謝金洲，羅煉，崔維佳，寧靚

心源性休克（cardiogenic shock， CGS）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）的致命并發(fā)癥，AMI 合并CGS 患者會(huì)出現(xiàn)大面積心肌壞死，心臟收縮功能明顯下降，心搏量（heart beat volume，SV）明顯減少，預(yù)后不佳［1］。近年來，我國心肌梗死（myocardial infarction， MI）患者數(shù)量急劇增多，AMI合并CGS 患者比例也居高不下。即便是及時(shí)給予正性肌力藥物及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump， IABP）治療，此類患者的死亡率仍較高［2］。左西孟旦主要用于治療短期急性缺血性心血管 衰 竭（acute ischemic cardiovascular failure，AICF），作為鈣增敏劑，在增加心肌收縮力的同時(shí)對心肌氧耗不產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，鈣超載風(fēng)險(xiǎn)也較小［3］。本研究旨在探討左西孟旦對AMI 合并CGS 患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2022 年12 月于三六三醫(yī)院住院治療的118 例AMI 發(fā)作合并CGS 患者作為研究對象。將118 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組59 例，2 組患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ （acute physiological and chronic health scores Ⅱ， APACHE Ⅱ）等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意簽署同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者基線資料比較（每組n=59）

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合歐洲ST 段抬高型MI 管理指南（2017）［4］、非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）中AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，符合2017 年美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于CGS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的聲明［6］，患者肌鈣蛋白I（cardiac troponin I， cTnI）水平增加超過99% 正常參考值上限，心電圖ST 段弓背向上抬高、新發(fā)ST 段壓低或T 波低平倒置，且至少合并下述情況中的1 種：（1）臨床表現(xiàn)為持續(xù)缺血性胸痛，超聲心動(dòng)圖見節(jié)段性室壁活動(dòng)異常，冠脈造影異常，收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或以藥物維持收縮壓90 mmHg 左右伴低灌注；（2）左心室充盈壓增高，出現(xiàn)少尿、發(fā)紺、皮膚濕潤及四肢冰涼等癥狀；（3）心功能Ⅲ級或Ⅳ級；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）＜40%；（5）急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）打開梗死血管。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重的肝或腎功能衰竭；（2）精神障礙或昏迷狀態(tài)；（3）惡性腫瘤；（4）嚴(yán)重的瓣膜性心臟??；（5）惡性心律失常；（6）其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；（7）感染、過敏、疼痛等因素導(dǎo)致的休克。

1.2 方法

2 組患者入院后均采取心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測氧飽和度，及時(shí)采取氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣，雙聯(lián)抗血小板、他汀類調(diào)脂等藥物治療，補(bǔ)液抗休克，血管活性藥物去甲腎上腺素按0.05 μg/（kg·min）藥量泵入，參照血壓調(diào)整其劑量，監(jiān)測病情變化調(diào)整IABP 參數(shù)，ST 段抬高型MI 行急診PCI 開通梗死血管，未行PCI 者通過抗凝治療。

對照組采用常規(guī)藥物復(fù)方制劑，觀察組使用左西孟旦（商品名：悅文，批準(zhǔn)文號：H201000043，生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司），劑量負(fù)荷為12 μg/（kg·min），在靜脈注射10 min 后，維持靜脈泵注0.1 μg/（kg·min），時(shí)間設(shè)定為24 h。在相同的治療過程中，對照組以與觀察組相同的速度和持續(xù)時(shí)間提供5%葡萄糖注射液。2 組患者按需接受IABP、多巴酚丁胺升壓、活性抗凝、血小板聚集抑制劑、心肌營養(yǎng)和電解質(zhì)平衡治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前和治療3 d 后2 組患者的心功能參數(shù)：SV、心臟指數(shù)（cardiac index， CI）、縱向收縮期峰值應(yīng)變率（peak strain rate during longitudinal systole， SRs）和LVEF；心肌功能參數(shù)：cTnI、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme， CK-MB）；血管加壓素（vasopressin， AVP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ， AngⅡ）；脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulseindicator continuous cardiac output， PICCO）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume， LVEDV）等；比較療效和預(yù)后指標(biāo)如休克持續(xù)時(shí)間、藥物劑量、住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU）時(shí)間、IABP 使用時(shí)間及惡性心律失常發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或用連續(xù)性校正。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前2 組患者心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組SV、LVEF、CI及SRs 水平均比治療前升高，且觀察組上述指標(biāo)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后心功能指標(biāo)比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，SV 為心搏量，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，CI 為心臟指數(shù)，SRs 為縱向收縮期峰值應(yīng)變率

項(xiàng)目SV（ml）治療前治療3 d 后t 值P 值LVEF（%）治療前治療3 d 后t 值P 值CI［L/（min·m2）］治療前治療3 d 后t 值P 值SRs（%）治療前治療3 d 后t 值P 值觀察組對照組t 值P 值42.24 ± 3.37 55.87 ± 4.13 19.641 0.001 42.56 ± 3.76 51.12 ± 4.80 10.783 0.001 0.487 5.762 0.314 0.001 42.13 ± 2.65 45.79 ± 2.31 7.997 0.001 42.03 ± 2.83 42.10 ± 2.44 0.144 0.443 0.198 10.722 0.422 0.001 1.64 ± 0.25 2.52 ± 0.32 16.646 0.001 1.67 ± 0.30 2.06 ± 0.34 6.607 0.001 0.590 7.568 0.279 0.001 0.43 ± 0.06 0.59 ± 0.09 11.362 0.001 0.45 ± 0.07 0.49 ± 0.10 2.517 0.017 1.666 5.709 0.051 0.001

2.2 觀察組與對照組患者治療前后PICCO 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2 組患者治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者CVP、PCWP 及LVEDV 比治療前均下降（P＜0.05），MAP 比治療前升高（P＜0.05），且觀察組CVP、PCWP 及LVEDV 均低于對照組（P＜0.05），MAP 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s，每組n=59）

表3 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，CVP 為心搏量，PCWP 為肺毛細(xì)血管楔壓，MAP 為平均動(dòng)脈壓，LVEDV 為左心室舒張末期容積；1 cm H2O ≈ 0.098 kPa，1 mmHg ≈ 0.133 kPa

項(xiàng)目CVP（cmH2O）治療前治療3 d 后t 值P 值PCWP（mmHg）治療前治療3 d 后t 值P 值MAP（mmHg）治療前治療3 d 后t 值P 值LVEDV（ml）治療前治療3 d 后t 值P 值觀察組對照組t 值P 值15.17 ± 1.49 11.03 ± 1.26 16.297 0.001 15.62 ± 1.64 12.58 ± 1.35 10.993 0.001 1.560 6.447 0.062 0.001 19.18 ± 1.22 14.01 ± 1.33 22.003 0.001 19.30 ± 1.30 15.66 ± 1.26 15.444 0.001 0.517 6.918 0.304 0.001 63.05 ± 11.02 103.27 ± 6.43 24.214 0.001 62.82 ± 10.95 88.36 ± 7.05 15.064 0.001 0.114 12.002 0.455 0.001 21.58 ± 42.35 95.85 ± 26.41 3.960 0.001 123.53 ± 40.39 108.27 ± 25.26 2.460 0.008 0.256 2.610 0.399 0.006

2.3 觀察組與對照組患者治療前后血清AVP、AngⅡ比較

治療前2 組患者AVP、AngⅡ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者AVP、AngⅡ水平比治療前均下降（P＜0.05），且觀察組AVP、AngⅡ水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清AVP 和AngⅡ水平比較（± s，每組n=59）

表4 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清AVP 和AngⅡ水平比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，AVP 為血管加壓素，AngⅡ?yàn)檠芫o張素Ⅱ

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)59 59 AVP（ng/L）治療前179.15 ± 29.16 176.94 ± 30.58 0.402 0.345治療3 d 后125.78 ± 23.53 152.46 ± 24.14 6.079 0.001 t 值10.941 4.826 P 值0.001 0.001 AngⅡ（ng/L）治療前150.99 ± 21.46 152.48 ± 19.70 0.393 0.348治療3 d 后100.95 ± 18.13 123.22 ± 16.13 7.049 0.001 t 值13.682 8.827 P 值0.001 0.001

2.4 觀察組與對照組患者治療前后心肌功能比較

治療前2 組患者血清cTnI、CK-MB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d 后，2 組患者的血清cTnI、CK-MB 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清cTIn 和CK-MB 水平比較（± s，每組n=59）

表5 觀察組與對照組AMI 合并CGS 患者治療前后血清cTIn 和CK-MB 水平比較（± s，每組n=59）

注：AMI 為急性心肌梗死，CGS 為心源性休克，cTnI 為肌鈣蛋白Ⅰ，CK-MB 為肌酸肌酶同工酶

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)59 59 cTnI（mg/L）治療前18.02 ± 6.32 17.84 ± 6.19 0.882 0.191治療3 d 后1.02 ± 0.14 1.19 ± 0.12 7.082 0.001 t 值9.720 5.199 P 值0.001 0.001 CK-MB（U/L）治療前48.69 ± 3.72 48.10 ± 3.38 0.902 0.185治療3 d 后24.02 ± 3.91 28.95 ± 3.65 7.080 0.001 t 值35.112 29.569 P 值0.001 0.001

2.5 觀察組與對照組患者治療相關(guān)情況比較

觀察組休克持續(xù)時(shí)間、住ICU 時(shí)間、IABP 使用時(shí)間均明顯少于對照組（P＜0.05），觀察組惡性心律失常發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 觀察組與對照組治療相關(guān)情況比較（± s，每組n=59）

表6 觀察組與對照組治療相關(guān)情況比較（± s，每組n=59）

注：IABP 為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

組別觀察組對照組t 值P 值IABP 使用時(shí)間（h）54.32 ± 13.07 75.36 ± 11.93 9.133 0.001例數(shù)59 59休克持續(xù)時(shí)間（d）5.20 ± 0.40 8.19 ± 0.45 38.145 0.001住ICU 時(shí)間（d）10.30 ± 1.50 14.00 ± 2.55 9.606 0.001

3 討論

3.1 AMI 合并CGS 的病理機(jī)制

AMI 合并CGS 患者血壓低，組織灌注不足，主要由急性泵血功能衰竭造成，正性肌力藥物為CGS主要治療藥物［7］。AMI 發(fā)病機(jī)制有不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈病、血小板和纖維蛋白的異常結(jié)合，導(dǎo)致血栓形成，機(jī)體凝血狀態(tài)破壞，減少了冠狀動(dòng)脈的血液流動(dòng)，導(dǎo)致心肌長期缺乏血液、氧氣供應(yīng)，心功能下降［8-10］。以CGS 為主要臨床表現(xiàn)的AMI 患者，心肌大部分壞死，心排血量下降，組織器官低灌注，引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡，造成系統(tǒng)免疫炎癥，影響微循環(huán)，在細(xì)胞缺氧的共同作用下，容易引發(fā)難以糾正的低血壓，加重了代謝紊亂和重要器官損傷［11-13］。

3.2 左西孟旦治療AMI 的機(jī)制分析

左西孟旦能有效改善心功能，作為一種新型針對心衰的血管擴(kuò)張劑，可通過打開血管平滑肌細(xì)胞膜三磷酸腺苷（triphosadenine， ATP）敏感的鉀離子（K-ATP）通道擴(kuò)張血管，保障冠脈血流，幫助修復(fù)心肌缺血損傷，減輕心臟負(fù)荷，并打開線粒體K-ATP通道，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［14］。左西孟旦對鈣的依賴是與cTnI 結(jié)合在一起的，左西孟旦在收縮期改善心功能的效果，不影響舒張期，主要通過增加鈣和鈣離子的穩(wěn)定空間配置，改善心肌收縮的情況，同時(shí)不影響舒張功能和細(xì)胞內(nèi)鈣機(jī)制［15］。左西孟旦作用于小阻力血管，通過打開K-ATP 通道［16］，降低了總外周阻力、肺動(dòng)脈壓、毛細(xì)血管楔壓、冠狀動(dòng)脈壓和左肺動(dòng)脈壓，擴(kuò)張血管，從而改善血液供應(yīng)和心功能［17］。左西孟旦可通過調(diào)控一氧化氮合酶［18］，促進(jìn)其合成，改善血液循環(huán)和血流供應(yīng)，減小梗死面積，也減少了肌肉血漿網(wǎng)絡(luò)中的鈣消耗，使得血管舒張，心臟負(fù)荷降低，心率增快［19］。不僅如此，左西孟旦也具有抗炎、抗氧化和抗凝的作用，并提高血液流動(dòng)的動(dòng)力和心功能［20］。

3.3 本研究結(jié)果分析

PICCO 是一種微創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，相比傳統(tǒng)心臟監(jiān)護(hù)，其優(yōu)勢在于可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測心輸出量，對患者的創(chuàng)傷小，同時(shí)在體內(nèi)停留時(shí)間長，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CVP 監(jiān)測在容量管理中的不足［21］。PICCO 技術(shù)提供了人體血流動(dòng)力學(xué)變化的完整圖像，因此在本研究中被用于監(jiān)測患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，2 組患者治療后心功能均得到改善，且應(yīng)用左西孟旦的觀察組治療效果更加突出。左西孟旦使鈣質(zhì)敏感，對舒張期活動(dòng)有減弱作用，并改善肌鈣蛋白的穩(wěn)定性；其也是一種磷酸二酯酶抑制劑，可用于治療CGS。AVP 主要存在于垂體后葉，在正常情況下，外周血AVP 水平很低，然而AMI 患者由于血漿晶體滲透壓增加和血容量減少，導(dǎo)致AVP 分泌增加、心功能降低，進(jìn)而增加了CGS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。本研究表明，患者應(yīng)用左西孟旦治療3 d后，血清AVP、AngⅡ水平均低于對照組，提示左西孟旦治療可降低血清AVP、AngⅡ水平。分析原因是由于左西孟旦可以間接降低神經(jīng)內(nèi)分泌激素活性，降低AVP、AngⅡ水平，從而對心臟提供保護(hù)。其他療效和并發(fā)癥指標(biāo)也表明，左西孟旦治療可以減少休克持續(xù)時(shí)間和藥物用量，減少患者住ICU 時(shí)間和IABP 使用時(shí)間，降低患者惡性心律失常發(fā)生率。

綜上所述，左西孟旦可以改善AMI 患者的心功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善心肌功能，提高療效，減少并發(fā)癥，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。