王雪薇，王冕，鄭紀(jì)偉，張紅闖

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus， OLP）是一種 多見于中年女性的慢性炎癥性自身免疫性疾病，發(fā)病率為0.02%～4%［1］，主要包括斑紋型OLP 和糜爛型OLP 2 種類型。其中，糜爛型OLP 對(duì)患者的心理及生活影響最大，常導(dǎo)致口腔黏膜疼痛，并可能影響飲食及口腔衛(wèi)生情況。目前OLP 仍無明確的根治方法，目前治療措施主要包括局部或全身使用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑和抗炎止痛藥物等［2］。

免疫微環(huán)境與微生物群相互影響，微生物在OLP 發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到關(guān)注。Wang 等［3］發(fā)現(xiàn)，在排除了牙周炎的OLP 患者唾液中檢出牙周病原菌的百分比高于非OLP 患者，因此菌斑控制在OLP 治療中起重要作用。Choi 等［4］研究表明，OLP組織中牙周炎相關(guān)細(xì)菌增加，菌斑控制和牙周治療可改善OLP 疼痛癥狀。

OLP 惡性潛能約0.3%～10%［5］，可誘發(fā)或?qū)е禄颊弋a(chǎn)生焦慮、壓力、疲憊甚至恐癌心理。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)OLP 患者心理障礙發(fā)生率高于一般人群，心理疾病會(huì)大大降低患者生活質(zhì)量，而OLP 的發(fā)生又會(huì)影響生活質(zhì)量［6］。在前期研究中發(fā)現(xiàn)與正常人相比，埃希菌屬、志賀菌屬僅存在OLP 組織中［7］，而該菌屬在廣泛性焦慮癥患者中過度生長可加劇焦慮狀況［8］。

因此，為患者提供不良作用小且療效較好的治療方法至關(guān)重要。本研究選取了40 例OLP 患者，旨在通過分析曲安奈德口腔軟膏、西帕依固齦液聯(lián)合牙周潔刮治對(duì)OLP 患者的療效及焦慮、抑郁、口腔健康程度的影響，從而探討局部藥物聯(lián)合牙周治療對(duì)OLP 患者的療效及心理和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2021 年1—12 月就診于江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院口腔科的患者，共篩選了40 例OLP 患者，依據(jù)治療方式不同將26 例斑紋型OLP和14 例糜爛型OLP 隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組（均為13 例斑紋型和7 例糜爛型OLP）。所有受試者均符合1978 年WHO 對(duì)OLP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，排除其他口腔黏膜病患者、7 d 內(nèi)使用漱口水者及嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病史者。2 組間年齡、性別、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、探診深度和附著喪失差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。OLP 病損部位分布于頰、舌、腭和唇黏膜，其中頰黏膜最多見。見表1。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 研究對(duì)象臨床基本資料

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的方法，要求所有受試者本人在治療前和治療6 個(gè)月后最后一次復(fù)診就診當(dāng)日一次性獨(dú)立填寫，在此過程中對(duì)受試者的所有疑問均詳細(xì)解答但不引導(dǎo)。治療期間2 組均囑保持口腔衛(wèi)生，2 組治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月復(fù)查。（1）對(duì)照組：予以曲安奈德口腔軟膏2 次/d，早晚局涂于病損區(qū)，用藥半小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食或飲水，連續(xù)用藥1 個(gè)月。使用時(shí)需用棉簽涂布，使藥膏覆蓋全部病損區(qū)。（2）試驗(yàn)組：予以曲安奈德口腔軟膏（寧之助，香港澳美制藥廠，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：HC20120023，規(guī)格：5 g/支，0.1%）、西帕依固齦液（新疆奇康哈博維藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z65020012）和牙周潔刮治術(shù)治療。曲安奈德口腔軟膏使用方法同對(duì)照組。西帕依固齦液5 ml 餐后含漱5 min，每日3 次，含漱后2 h 內(nèi)不得進(jìn)食、漱口，連續(xù)用藥1 個(gè)月。每例患者分2 次完成牙周基礎(chǔ)治療，主要包括口腔衛(wèi)生宣教、采用超聲潔刮治器進(jìn)行齦上潔治術(shù)和齦下刮治術(shù)。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔黏膜病專業(yè)委員會(huì)對(duì)OLP 制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］，記錄所有受試者視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS）及體征評(píng)分?？傆行?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%，每例患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均由2 名醫(yī)師共同評(píng)議。

1.4 牙周指數(shù)評(píng)估

治療前及治療6 個(gè)月后進(jìn)行牙周指數(shù)評(píng)估，比較治療前后2 組的牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、探診出血、探診深度和附著喪失情況。

1.5 心理生活質(zhì)量評(píng)估

1.5.1 焦 慮 自 評(píng) 量 表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估 SAS［11］是用于了解焦慮癥狀的自評(píng)工具，根據(jù)分值來評(píng)定受試者的焦慮嚴(yán)重程度。

1.5.2 抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估 SDS［12］可直觀反映患者抑郁的主觀感受。

1.5.3 口腔健康影響程度量表（oral health impact profile， OHIP-14 中文版）評(píng)估 OHIP-14 為李克特5 點(diǎn)量表，由14 個(gè)條目7 個(gè)維度（功能限制、生理性疼痛、心理的不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙與殘障）構(gòu)成，每一條目內(nèi)容的自我評(píng)價(jià)包括5 個(gè)層次，并有相應(yīng)計(jì)分（0 為無，1 為很少，2 為有時(shí)，3 為經(jīng)常，4 為很經(jīng)常），總分是0～56，得分越高表明生活質(zhì)量越差。OHIP-14 可用于測(cè)定OLP 患者的生活質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，2 組間年齡、SAS、SDS、VAS 和體征評(píng)分、牙周指數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，2 組性別、臨床總有效率對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，2 組OHIP-14 評(píng)分采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，2 組治療后的OHIP-14 分值分別與SAS、SDS 分值的相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組療效比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前臨床視覺模擬評(píng)分和體征評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在治療后1 個(gè)月及6 個(gè)月組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床視覺模擬評(píng)分比較（分，± s）

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床視覺模擬評(píng)分比較（分，± s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)20 20治療前3.60 ± 1.74 4.65 ± 1.59 1.94 0.06治療后1 個(gè)月2.30 ± 1.55 3.40 ± 1.28 2.38 0.02治療后3 個(gè)月2.00 ± 1.45 2.90 ± 1.26 2.04 0.04治療后6 個(gè)月1.55 ± 1.16 2.60 ± 1.46 2.45 0.02

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床體征評(píng)分比較（分，± s）

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床體征評(píng)分比較（分，± s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)20 20治療前2.85 ± 1.15 3.05 ± 0.97 0.58 0.57治療后1 個(gè)月1.75 ± 1.22 2.60 ± 1.07 2.29 0.03治療后3 個(gè)月1.80 ± 1.17 2.30 ± 0.95 1.14 0.16治療后6 個(gè)月1.35 ± 0.73 2.35 ± 1.06 3.39＜0.01

試驗(yàn)組治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月的臨床總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 對(duì)照組和試驗(yàn)組臨床總有效率對(duì)比（%）

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組牙周指數(shù)比較

治療前試驗(yàn)組和對(duì)照組的牙周指數(shù)比較，牙齦指數(shù)（P=0.99）、菌斑指數(shù)（P=0.18）、探診深度（P=0.59）、附著喪失（P=0.68）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)照組治療前后的牙周指數(shù)比較牙齦指數(shù)（P=0.98）、菌斑指數(shù)（P=0.08）、探診深度（P=0.83）、附著喪失（P=0.89）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而試驗(yàn)組治療前后的牙周指數(shù)比較牙齦指數(shù)（P=0.01）、菌斑指數(shù)（P＜0.01）、探診深度（P＜0.01）、附著喪失（P＜0.01）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 治療前后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者牙周指數(shù)對(duì)比

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者SAS、SDS 分值差異性檢驗(yàn)

對(duì)照組治療前SAS 和SDS 分值較治療后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療后SAS 和SDS 分值均較治療前降低（P＜0.05），表明單獨(dú)使用曲安奈德口腔軟膏對(duì)患者的焦慮、抑郁情況無明顯改善，而曲安奈德口腔軟膏、西帕依固齦液聯(lián)合牙周潔刮治術(shù)治療OLP 可明顯減輕患者焦慮、抑郁情況。

治療前2 組的SAS 和SDS 分值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示治療前2 組間焦慮、抑郁程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而治療后，試驗(yàn)組SAS 和SDS 分值均較對(duì)照組降低（P＜0.05），表明三者聯(lián)合治療較單獨(dú)使用曲安奈德口腔軟膏能減輕OLP 患者焦慮、抑郁情況。見表6。

表6 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者SAS 和SDS 分值比較（分，± s）

表6 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者SAS 和SDS 分值比較（分，± s）

注：與同組治療前比較aP＜0.05。SAS 為焦慮自評(píng)量表，SDS 為抑郁自評(píng)量表

組別試驗(yàn)組對(duì)照組P 值例數(shù)20 20 SAS 評(píng)分SDS 評(píng)分治療后42.10 ± 5.65a 50.05 ± 3.75＜0.01治療前46.55 ± 4.79 47.50 ± 3.77 0.66治療后34.55 ± 4.51a 47.85 ± 4.45＜0.01治療前50.85 ± 3.85 51.00 ± 4.42 0.71

2.4 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者OHIP-14 分值差異性檢驗(yàn)

試驗(yàn)組治療前和治療后的OHIP-14 分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2 組OHIP-14 評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的OHIP-14 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.01）。得分較高的條目是“吃什么東西都覺得不舒服”“生活不是那么令人滿意”“對(duì)自己的飲食很不滿意”，說明OLP 對(duì)患者的心理和日常飲食方面的影響較大。在口腔的功能限制、生理性疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙與殘障7 個(gè)方面，治療后，試驗(yàn)組得分均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表7。治療后試驗(yàn)組出現(xiàn)不良影響的個(gè)體數(shù)目小于對(duì)照組，14 個(gè)條目上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者OHIP-14 評(píng)分比較（分，± s）

表7 治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者OHIP-14 評(píng)分比較（分，± s）

注：OHIP-14 為口腔健康影響程度量表

領(lǐng)域功能限制生理性疼痛心理不適生理障礙心理障礙社交障礙殘障P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001試驗(yàn)組2.30 ± 1.38 1.75 ± 0.99 1.40 ± 0.97 1.90 ± 1.097 1.65 ± 1.067 1.45 ± 1.02 1.90 ± 1.30對(duì)照組4.40 ± 1.02 4.80 ± 0.98 4.20 ± 0.87 4.35 ± 1.20 3.85 ± 0.85 4.20 ± 0.81 4.55 ± 0.81 Z 值-3.485-3.946-3.897-3.606-3.700-3.864-3.692

2.5 治療后對(duì)照組和試驗(yàn)組OHIP-14 分值與SAS、SDS 分值的Spearman 秩相關(guān)分析

以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后試驗(yàn)組OHIP-14 總分值與SAS 分值（r=0.46）、SDS 分值（r=0.59）的相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組則無。說明OLP 患者口腔健康狀況與焦慮、抑郁程度存在正相關(guān)，3 者聯(lián)合治療后隨著OLP 患者口腔健康生活質(zhì)量狀況的提高，焦慮、抑郁情況也有改善。見表8。

表8 治療后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者OHIP-14 分值與SAS、SDS 分值相關(guān)性分析（r 值）

3 討論

OLP 是一種病因及發(fā)病機(jī)制不明的慢性炎癥性口腔黏膜病，很少出現(xiàn)自發(fā)性緩解，對(duì)OLP 的長期治療和監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。研究表明，局部使用曲安奈德口腔軟膏治療OLP 可減輕患者燒灼感［12］，增加局部藥物濃度，減少局部組織滲出，減輕局部充血癥狀，發(fā)揮抗炎作用從而緩解疼痛癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)由于軟膏對(duì)局部黏膜的黏附時(shí)間較短且較難附著于黏膜表面，雖然部分患者臨床癥狀有所改善，但仍會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。改善口腔微環(huán)境后，OLP 患者治療總有效率較對(duì)照組高。此外，有研究表明該藥長期使用可能引起口腔黏膜變薄、繼發(fā)念珠菌感染、味覺障礙等不適，因此單獨(dú)使用療效欠佳［2］。

近年來，研究表明口腔微環(huán)境菌群失調(diào)對(duì)OLP發(fā)生發(fā)展可能產(chǎn)生影響，很多OLP 患者伴有牙齦炎或牙周炎。有研究表明，OLP 組織中牙齦炎/牙周炎相關(guān)細(xì)菌增加，可能通過調(diào)節(jié)黏膜免疫來推動(dòng)細(xì)菌群落的轉(zhuǎn)變，從而直接或間接地影響OLP 的致病性［13］。同時(shí)，OLP 也可能會(huì)增加牙周炎患者機(jī)會(huì)性感染的易感性，增加牙周組織的炎癥反應(yīng)［14］。目前評(píng)估口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量量表中OHIP-14 應(yīng)用較為廣泛，在OLP 群體中的應(yīng)用具有良好的信效度。有學(xué)者通過Meta 分析證實(shí)了OLP 對(duì)生活質(zhì)量有負(fù)面影響，患者OHIP-14 評(píng)分高于健康人群，通過良好的口腔衛(wèi)生保健可改善OLP 的發(fā)病情況。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，雖然2 組口腔衛(wèi)生均有所改善，但試驗(yàn)組口腔衛(wèi)生情況及OHIP-14 的7 個(gè)方面評(píng)分與對(duì)照組均存在差異，經(jīng)西帕依固齦液及牙周潔刮治術(shù)治療后OLP 口腔微環(huán)境改善，患者疼痛感降低，飲食味覺、生活質(zhì)量、心理健康等方面均得到改善。

牙周基礎(chǔ)治療可有效去除菌斑及牙石，但對(duì)于附著于牙周袋軟組織壁上的菌斑或游離在牙周袋內(nèi)齦下非附著性菌斑僅通過機(jī)械方法難以徹底去除［16］，因而無法阻止牙周病進(jìn)展的炎癥反應(yīng)，改善牙周環(huán)境。西帕依固齦液含有的鞣質(zhì)成分可針對(duì)牙齦卟啉單胞菌及具核梭桿菌等牙周常見致病菌［17］，減少細(xì)菌在牙表面的黏附［18］，防止致病菌重新定植，且其與抗真菌藥物具有相似的溶血活性［19］，對(duì)治療口腔念珠菌病有很大的協(xié)同作用，可減輕OLP 癥狀，降低口腔白念珠菌毒力，提高治療有效率［20］。

心理因素與OLP 有較強(qiáng)的相關(guān)性，壓力、焦慮、抑郁是通過影響免疫系統(tǒng)功能來影響OLP 患者的心理因素。OLP 患者的主觀癥狀持續(xù)越長，其感知壓力水平越高，生活質(zhì)量越差。因此對(duì)OLP 的有效治療可減少患者的主觀不適及焦慮，減少出現(xiàn)抑郁癥狀的機(jī)會(huì)，從而提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，改善口腔微環(huán)境可減輕患者的焦慮、抑郁情況，心理生活質(zhì)量也得以提高。

綜上所述，經(jīng)曲安奈德口腔軟膏局涂、西帕依固齦液聯(lián)合牙周潔刮治術(shù)可改善OLP 患者口腔微環(huán)境，減輕OLP 病損嚴(yán)重程度，緩解疼痛癥狀，減輕局部炎癥反應(yīng)，提高OLP 患者心理生活質(zhì)量。