般資料及術(shù)中資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 PCI 術(shù)后ST 段回落良好組與ST 段回落不良組患者的一般資料和術(shù)中資料比較

1.2 方法 PCI 手術(shù)：將患者推入導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影治療，對(duì)于發(fā)病到入院治療時(shí)間在24 h 以內(nèi)的患者，對(duì)梗死部位立即開(kāi)展動(dòng)脈PCI 手術(shù)，進(jìn)行支架置入。對(duì)于發(fā)病到入院治療時(shí)間在24 h 以上的患者，及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展常規(guī)藥物治療，如患者仍有胸痛及其他心肌梗死癥狀，在心肌梗死發(fā)生后的7～10 d 及時(shí)進(jìn)行擇期PCI 手術(shù)，進(jìn)行支架置入。

1.3 觀察指標(biāo) 于PCI 手術(shù)前對(duì)患者的miR-21和NF-κB 水平進(jìn)行檢測(cè)。NF-κB：所有研究對(duì)象入組后即進(jìn)行靜脈采血4 ml，離心15 min（3 500 r/min，r=20 cm），取上清液，采用放射免疫法對(duì)患者的NFκB 水平進(jìn)行檢測(cè)。miR-21：所有研究對(duì)象入組后即進(jìn)行靜脈采血4 ml，以Trizol 試劑進(jìn)行總RNA 提取，以PCR 方法進(jìn)行擴(kuò)增，上游引物設(shè)定為5'-GTCCCCCAGCGCGACCCGACCATG-3'，下游引物設(shè)定為5'-CAGTGCAGGCACGCCGGTCCGAGG-3'，以U6 作為內(nèi)參基因，使用2—△△Ct計(jì)算miR-21 的相對(duì)表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。采用ROC 曲線分析miR-21 和NF-κB 對(duì)ST段回落不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ST 段回落良好組與ST 段回落不良組患者miR-21 和NF-κB 水平比較 ST 段回落不良組患者術(shù)前的miR-21 和NF-κB 水平高于ST 段回落良好組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 PCI 術(shù)后ST 段回落良好組與ST 段回落不良組患者術(shù)前的microRNA-21 和NF-κB 水平比較（± s）

表2 PCI 術(shù)后ST 段回落良好組與ST 段回落不良組患者術(shù)前的microRNA-21 和NF-κB 水平比較（± s）

注：PCI 為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入，NF-κB 為核因子κB

組別ST 段回落良好組（n=106）ST 段回落不良組（n=44）t 值P 值NF-κB（ng/L）0.55 ± 0.33 1.33 ± 0.11 21.614＜0.01 miR-21 1.45 ± 0.95 2.28 ± 0.56 6.637＜0.01

2.2 miR-21 和NF-κB 對(duì)ST 段回落不良的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 miR-21 和NF-κB 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ST 段回落不良預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.823,高于單獨(dú)檢測(cè)，ROC 曲線中ST 段回落不良患者的miR-21 和NFκB 臨 界 值 分 別 為2.30 和1.31 ng/L。 見(jiàn) 表3、圖1。

圖1 miR-21 和NF-κB 對(duì)ST 段回落不良的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

表3 microRNA-21 和NF-κB 對(duì)ST 段回落不良的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

在心肌梗死的治療中，選擇PCI 手術(shù)治療的患者呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［7］。PCI 手術(shù)也是心肌梗死血運(yùn)重建的首選治療措施，但是術(shù)后約有30%的心肌梗死患者仍然存在ST 段回落不良的情況［8］，PCI術(shù)后ST 段回落不良已經(jīng)成為臨床醫(yī)師目前關(guān)注的重點(diǎn)。

在正常的生理狀態(tài)下，鈣離子、鉀離子和鈉離子處于平衡狀態(tài)，患者心電圖的ST 段處于動(dòng)作電位的平臺(tái)期，但在心肌梗死的疾病進(jìn)展中，鉀離子的外流作用造成心外膜瞬時(shí)外向鉀電流呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)［9］，心外膜心肌細(xì)胞的平臺(tái)期逐步消失，同時(shí)心內(nèi)膜與心外膜之間的電位差繼續(xù)增大，導(dǎo)致了ST 段的抬高，隨著心肌梗死患者的梗死部位灌注的改善，鉀離子的外流及心外膜瞬時(shí)外向鉀電流顯著下降，則ST 段會(huì)快速回落［10］。所以在臨床治療中，ST 段的回落幅度是心肌梗死臨床治療效果的重要參考指標(biāo)。從血液重建角度分析，雖然PCI 術(shù)后患者病灶部位的動(dòng)脈獲得了血流［11］，但是ST 段回落不良意味著心肌梗死造成的末端循環(huán)和血運(yùn)并未恢復(fù)，所以在臨床上，病灶部位動(dòng)脈血運(yùn)的恢復(fù)并不意味著心肌組織的再次灌注成功［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后ST 段回落良好組和ST段回落不良組患者術(shù)前NF-κB 及miR-21 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在心肌梗死疾病的進(jìn)展中，心肌組織的嚴(yán)重缺氧和缺血，局部組織的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平升高，內(nèi)皮功能紊亂造成血管壁的光滑性下降，導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高［13］。炎癥因子水平顯著升高，心肌細(xì)胞在炎癥因子的不斷刺激下，IκB 激酶被激活，IκB 激酶與細(xì)胞內(nèi)NF-κB·IκB復(fù)合物的磷酸化點(diǎn)位發(fā)生絲氨酸磷酸化，泛素化修飾功能亢進(jìn)，NF-κB 在血液中大量釋放［14］。何忠開(kāi)等［15］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，隨著心肌梗死情況的加劇，小鼠的NF-κB 顯著升高，提示NF-κB 的升高是造成ST 段回落不良的重要原因。miR-21 有調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞炎癥水平的作用，在心肌細(xì)胞凋亡或損傷過(guò)程中，miR-21 水平的異常升高會(huì)激活PTEN/AKT 信號(hào)通路，進(jìn)一步加劇機(jī)體心肌缺氧的氧化應(yīng)激反應(yīng)［16］。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)NF-κB 與miR-21 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI 術(shù)后心肌梗死ST 段回落不良的患者有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，miR-21 和NF-κB 臨界值分別為2.30 和1.31 ng/L。

綜上所述，NF-κB 與miR-21 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)STEMI 患者PCI 術(shù)后的ST 段回落不良情況有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，通過(guò)對(duì)患者術(shù)前NF-κB 與miR-21 的檢測(cè)，可以預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后患者的ST 段回落不良情況。