周濤 孫志超

(1浙江省榮軍醫(yī)院放射介入科,浙江 嘉興 314000;2浙江省中醫(yī)院放射科)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于慢性疾病,是指全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢動(dòng)脈的表現(xiàn),當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈時(shí),造成下肢動(dòng)脈過(guò)分狹窄或發(fā)生閉塞,引起下肢組織缺氧,嚴(yán)重的可以導(dǎo)致壞死〔1,2〕。隨著人口老齡化情況加劇,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥越來(lái)越多地出現(xiàn)在老年人群體,早期可能沒(méi)有明顯表現(xiàn),病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)間歇性跛行,甚至靜息痛。過(guò)往多采用動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,雖能取得一定療效,但其屬于開(kāi)放式手術(shù),創(chuàng)傷性大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)緩慢。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升,腔內(nèi)介入療法逐漸開(kāi)展,早期研究認(rèn)為,球囊擠壓粥樣硬化斑塊可使血管腔增大,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,球囊血管成形術(shù)可造成血管內(nèi)皮脫落和粥樣硬化斑塊碎裂,主要用于重塑動(dòng)脈血管,但在球囊擴(kuò)張的過(guò)程中也會(huì)導(dǎo)致血腫、產(chǎn)生血栓、引起血管破裂等,存在一定風(fēng)險(xiǎn),遠(yuǎn)期效果并不理想〔3,4〕。巧克力球囊表面采用獨(dú)特的鎳鈦金屬絲約束結(jié)構(gòu),是在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)球囊、刻痕球囊的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床需求改良而來(lái),能夠可控地、均勻地、無(wú)創(chuàng)傷地?cái)U(kuò)張,增強(qiáng)血液循環(huán),促進(jìn)斑塊消退,減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷〔5,6〕。本研究旨在探討老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者采用巧克力球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療效果及對(duì)其動(dòng)脈硬化指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取浙江省榮軍醫(yī)院2021年1月至2022年12月收治的老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者60例,按照簡(jiǎn)單數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各30例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。患者均知情同意,且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①參照《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》〔7〕中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷;②血管狹窄程度為50%以上;③未接受過(guò)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他肢體疾病;②患有惡性腫瘤并發(fā)生轉(zhuǎn)移;③嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙。

1.3方法 給予患者常規(guī)局麻和消毒,在血管造影引導(dǎo)下,行股動(dòng)脈穿刺,置入導(dǎo)絲和導(dǎo)管,使其通過(guò)動(dòng)脈狹窄或閉塞病變至血管遠(yuǎn)端,為球囊進(jìn)入病變血管提供通道,對(duì)照組使用波士頓科學(xué)PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,觀察組采用美敦力公司生產(chǎn)的巧克力球囊,通過(guò)狹窄部位后,使用壓力泵緩慢加壓使球囊擴(kuò)張,達(dá)到鎳鈦約束絲擴(kuò)張成形的效果,該操作在30 s內(nèi)完成,回拉壓力泵手柄,使球嚢內(nèi)泄壓,撤出球囊,觀察血管擴(kuò)張情況,若擴(kuò)張效果不理想,可延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間至5 min。結(jié)束后對(duì)穿刺部位進(jìn)行壓迫止血10～15 min,皮下注射低分子肝素鈣注射液(廣東三生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191,規(guī)格:0.5 ml∶5 000 U),5 000 U/次,1次/12 h,連續(xù)1 w;連續(xù)服用6個(gè)月硫酸氫氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H202123116,規(guī)格:75 mg),75 mg/d;長(zhǎng)期服用阿司匹林片(山東綠因藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37024011,規(guī)格:0.5 g),100 mg/d。

1.4觀察指標(biāo) ①臨床療效?；贾R床癥狀(麻木、無(wú)力、疼痛等)基本消失,足背動(dòng)脈情況及肢體血液循環(huán)明顯好轉(zhuǎn)為顯效;患肢臨床癥狀有所改善,足背動(dòng)脈情況及肢體血液循環(huán)有所好轉(zhuǎn)為有效;患肢臨床癥狀無(wú)明顯變化或加重為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。②動(dòng)脈硬化指標(biāo)。采用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(英國(guó)達(dá)盛AS-2000)檢測(cè)手術(shù)前后兩組動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、踝臂血壓指數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度。③血流動(dòng)力學(xué)。采用彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)(七喜Hedy V60)檢測(cè)手術(shù)前后兩組動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流速度峰值及血流量。④并發(fā)癥。比較兩組血腫、血管再狹窄、術(shù)后病變段血栓形成的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組臨床總有效率(93.33%,其中顯效18例、有效10例、無(wú)效2例)高于對(duì)照組(73.33%,其中顯效13例、有效9例、無(wú)效8例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038)。

2.2動(dòng)脈硬化指標(biāo) 與術(shù)前比,術(shù)后兩組動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、脈搏波傳導(dǎo)速度均明顯下降,踝臂血壓指數(shù)均明顯上升,且觀察組較對(duì)照組明顯更優(yōu)(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3血流動(dòng)力學(xué) 與術(shù)前比,術(shù)后兩組動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流速度峰值及血流量均明顯升高,且觀察組較對(duì)照組明顯更優(yōu)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 兩組動(dòng)脈硬化指標(biāo)比較

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%,其中血腫及血管再狹窄各1例)低于對(duì)照組(26.67%,其中血腫5例、血管再狹窄2例、術(shù)后病變段血栓形成1例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320,P=0.038)。

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是肢體全身性動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn),可累及單支或多支下肢動(dòng)脈,病情呈進(jìn)行性進(jìn)展,需盡早采取有效治療措施〔8〕。臨床實(shí)踐證實(shí),可采用溶栓通脈療法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,但單一的溶栓治療效果不佳,多數(shù)患者預(yù)后不理想;外科手術(shù)也是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療手段之一,其中動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)成熟,取得了一定療效,但老年患者對(duì)該術(shù)式耐受性較差,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高〔9,10〕。

經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn),在臨床中逐漸開(kāi)展,應(yīng)用于動(dòng)脈血管疾病的治療。王國(guó)濤等〔11〕報(bào)道顯示,實(shí)施球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)后,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的相關(guān)癥狀迅速改善,血管狹窄率明顯降低。本研究結(jié)果說(shuō)明,巧克力球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)在老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中取得了確切療效。分析其原因發(fā)現(xiàn),鎳鈦金屬絲約束在巧克力球囊外,使球囊形成枕部和凹槽部,形成一個(gè)相對(duì)低壓區(qū),在擴(kuò)張動(dòng)脈硬化病變時(shí),下肢動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊在枕部和凹槽部之間分布,產(chǎn)生一定的緩沖作用,能夠最大程度減少對(duì)血管內(nèi)膜、中膜的損傷,從而減少擴(kuò)張后夾層的產(chǎn)生〔12,13〕。

在周?chē)芗膊≈?動(dòng)脈狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤性病變均由動(dòng)脈硬化引起,主要侵犯腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等大、中型動(dòng)脈,其特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性、管腔縮小,由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊,動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔閉塞,使下肢發(fā)生缺血,導(dǎo)致血液流速減慢,血管內(nèi)徑縮小,影響血液循環(huán)〔14,15〕。本研究結(jié)果說(shuō)明,老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者應(yīng)用巧克力球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療能夠改善患者動(dòng)脈硬化指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)。這是因?yàn)榍粌?nèi)血管成形術(shù)通過(guò)球囊擴(kuò)張的壓力使狹窄血管內(nèi)膜、中膜及粥樣硬化斑塊撕裂,管壁張力下降,管腔擴(kuò)大,達(dá)到血管再通的目的,利于血流向肢體的遠(yuǎn)端運(yùn)行,具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、療效確切、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)〔16,17〕。但由于下肢動(dòng)脈纖細(xì),為長(zhǎng)段彌漫性或多階段病變,鈣化明顯,再加上球囊擴(kuò)張的應(yīng)力作用,容易形成動(dòng)脈夾層而影響療效,不過(guò)巧克力球囊是經(jīng)過(guò)特殊設(shè)計(jì)的,其特點(diǎn)是在普通球囊外增加一層鎳鈦金屬絲,所構(gòu)成的枕槽結(jié)構(gòu)能夠確保球囊均勻擴(kuò)張,從而減少對(duì)血管壁的損傷,提供了較高的通暢率〔18〕。

球囊擴(kuò)張過(guò)程中存在一定風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致斑塊或血栓破裂,引起動(dòng)脈栓塞,導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體急性缺血、壞死,進(jìn)而危及生命。本研究結(jié)果說(shuō)明,老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者應(yīng)用巧克力球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療能夠減少并發(fā)癥發(fā)生。這是因?yàn)槠胀ㄇ蚰覕U(kuò)張中產(chǎn)生的各種剪切應(yīng)力不僅無(wú)法充分?jǐn)U開(kāi)病變,還會(huì)損傷血管壁,產(chǎn)生夾層,而巧克力球囊的多節(jié)段設(shè)計(jì)可以重塑斑塊形態(tài),避免斑塊破裂,進(jìn)一步減少夾層形成,鎳鈦約束絲形成的枕部與減壓槽,可使球囊可控地、均勻地、無(wú)創(chuàng)傷地?cái)U(kuò)張,其中枕部不產(chǎn)生切割或刻痕,且約束絲不與血管壁接觸,減壓槽則起到應(yīng)力釋放的作用〔19,20〕。

綜上,巧克力球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)在老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中取得了確切療效,能夠改善患者動(dòng)脈硬化指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué),減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究樣本數(shù)量較少,臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量,更加深入解析應(yīng)用巧克力球囊實(shí)施腔內(nèi)血管成形術(shù)對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床價(jià)值。