賈永利,王鵬川,郭 偉,孫東瑩

肝囊腫為臨床常見(jiàn)的良性占位性病變。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡下囊腫開(kāi)窗術(shù)治療療效顯著,但手術(shù)創(chuàng)傷大,患者接受度不高[1]。隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展和應(yīng)用普及,在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療肝囊腫成為目前主要的治療方法。選擇合適的硬化劑是保證治療療效和安全性的關(guān)鍵[2]。目前,臨床常用的硬化劑有聚桂醇和無(wú)水乙醇,其中聚桂醇刺激性小、安全性高,但最大保留劑量有限,對(duì)于大囊腫,可能因使用劑量和濃度不夠而導(dǎo)致治療療效受限[3]。使用無(wú)水乙醇硬化療效確切,但可引起局部疼痛,或由于其具有較強(qiáng)的滲透性,可導(dǎo)致醉酒樣反應(yīng)[4]。因此,兩種硬化劑各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究分析比較了應(yīng)用無(wú)水乙醇與聚桂醇硬化治療肝囊腫患者的效果和安全性,為臨床選擇合適的硬化劑治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2020年6月～2022年10月我院收治的肝囊腫患者62例,男性28例,女性34例;年齡為49～74歲,平均年齡為(58.0±5.7)歲。符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于單純性肝囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn),囊腫直徑為5～12 cm,平均為(8.2±1.7)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲評(píng)估囊腫直徑≥5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：多囊肝;對(duì)無(wú)水乙醇或聚桂醇過(guò)敏;合并全身器質(zhì)性疾病;合并凝血功能障礙、免疫缺陷性疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)精神疾病。將患者分成兩組,其中30例接受在超聲引導(dǎo)下穿刺注射無(wú)水乙醇治療,另32例接受在超聲引導(dǎo)下穿刺注射聚桂醇治療,兩組性別、年齡和囊腫直徑等一般資料均衡可比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及其家屬對(duì)治療操作、注意事項(xiàng)等知曉,并在治療前簽署紙質(zhì)知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法 術(shù)前,檢查完善血常規(guī)、凝血和肝腎功能指標(biāo)。禁食6 h。術(shù)中,使用德國(guó)西門(mén)子S2000超聲診斷儀(探頭頻率2.0～5.0 MHz)探測(cè)囊腫位置,選擇皮膚與囊腫最近且有較厚的肝組織處為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾,用2%利多卡因注射浸潤(rùn)麻醉。在超聲確定的穿刺點(diǎn)作一0.3～0.4cm切口,使用Skater穿刺管(7Fr)直接穿刺,到達(dá)囊腔中心或囊腔下時(shí),退出針芯,固定套管,抽吸囊液,使用0.9%生理鹽水沖洗。在沖洗至抽出囊液清亮后,注射2%利多卡因10 mL,停留1 min后抽出,再注射無(wú)水乙醇(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20220009)約為抽出囊液量的1/2量,保留5 min,抽盡液體,反復(fù)操作3次,最后注入無(wú)水乙醇1 mL,保留在囊腔內(nèi);或在生理鹽水沖洗至抽出囊液清亮后,注入聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445,10 mL/100 mg)約為抽出囊液量1/4量,保留于囊腔內(nèi),最大保留量<20 mL。對(duì)于直徑≥10 cm的囊腫,先用抽出囊液量的1/4量的聚桂醇沖洗5～10 min后,保留<20 mL的聚桂醇于囊腔內(nèi)。在治療后,拔出穿刺針,用敷料覆蓋穿刺點(diǎn),并加壓30 min,留觀1 h,在無(wú)不良反應(yīng)后,送回病房。

1.3 臨床指標(biāo)檢測(cè) 使用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的AU2700自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo);采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP,德國(guó)Roche公司);采用放射免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)和腎上腺素(epinephrine,E,上海生工生物工程股份有限公司)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲,觀察肝囊腫體積變化。肝囊腫體積縮小率=治療后肝囊腫體積/治療前肝囊腫體積×100%,分為治愈(囊腫消失)、顯效(囊腫未消失,但囊腫體積縮小率>50%)、有效(50%≤囊腫體積縮小率>30%)和無(wú)效(囊腫體積縮小率≤30%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 無(wú)水乙醇治療組治愈率顯著高于聚桂醇治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

2.2 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較 在術(shù)后3 d時(shí),無(wú)水乙醇治療組血清SAA、CRP、Cor和E水平均顯著高于聚桂醇治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 無(wú)水乙醇治療組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于聚桂醇治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表1 兩組臨床療效(%)比較

表2 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(%)比較

3 討論

將硬化劑注入囊腔內(nèi)可破壞囊壁細(xì)胞,誘導(dǎo)脫水、凝固、變性改變,引起囊壁粘連,最終閉合,是經(jīng)皮穿刺硬化治療肝囊腫的機(jī)制[7]。超聲可評(píng)估占位性病變的性質(zhì),并準(zhǔn)確定位。在超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺硬化是近年治療肝囊腫的常用手段,具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[8]?！抖嗯K器囊腫硬化治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021年版)》[9]也明確指出,在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水乙醇或聚桂醇的療效確切,但由于2021年前無(wú)經(jīng)批準(zhǔn)的無(wú)水乙醇注射液上市,當(dāng)時(shí)發(fā)布的指南也提出該硬化劑的應(yīng)用受限。自2022年國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的無(wú)水乙醇注射液上市以來(lái),無(wú)水乙醇硬化治療受到臨床醫(yī)師的青睞,具有價(jià)格低廉、作用時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[10]。聚桂醇作為一種清潔型硬化劑,注入囊腔內(nèi)不產(chǎn)生化學(xué)性刺激,對(duì)患者不造成劇烈疼痛,但其原液保留法治療的最大保留劑量一般限制在20 mL以內(nèi),大囊腫患者可能難以經(jīng)聚桂醇硬化治療獲益[11]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月兩組均未出現(xiàn)無(wú)效病例,但無(wú)水乙醇治療組治愈率為96.7%,顯著高于聚桂醇治療組的75.0%,提示無(wú)水乙醇硬化效果更佳。分析其原因,我們認(rèn)為,本研究入組的肝囊腫直徑為5～12 cm,部分囊腫直徑≥10 cm,聚桂醇治療可因保留劑量有限而達(dá)不到足夠的硬化效果,導(dǎo)致囊壁未完全閉合,囊腔仍被遺留[12]。

無(wú)水乙醇作為傳統(tǒng)的硬化劑,雖然對(duì)囊壁細(xì)胞脫水效果較好,可引起無(wú)菌炎癥,誘導(dǎo)纖維增生,促囊腔閉合作用強(qiáng),但其刺激性較大,可造成患者局部疼痛,甚至因劇烈疼痛而中止治療[13,14]。本研究利用2種急性時(shí)相蛋白SAA和CRP[15]及Cor和E[16],評(píng)估硬化方案的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),結(jié)果顯示無(wú)水乙醇治療組術(shù)后血清SAA、CRP、Cor和E水平顯著高于聚桂醇治療組,提示無(wú)水乙醇對(duì)囊壁刺激性較強(qiáng),可引起較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),與既往研究基本一致[17]。有研究認(rèn)為,雖然無(wú)水乙醇硬化治療引起的應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈,但并不會(huì)增加肝功能損傷,安全性良好。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道[18,19],聚桂醇不僅能促進(jìn)囊腔纖維化,也能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷,促進(jìn)血栓形成,達(dá)到止血及局部鎮(zhèn)痛效果。聚桂醇的安全性受到臨床的廣泛認(rèn)可,甚至可充當(dāng)胸膜硬化劑,治療肝性胸水,治療無(wú)刺激,患者可耐受[20]。本研究聚桂醇治療組僅出現(xiàn)1例(3.1%)患者術(shù)后腹脹腹痛,而無(wú)水乙醇治療組有4例(13.3%)出現(xiàn)腹痛腹脹。聚桂醇治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%,顯著低于無(wú)水乙醇治療組的43.3%,提示聚桂醇硬化治療的安全性較無(wú)水乙醇更好。無(wú)論是無(wú)水乙醇硬化治療或還是聚桂醇硬化治療,它們?cè)斐傻母雇锤姑浐桶l(fā)熱等不良反應(yīng)均為一過(guò)性,且反應(yīng)輕微,患者可耐受,均未予以特殊處理,囑患者靜臥休息,發(fā)熱患者多飲水,均自行好轉(zhuǎn)。無(wú)水乙醇硬化治療引起的醉酒樣反應(yīng)系與囊腫相對(duì)較大,術(shù)中無(wú)水乙醇注入過(guò)大有關(guān),患者表現(xiàn)為全身灼熱、心率較快、頭暈不適,無(wú)認(rèn)知功能下降等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn),且在靜臥休息1 h后癥狀緩解,提示無(wú)水乙醇硬化治療的安全性尚可,不良反應(yīng)可控。有報(bào)道指出,為避免醉酒樣反應(yīng),在囊腫相對(duì)較大計(jì)算出的無(wú)水乙醇使用劑量過(guò)大時(shí),應(yīng)適當(dāng)減少劑量,單次使用劑量不宜超過(guò)40 mL,治療期間可囑患者變換體位,左右翻身,確保無(wú)水乙醇與囊壁充分接觸,也可達(dá)到良好的硬化治療效果。也有學(xué)者指出,無(wú)水乙醇硬化治療囊腫的成功率與無(wú)水乙醇注射劑量無(wú)關(guān),而與抽液程度等有關(guān)。因此,臨床醫(yī)師在注射無(wú)水乙醇硬化治療肝囊腫時(shí),應(yīng)注意避免注射劑量過(guò)大,降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述,在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射無(wú)水乙醇或聚桂醇均對(duì)肝囊腫治療有效。聚桂醇硬化治療安全性更高。雖然無(wú)水乙醇硬化治療造成的醉酒樣反應(yīng)等不良反應(yīng)更多,但均能自行消退。無(wú)水乙醇硬化治療引起的應(yīng)激反應(yīng)也更強(qiáng),但并不引起肝功能損傷的加劇,且無(wú)水乙醇硬化的治愈率較聚桂醇更高,是一種價(jià)格低廉、療效確切、安全可靠的治療方法。