王莉娜，陳志琴，董文敏

腦卒中具有致殘率高的特點(diǎn)，其中下肢運(yùn)動功能障礙是腦卒中患者常見后遺癥，嚴(yán)重影響患者正常工作和生活［1］。下肢康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中偏癱患者早期康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，臨床主要采用步行能力訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練及生活活動能力訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)患者運(yùn)動功能。目前，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練尚不能達(dá)到臨床滿意效果［2］，仍需探索新的康復(fù)方法。下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練采用電機(jī)帶動患者進(jìn)行正常步態(tài)訓(xùn)練，將邁步、負(fù)重、平衡相結(jié)合，能夠刺激下肢關(guān)節(jié)肌腱肌肉感受器，促進(jìn)感覺恢復(fù)［3］。鏡像療法是一種鏡像視覺回饋療法，其理論基礎(chǔ)與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)有關(guān)，依據(jù)鏡像反射原理產(chǎn)生視錯覺，調(diào)動患肢模仿健側(cè)肢體運(yùn)動［4］。然而，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法用于腦卒中偏癱患者能否提高步態(tài)訓(xùn)練效果尚不清楚，鑒于此，本研究探究下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法對腦卒中偏癱患者步態(tài)控制的具體影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年5 月至2021 年12 月蘇州明基醫(yī)院收治的84 例腦卒中偏癱患者作為研究對象，隨機(jī)將其分為A 組、B 組和聯(lián)合組，每組各28 例。3 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 A、B 組和聯(lián)合組患者基本資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》中腦卒中偏癱［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為初次發(fā)??；均為單側(cè)偏癱；年齡20～80 歲；病程＜3 個月；意識清楚；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折患者；踝關(guān)節(jié)畸形患者；精神疾病患者；心肝腎嚴(yán)重功能障礙患者；依從性差患者。本研究患者及其家屬均知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 3 組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練［6］，包括步行能力訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、臥-坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練和生活活動能力訓(xùn)練，每次訓(xùn)練40 min，1 次/d，5 次/周。

A 組患者另給予下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，采用臺灣上銀科技HIWIN MRG-P100 下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)，根據(jù)患者病情設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度，系統(tǒng)根據(jù)設(shè)定值實(shí)時調(diào)整減重架高低，采用懸吊裝置減重系統(tǒng)支撐患者，將患肢固定于機(jī)械腿上，采用足部升降帶固定雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，減重支持水平為50%～60%，步速為1.25～1.80 km/h，訓(xùn)練時間為30 min，1 次/d，5 次/周，訓(xùn)練過程中出現(xiàn)身體不適立即停止訓(xùn)練。B組患者另給予鏡像療法，選擇安靜環(huán)境治療，患者取端坐位，雙足著地，雙下肢之間垂直放置一面平面鏡，鏡面正面對向健側(cè)，背面對向患側(cè)，軀體略偏向于健側(cè)，便于觀察鏡中運(yùn)動成像。健側(cè)肢體進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外翻，髖關(guān)節(jié)屈曲伸展，足跟觸地，踝關(guān)節(jié)背屈等訓(xùn)練，并逐漸加大幅度，利用視錯覺，嘗試患側(cè)做健側(cè)相同動作，試圖完成雙側(cè)對稱活動，30 min/次，1 次/d，5 次/周。聯(lián)合組患者另給予下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練和鏡像療法，方法同A、B 組。3 組患者均訓(xùn)練4 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）步行時空參數(shù)。比較3 組患者步行時空參數(shù)，分別于治療前后采用SAB-GAIT三維步態(tài)分析儀（北京賽博飛特信息技術(shù)有限公司）測定患者步行時空參數(shù)，患者在走廊直線行走12 m，通過系統(tǒng)軟件采集其步寬、步速、步頻和步幅。（2）Holden 步行功能分級。于治療前后根據(jù)步行表現(xiàn)評估患者Holden 步行功能分級，0 級不能步行（0 分），1 級需1 人幫助步行（1 分），2 級需接觸1 人身體步行（2 分），3 級需1 人指導(dǎo)步行（3 分），4 級平地獨(dú)立行走（4 分），5 級任何地方均可獨(dú)立行走（5 分）［6］。（3）踝背屈角、內(nèi)翻角［7］。于治療前后采用角度計(jì)測量患者踝背屈角（以足外緣與腓骨縱軸線交界為軸心，測量腓骨縱軸與第五跖骨夾角），采用關(guān)節(jié)活動測量尺測定患者內(nèi)翻足底與下肢的夾角，均測量3 次，取平均值。（4）Berg 平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)評分。于治療前后評估患者Berg平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)評分。Berg 平衡功能量表評分包括單腿站立、獨(dú)立坐、獨(dú)立站立、床椅轉(zhuǎn)移等14 項(xiàng)內(nèi)容，總分56 分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能越好［8］。Barthel 指數(shù)評分包括大小便控制、上下樓梯、洗澡、吃飯、穿衣等10 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示自理能力越強(qiáng)［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5 則需校正，等級分布資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B 組和聯(lián)合組患者步行時空參數(shù)比較 治療前，3 組患者步行時空參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，3 組患者步寬較治療前均減?。≒＜0.05），且聯(lián)合組小于A、B 組（P＜0.05）；步速、步頻、步幅較治療前均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組均高于A、B 組（P＜0.05）。但A、B 組治療后步行時空參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 A、B 組和聯(lián)合組患者步行時空參數(shù)比較（± s）

表2 A、B 組和聯(lián)合組患者步行時空參數(shù)比較（± s）

注：與治療前比較aP＜0.05；與聯(lián)合組比較bP＜0.05

組別聯(lián)合組A 組B 組F 值P 值例數(shù)28 28 28步寬（cm）治療前18.72 ± 3.44 19.35 ± 3.69 18.96 ± 3.66 0.219 0.804治療后9.81 ± 1.53a 12.63 ± 2.12ab 12.45 ± 2.25ab 17.597＜0.001步速（cm/s）治療前31.62 ± 5.28 33.14 ± 5.75 32.58 ± 5.67 0.533 0.589治療后48.96 ± 8.17a 41.82 ± 7.04ab 40.89 ± 7.85ab 9.203＜0.001步頻（次/min）治療前35.54 ± 5.96 34.29 ± 5.18 36.24 ± 5.48 0.887 0.416治療后51.23 ± 8.28a 43.70 ± 7.53ab 42.96 ± 7.65ab 9.571＜0.001步幅（cm）治療前36.64 ± 6.18 34.82 ± 5.41 35.94 ± 6.02 0.683 0.508治療后49.13 ± 8.36a 41.48 ± 6.89ab 42.51 ± 6.37ab 9.166＜0.001

2.2 A、B 組和聯(lián)合組患者Holden 步行功能分級及踝背屈角、內(nèi)翻角比較 治療前，3 組患者Holden步行功能分級及踝背屈角、內(nèi)翻角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，3 組患者Holden 步行功能分級及踝背屈角均增大，且聯(lián)合組大于A、B組（P＜0.05）；內(nèi)翻角均減小，且聯(lián)合組小于A、B 組（P＜0.05）；但A、B 組治療后Holden 步行功能分級及踝背屈角、內(nèi)翻角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 A、B 組和聯(lián)合組患者Holden 步行功能分級、踝背屈角、內(nèi)翻角比較（± s）

表3 A、B 組和聯(lián)合組患者Holden 步行功能分級、踝背屈角、內(nèi)翻角比較（± s）

注：與治療前比較aP＜0.05；與聯(lián)合組比較bP＜0.05

組別聯(lián)合組A 組B 組F 值P 值例數(shù)28 28 28 Holden 步行功能分級（分）治療前2.65 ± 0.56 2.69 ± 0.60 2.70 ± 0.61 0.056 0.945治療后3.89 ± 0.41a 3.05 ± 0.51ab 3.10 ± 0.42ab 30.848＜0.001踝背屈角（°）治療前5.37 ± 0.86 5.52 ± 0.94 5.59 ± 0.89 0.439 0.646治療后11.79 ± 1.66a 9.06 ± 1.48ab 9.10 ± 1.52ab 28.343＜0.001內(nèi)翻角（°）治療前14.96 ± 2.42 15.31 ± 2.61 15.10 ± 2.77 0.128 0.880治療后7.35 ± 1.27a 10.28 ± 1.53ab 9.89 ± 1.75ab 30.307＜0.001

2.3 A、B 組和聯(lián)合組患者Berg 平衡功能量表評分和Barthel 指數(shù)評分 治療前，3 組患者Berg 平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，3 組患者Berg 平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)評分較治療前均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于A、B 組（P＜0.05）；但A、B 組患者治療后Berg 平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 A、B 組和聯(lián)合組患者Berg 平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)比較（分， ± s）

表4 A、B 組和聯(lián)合組患者Berg 平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)比較（分， ± s）

注：與治療前比較aP＜0.05，與聯(lián)合組比較bP＜0.05

組別聯(lián)合組A 組B 組F 值P 值例數(shù)28 28 28 Berg 平衡功能量表評分治療前36.74 ± 6.37 38.15 ± 6.61 36.94 ± 6.68 0.379 0.685治療后51.22 ± 8.36a 43.39 ± 7.28ab 42.69 ± 8.01ab 10.071＜0.001 Barthel 指數(shù)評分治療前40.52 ± 6.94 42.63 ± 7.55 40.25 ± 7.25 0.904 0.409治療后84.18 ± 14.43a 73.74 ± 12.68ab 70.25 ± 12.88ab 8.250＜0.001

3 討論

腦卒中偏癱患者腦損傷后會使高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致下肢運(yùn)動功能異常，嚴(yán)重影響患者日常生活能力［10］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦組織和結(jié)構(gòu)具有重塑性，適當(dāng)條件下能夠使部分神經(jīng)元再生。因此，康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者預(yù)后影響較大［11］?？祻?fù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能恢復(fù)中具有重要作用，傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練盡管能夠改善患者步行能力，但整體康復(fù)效果仍有待進(jìn)一步提高［12］。當(dāng)前，關(guān)于腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練的方法仍在不斷探索。

鏡像療法結(jié)合運(yùn)動想象為患者提供直觀的視覺反饋，有助于啟動大腦中支配患側(cè)肢體的神經(jīng)元，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以儲存運(yùn)動模式圖，可作為患側(cè)肢體運(yùn)動訓(xùn)練的參照，利用視覺刺激的感官效果指導(dǎo)患側(cè)肢體訓(xùn)練，在臨床應(yīng)用中具有方法簡單、成本低的優(yōu)勢［13］。本研究中聯(lián)合組步寬小于A、B組，步速、步頻、步幅均高于A、B 組，且聯(lián)合組Holden 步行功能分級改善情況優(yōu)于A、B 組，提示下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練、鏡像療法用于腦卒中偏癱患者能夠提高步行能力，且聯(lián)合使用效果更好。分析原因可能是鏡像療法改善偏癱康復(fù)效果的機(jī)制主要包括激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)可塑性和運(yùn)動想象，從而實(shí)現(xiàn)對受損肢體的運(yùn)動恢復(fù)和改善。

鏡像療法的核心在于激活人體的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，使得大腦認(rèn)為身體正在執(zhí)行該動作。通過觀察健康的肢體運(yùn)動或使用鏡面反射，可以激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進(jìn)受損肢體的運(yùn)動恢復(fù)。此外，鏡像療法通過讓患者觀察到鏡中的運(yùn)動，刺激大腦增強(qiáng)其神經(jīng)可塑性。通過反復(fù)觀察和模仿運(yùn)動，可以增強(qiáng)神經(jīng)回路的連接性和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)受損部分的再生和功能恢復(fù)。鏡像療法還鼓勵患者進(jìn)行運(yùn)動想象，即通過想象自己在運(yùn)動來刺激大腦。運(yùn)動想象可以激活相應(yīng)的腦區(qū)，促進(jìn)神經(jīng)信號傳導(dǎo)和功能恢復(fù)。通過觀察鏡中的運(yùn)動并與運(yùn)動想象相結(jié)合，可以增強(qiáng)受損肢體的運(yùn)動控制力和協(xié)調(diào)性［14］。研究證實(shí)，鏡像療法將鏡面成像的視覺信息與自體動作的本體感覺信息進(jìn)行整合，形成傳出-傳入通路，使大腦神經(jīng)元微小放電，進(jìn)而使患肢肌肉主動屈伸產(chǎn)生運(yùn)動信號，通過反復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)破壞通路［15］。下肢康復(fù)機(jī)器人是一種常用于偏癱患者康復(fù)的新型康復(fù)設(shè)備，它可以通過自動化的方式幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)受損肢體的功能恢復(fù)和改善?？祻?fù)機(jī)器人訓(xùn)練能夠提供高強(qiáng)度、高頻率的運(yùn)動訓(xùn)練，患者可以在機(jī)器人的幫助下反復(fù)進(jìn)行下肢運(yùn)動。這種重復(fù)性訓(xùn)練可以刺激受損神經(jīng)和肌肉組織的重新生長和修復(fù)，促進(jìn)下肢運(yùn)動功能恢復(fù)。此外，康復(fù)機(jī)器人配備了多種傳感器，能夠?qū)崟r監(jiān)測患者的肌肉活動和運(yùn)動軌跡等生物信息，并通過圖像、聲音等形式向患者提供反饋。這種生物反饋可以幫助患者更好地控制肌肉活動和運(yùn)動姿勢，促進(jìn)協(xié)調(diào)性和精準(zhǔn)度，提高下肢運(yùn)動的恢復(fù)效果。因此，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法用于腦卒中偏癱患者效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組踝背屈角大于A、B 組，Berg 平衡功能量表評分、Barthel 指數(shù)評分高于A、B 組，內(nèi)翻角小于A、B 組，說明下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法用于腦卒中偏癱患者有助于矯正踝背屈和足內(nèi)翻，且提高患者日常生活能力。相關(guān)研究表明，鏡像療法能夠更大程度激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，指導(dǎo)患肢正確執(zhí)行健側(cè)肢體動作，提高運(yùn)動表現(xiàn)［16］。鏡像療法主要采用視覺刺激、重復(fù)想象力和心理訓(xùn)練，通過鏡像反射運(yùn)動激活同側(cè)大腦半球運(yùn)動區(qū)域，并激活患側(cè)大腦神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)組織功能重組和再生，補(bǔ)償運(yùn)動缺陷［17］。鏡像療法在動作觀察、想象、學(xué)習(xí)、模仿中具有重要作用，能夠促進(jìn)患肢移動、恢復(fù)平衡功能，從而提高日常生活活動能力［18］。鏡像療法簡單易學(xué)，可重復(fù)性強(qiáng)，能夠根據(jù)患者病情進(jìn)行針對性訓(xùn)練，且醫(yī)療費(fèi)用低，患者治療依從性高［19］。而下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練在偏癱康復(fù)中具有以下優(yōu)點(diǎn)：提供早期康復(fù)服務(wù)，在患者身體條件尚不允許進(jìn)行傳統(tǒng)的人工康復(fù)訓(xùn)練時提供幫助，促進(jìn)早期康復(fù)；下肢康復(fù)機(jī)器人配備了多種訓(xùn)練模式，滿足患者不同階段和不同需求的康復(fù)訓(xùn)練。通過調(diào)整訓(xùn)練模式，可以有針對性地進(jìn)行伸展、收縮、強(qiáng)化等運(yùn)動，有針對性地矯正踝背屈和足內(nèi)翻?？祻?fù)機(jī)器人可以通過游戲化的界面設(shè)計(jì)，激發(fā)患者訓(xùn)練的積極性和動力，增加康復(fù)訓(xùn)練的樂趣和吸引力，有助于其更好地堅(jiān)持訓(xùn)練，并提高康復(fù)效果［20］。

綜上所述，下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法用于腦卒中偏癱患者能夠提高步行能力，改善生活質(zhì)量。然而，本研究納入樣本較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。