趙勛念 楊杰

肝硬化患者常出現(xiàn)營養(yǎng)不良,其發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨病情的加重而增加[1]。肝硬化營養(yǎng)不良主要是指蛋白質(zhì)-能量不足和肌肉減少癥[2],可致肝硬化并發(fā)癥增加,是其死亡率上升和預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素[3]。因此,早期識別肝硬化營養(yǎng)不良,正確評估營養(yǎng)狀況,采取營養(yǎng)支持措施,是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外尚無評估肝硬化營養(yǎng)不良的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文總結(jié)了當(dāng)前肝硬化患者營養(yǎng)評估指標(biāo)的研究進(jìn)展,希望能找出合適的營養(yǎng)評估工具,以提升肝硬化臨床療效。

一、人體測量指標(biāo)

主要包括BMI、上臂圍(AC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)和手握力(HGS)等。WHO將BMI<18.5 kg/m2定義為營養(yǎng)不良[4]。但BMI受體液潴留的影響,可通過減去腹腔積液及周圍體液量進(jìn)行校正得到干重,以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)[5]。Campillo等[6]對875例肝硬化患者進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)前后營養(yǎng)不良評估,得出無腹腔積液、輕度和重度腹腔積液的肝硬化患者判定營養(yǎng)不良的最佳BMI臨界值分別為22、23和25 kg/m2,該值提高了BMI評估營養(yǎng)不良的敏感度及特異度,且不受體液潴留的影響,為臨床使用BMI評估肝硬化營養(yǎng)不良提供了重要依據(jù),但我國尚無相關(guān)使用經(jīng)驗(yàn),需進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床有效性。

HGS是通過握力器測定手和前臂的肌肉力量,可診斷或預(yù)測肌肉減少癥。相對于其他工具,其敏感度和特異度更高,對肝硬化營養(yǎng)不良的評估有一定價(jià)值,但由于不同性別之間肌肉減少程度不同[5],性別誤差難以避免,同時(shí)國內(nèi)也缺乏判讀HGS的實(shí)用工具。

二、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1.蛋白指標(biāo):蛋白指標(biāo)可評價(jià)營養(yǎng)狀態(tài),包括血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白等。血清白蛋白是診斷營養(yǎng)不良的有用工具。apiński等[7]根據(jù)血清白蛋白水平劃分肝硬化患者營養(yǎng)狀況,3.0～3.4 g/dl為輕度營養(yǎng)不良,2.1～2.9 g/dl為中度營養(yǎng)不良,<2.1 g/dl為重度營養(yǎng)不良,在此標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)現(xiàn)83%的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良。但其易受炎癥狀態(tài)及外源性補(bǔ)充白蛋白的干擾[8],致其評價(jià)肝硬化營養(yǎng)不良的敏感度及特異度不高。

前白蛋白能早期反映肝細(xì)胞損害,不受外源性補(bǔ)充白蛋白的影響,可作為肝硬化營養(yǎng)不良更可靠的評估指標(biāo)[8]。但其受肝臟儲備功能、進(jìn)食狀態(tài)及水鈉潴留的影響。轉(zhuǎn)鐵蛋白也可早期預(yù)測營養(yǎng)不良,作為蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評估的敏感指標(biāo),但易受貧血、感染及妊娠等因素影響,因此也有一定局限性[9]。有研究將血紅蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白作為營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(biāo),上述蛋白水平越高,出現(xiàn)營養(yǎng)不良的幾率越低,但會受機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的影響[10]。綜上,蛋白指標(biāo)評估營養(yǎng)狀態(tài)易受多種因素影響,存在局限性。

2.免疫指標(biāo):營養(yǎng)不良常伴免疫功能異常,有文獻(xiàn)報(bào)道總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是營養(yǎng)不良有效和可靠的標(biāo)志物[11]。但其易因受感染、腎功能異常、外傷及藥物等因素影響,無法作為營養(yǎng)不良的獨(dú)立評價(jià)指標(biāo)[9]。Rocha等[12]的研究根據(jù)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)將營養(yǎng)狀況(免疫耗竭)分為正常(>2 000個(gè)/m3)、輕度耗竭(1200～2 000個(gè)/m3)、中度耗竭(800～1 199個(gè)/m3)及嚴(yán)重耗竭(<800個(gè)/m3)。

3.負(fù)氮平衡及肌酐身高指數(shù)(CHI):通過氮平衡可評估蛋白質(zhì)代謝情況,負(fù)氮平衡可作為評估營養(yǎng)不良的標(biāo)志[8]。CHI=24 h尿肌酐量(mg)/身高(cm),可反映蛋白質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的合成與分解狀態(tài)以及蛋白質(zhì)攝入量能否滿足機(jī)體的需要,不受液體負(fù)荷的影響。若無特殊感染及腎功能異常,可作為肝硬化患者營養(yǎng)不良的敏感評價(jià)指標(biāo)。CHI介于60%～80%為蛋白質(zhì)中度缺乏,<60%為重度缺乏[9]。但臨床上收集24 h尿肌酐的流程較為繁瑣,導(dǎo)致其應(yīng)用受限。

三、人體成分分析

主要包括電阻抗分析(BIA)和雙能X線吸收法(DEXA)。BIA包括以下指標(biāo):人體細(xì)胞數(shù)量(BCM)、總液體量(TBW)、細(xì)胞外液量(ECW)、細(xì)胞外數(shù)量(ECM)、水腫指數(shù)(ECW/TBW)、身體脂肪(BF)和相角(PA)等[5]。其中,PA可反映細(xì)胞內(nèi)外空間上的水分布差異,是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),且與Child-Pugh分?jǐn)?shù)相關(guān)[5]。BIA是評估肝硬化患者營養(yǎng)不良的有效工具[13],但易受體液潴留、利尿劑使用、測試前液體和食物攝入、身體活動以及BMI值影響[5],因此BIA在評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況方面也存在爭議。DEXA能測量骨骼及脂肪含量,評估肌肉減少癥,但其局限性與BIA相同[14]。

四、影像學(xué)指標(biāo)

主要包括超聲和CT。超聲可識別肌肉密度的量度變化,反映出脂肪浸潤或肌肉損傷,其記錄的大腿肌肉厚度可預(yù)測肝硬化患者的肌肉減少癥[15]。CT也有助于診斷肌肉減少癥[16],其中第3腰椎骨骼肌指數(shù)(L3-SMI)=利用CT計(jì)算出的L3椎骨水平腹肌(包括腰肌、脊柱旁和腹壁肌肉)橫截面積(cm2)/身高平方(m2)。男性L3-SMI<50 cm2/m2或女性L3-SMI<39 cm2/m2符合肌肉減少癥的標(biāo)準(zhǔn)[14]。一項(xiàng)對147例肝硬化合并腹腔積液患者的回顧性研究結(jié)果顯示,與MAMC、TSF和BMI相比,L3-SMI是肝硬化合并腹腔積液患者5年死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但因其受男性雄激素水平低下及炎癥狀態(tài)干擾出現(xiàn)誤差[13],故需進(jìn)一步研究以確認(rèn)L3-SMI對臨床結(jié)果的影響[17]。

五、綜合評估方法

1.營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(PNI):由日本學(xué)者于1984年提出,PNI=10×血清白蛋白(g/dl)+0.005×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/m3)[18],其與慢性肝病嚴(yán)重程度及人體測量指標(biāo)相關(guān)[9]。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)PNI可作為對慢性肝病患者營養(yǎng)評估的簡單有效工具,其中PNI>38分表示正常營養(yǎng),35～38分表示中度營養(yǎng)不良,<35分表示嚴(yán)重營養(yǎng)不良[19]。

2.控制營養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評分:CONUT評分(分)=血清白蛋白(g/dl)+總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/m3)+總膽固醇(mg/dl),根據(jù)評分可分為正常營養(yǎng)(0～1分)、輕度營養(yǎng)不良(2～4分)、中度營養(yǎng)不良(5～8分)和嚴(yán)重營養(yǎng)不良(>8分)。該評分與疾病嚴(yán)重程度相關(guān),具有高敏感度和特異度,可很好地反映肝功能儲備[18]。但對失代償期或終末期肝病患者,其敏感度和特異度會受到一定影響[9]。

3.主觀全面評估工具(SGA):由Detsky于1987年首次提出,包括病史及體格檢查兩個(gè)方面,其中病史包括2周內(nèi)體重改變、飲食改變、消化道癥狀及活動能力情況;體格檢查包括有無應(yīng)激反應(yīng)、肱三頭肌皮褶厚度、肌肉消耗程度及踝部水腫情況[3]。上述8項(xiàng)內(nèi)容分為A(正常營養(yǎng))、B(中度營養(yǎng)不良)、C(重度營養(yǎng)不良)三個(gè)等級,若8項(xiàng)中有5項(xiàng)或以上者則考慮存在營養(yǎng)不良,并根據(jù)等級劃分營養(yǎng)不良程度。該方法簡單易行,可早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良,但參數(shù)主觀性較高,結(jié)果易受主觀意識產(chǎn)生偏移[1]。在一項(xiàng)納入69例通過影像學(xué)技術(shù)診斷為肌肉減少癥患者的研究中,按照SGA評估僅46%患者為中度或重度營養(yǎng)不良,表明該工具評估營養(yǎng)狀況的能力有限[15]。

4.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS-2002):歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)于2002年推薦將NRS-2002作為住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[20],中華醫(yī)學(xué)會診療指南也推薦將其作為肝病患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[21],其包括疾病評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分及年齡評分3個(gè)部分,相應(yīng)的內(nèi)容有基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、BMI值、體重變化、1周內(nèi)進(jìn)食情況及年齡是否≥70歲?？偡?3分為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),總分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該方法可評估患者近期食欲情況,根據(jù)食欲的降低來考慮營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),在不同臨床癥狀和年齡的患者中具有高特異度和敏感度,對死亡率和住院時(shí)間的預(yù)測具有更高的精確度,但對嚴(yán)重水鈉潴留和終末期肝病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估存在一定程度的局限[22]。

5.簡易營養(yǎng)評估工具(MNA)和簡易營養(yǎng)評價(jià)精法(MNA-SF):MNA是專門用于評價(jià)老年人營養(yǎng)狀況的量表,包括人體測量、一般狀況、飲食習(xí)慣及自我感知的健康和營養(yǎng)狀況,據(jù)總分可分為營養(yǎng)良好(≥24分)、存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(17～23.5分)及營養(yǎng)不良(<17分),雖然簡便,但耗時(shí)較長。Rubenstein等[13]將其簡化成MNA-SF,包括飲食及近期體重下降情況、BMI、急性疾病或應(yīng)激、癡呆或抑郁和臥床與否,據(jù)總分可分為營養(yǎng)正常(12～14分)、存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(8～11分)及營養(yǎng)不良(0～7分)。與MNA相比,MNA-SF評估營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的敏感度和特異度分別為89.3%、94.3%[23]。雖然MNA-SF可較高程度反映營養(yǎng)不良,但其主要針對老年患者,對非老年肝硬化患者系統(tǒng)應(yīng)用存在局限性。

6.營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST):該工具內(nèi)容包括BMI、過去3～6個(gè)月非刻意性體重下降、急性起病或近5天內(nèi)未攝入營養(yǎng),據(jù)總分可分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(0分)、中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(1分)及高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(≥2分)。Poulia等[24]對1 146例患者采用NRS-2002及MUST進(jìn)行營養(yǎng)篩查,繼而與ESPEN營養(yǎng)不良最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)MUST與ESPEN新定義的營養(yǎng)不良具有更好的相關(guān)性,其可在篩查過程中更有效地識別營養(yǎng)不良患者。但MUST作為一般營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,不具有肝硬化營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的特異度。

7.皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先排序工具(RFH-NPT):2006年倫敦皇家自由醫(yī)院在SGA基礎(chǔ)上制定了改良的SGA評估工具即RFH-SGA,減少了評估者主觀意識的影響,但其耗時(shí)較長,在臨床工作中缺乏實(shí)用性。因此,皇家自由醫(yī)院在此基礎(chǔ)上優(yōu)化推出了RFH-NPT,根據(jù)體液負(fù)荷、進(jìn)食、體重變化等情況進(jìn)行評分,據(jù)總分分為低風(fēng)險(xiǎn)(0分)、中風(fēng)險(xiǎn)(1分)和高風(fēng)險(xiǎn)(2～7分)3個(gè)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)分級。Georgiou等[25]對比了8個(gè)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具后發(fā)現(xiàn),RFH-NPT檢測營養(yǎng)不良的準(zhǔn)確性及敏感度最高,可作為準(zhǔn)確檢測肝硬化營養(yǎng)不良的篩查工具。該方法耗時(shí)短,評估結(jié)果與患者并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān),且考慮了代謝和營養(yǎng)參數(shù),是目前最理想的綜合評估手段,也是ESPEN指南推薦作為肝硬化患者營養(yǎng)不良的評估工具[26],但在我國應(yīng)用很少,其實(shí)用性還需更多臨床證據(jù)支持。

六、結(jié)語

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)來評估肝硬化患者營養(yǎng)不良。臨床工作中常需要結(jié)合多種指標(biāo)進(jìn)行評估。RFH-NPT是目前作為評估肝硬化營養(yǎng)不良較為理想的工具,但在我國的應(yīng)用很少,需進(jìn)一步深入研究以驗(yàn)證其實(shí)用性。