謝麗麗 劉穎 梁冬梅 張賀鵬 韓莎莎 郭彥芳 安通 李躍峰

(衡水市人民醫(yī)院眼科,河北 衡水 053000)

干眼癥多表現(xiàn)為眼干澀、灼傷和異物感等癥狀,其主要是由淚膜異常和眼表?yè)p傷造成〔1〕。隨著年齡的增長(zhǎng),干眼癥的發(fā)病率會(huì)明顯上升,對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響〔2〕。目前,干眼的檢查方式包括淚液分泌試驗(yàn)(SⅠT)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)等,對(duì)干眼癥進(jìn)行診斷并給予相應(yīng)干預(yù)措施,對(duì)于患者有重要價(jià)值〔3,4〕。人工淚液是最常用的治療干眼癥手段,還可聯(lián)合局部抗炎和免疫抑制等藥物使用〔5〕。同時(shí)還能通過(guò)對(duì)瞼板腺進(jìn)行熱敷按摩等疏通瞼板腺管口,進(jìn)而使瞼板腺功能恢復(fù)正?！?〕。P2Y2受體激動(dòng)劑是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種可應(yīng)用于干眼癥的藥物,其能使眼表的P2Y2受體活化,促進(jìn)結(jié)膜上皮細(xì)胞分泌淚液,同時(shí)使結(jié)膜杯狀細(xì)胞更多地分泌黏蛋白,進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性的目的〔7〕。地夸磷索鈉是一種典型的P2Y2受體激動(dòng)劑,其能夠刺激眼結(jié)膜使淚液層恢復(fù)至正常狀態(tài),治療因水液和黏蛋白分泌不足造成的角結(jié)膜上皮損傷〔8〕。本研究探討地夸磷索鈉滴眼液聯(lián)合瞼板腺熱敷按摩治療老年干眼癥的療效,為干眼癥的治療提供更有效的方法。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2022年3月衡水市人民醫(yī)院眼科就診的126例老年干眼癥病患者為研究對(duì)象,根據(jù)入院時(shí)間將其分為對(duì)照組和干預(yù)組,其中對(duì)照組58例,入院時(shí)間為2019年4月至2020年9月;干預(yù)組68例,入院時(shí)間為2020年10月至2022年3月。兩組性別、年齡和病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《2013年干眼臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》〔9〕診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)BUT≤5 s;(3)無(wú)眼部外傷或手術(shù)史;(4)年齡≥60歲;(5)受試者及家屬均知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并影響眼部的系統(tǒng)性疾病者;(2)合并有圓錐角膜、青光眼及活動(dòng)性眼部病變者;(3)既往眼部外傷史或眼科手術(shù)史者;(4)患者無(wú)法遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2方法 患者均接受常規(guī)藥物對(duì)癥治療,每次給予患者玻璃酸鈉滴眼液(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103633,規(guī)格:0.1%)和左氧氟沙星滴眼液(四川禾億制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203500,規(guī)格:5 ml∶24.4 mg)1滴,4次/d,兩種藥物用藥間隔3～5 min。對(duì)照組加用瞼板腺熱敷按摩,具體操作為:采用溫度為40 ℃的熱敷包熱敷患者眼眶15 min,在熱敷結(jié)束后,令患者呈仰臥位,使用安爾碘皮膚消毒劑消毒患者眼眶周?chē)つw,完成后將眼膏涂抹于結(jié)膜囊處,沿著眼瞼板后緣向開(kāi)口方向,使用玻璃棒進(jìn)行滾動(dòng)按壓,15 min/次。按摩結(jié)束后將眼周分泌物清理干凈后再涂抹抗生素眼膏進(jìn)行抗菌處理。每周進(jìn)行1次,共進(jìn)行4次。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用地夸磷索鈉滴眼液(參天制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180008,規(guī)格:3%),1～2滴/次,4次/d,持續(xù)治療4 w。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效和治療前后的視覺(jué)質(zhì)量、淚膜穩(wěn)定性、角膜、眼表、瞼板腺功能及淚液中炎癥因子表達(dá)等情況。(1)臨床療效。治療后干眼癥狀消失,BUT>10 s且瞼緣形態(tài)正常為顯效;眼癥狀減輕,BUT>10 s且瞼緣形態(tài)正常為有效;干眼癥狀無(wú)緩解,BUT<10 s且瞼緣形態(tài)異常為無(wú)效。(2)視覺(jué)質(zhì)量。采用OQAS-Ⅱ系統(tǒng)(西班牙Visiometrics公司)于暗室內(nèi)進(jìn)行檢測(cè),測(cè)量前進(jìn)行1～2 次眨眼,記錄患者調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、客觀散射指數(shù)(OSI)和斯特列爾比(SR)的數(shù)據(jù)。(3)淚膜穩(wěn)定性。BUT檢查:采用Sirius三維斷層角膜地形圖儀及眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(意大利C.S.O公司)進(jìn)行?；颊咂揭晝x器注視點(diǎn),瞬目2次后保持睜眼,記錄首次破裂時(shí)間,重復(fù)測(cè)量3次并取其平均值。SⅠT檢查:于患者下瞼內(nèi)1/3結(jié)膜囊處放置淚液檢測(cè)濾紙,然后輕閉雙眼。5 min后取出,浸濕長(zhǎng)度為淚液分泌量。(4)角膜熒光素染色評(píng)分(FL)〔10〕:采用熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙進(jìn)行,將試紙置于結(jié)膜囊,輕閉雙眼30 s后將其取出后觀察。將角膜分為4個(gè)象限,每個(gè)象限0～3分,未染色為0分;存在1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分;存在30個(gè)以上著色點(diǎn)但未融合為2分;著色點(diǎn)融合或形成絲狀著色甚至潰瘍?yōu)?分。4個(gè)象限總計(jì)0～12分。(5)眼表疾病指數(shù)(OSDI)量表〔11〕:量表涉及視覺(jué)功能、環(huán)境觸發(fā)和眼部癥狀3個(gè)亞表,共有12項(xiàng)內(nèi)容,總分100分,其分值越高則癥狀越嚴(yán)重。(6)瞼板腺功能評(píng)分(MGYSS)〔12〕:利用Sirius眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)的紅外照相系統(tǒng)對(duì)患者雙眼上下瞼板腺進(jìn)行診斷照相,手動(dòng)對(duì)相應(yīng)瞼板腺的形態(tài)進(jìn)行規(guī)劃分析,測(cè)出瞼板腺丟失百分率和級(jí)別。根據(jù)瞼板腺丟失面積進(jìn)行評(píng)分:0分:0級(jí)無(wú)缺失;1分:≤25%;2分:26%～50%;3分:51%～75%;4分:>75%。瞼板腺開(kāi)口出現(xiàn)脂栓、脂帽、堵塞或隆起,1處計(jì)1分,總分4分;瞼板腺分泌物為蛋清狀、奶黃狀、顆粒狀和牙膏狀分別計(jì)為0分、1分、2分、3分;輕壓眼瞼,如可見(jiàn)分泌腺體為5條計(jì)0分,3～4條、1～2條、0條分別計(jì)1分、2分和3分。總分0～28分。(7)淚液中炎癥因子表達(dá)。令患者進(jìn)行數(shù)次瞬目,然后收集其15 μl淚液,-80 ℃的環(huán)境下,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行白細(xì)胞介素(IL)-6和前列腺素(PG)E2檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對(duì)比 干預(yù)組總有效率(97.06%,顯效52例、有效14例、無(wú)效2例)顯著高于對(duì)照組(81.03%,顯效34例、有效13例、無(wú)效11例;U=2.485 5,P=0.012 9)。

2.2兩組視覺(jué)質(zhì)量對(duì)比 兩組治療前視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)MTF cut off、OSI和SR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后MTF cut off和SR均上升,OSI均下降,且干預(yù)組MTF cut off和SR高于對(duì)照組,OSI低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組淚膜穩(wěn)定性對(duì)比 兩組治療前淚膜穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指標(biāo)BUT和SⅠT均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后BUT和SⅠT均顯著上升,且干預(yù)組顯著更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)及淚膜穩(wěn)定性對(duì)比

2.4兩組眼部情況對(duì)比 兩組治療前FL、OSDI和MGYSS評(píng)分均顯著無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后MGYSS評(píng)分、FL和OSDI評(píng)分均顯著下降,且干預(yù)組MGYSS、FL和OSDI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.5兩組淚液中炎癥因子對(duì)比 兩組治療前淚液中IL-6和PGE2表達(dá)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后IL-6和PGE2表達(dá)均顯著下降,且干預(yù)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組眼部情況及淚液中炎癥因子對(duì)比

3 討 論

瞼板腺是人體最大的皮脂腺,其組成結(jié)構(gòu)包括導(dǎo)管和腺泡,共同完成瞼脂分泌的功能。瞼脂是一種在眼瞼瞬目剪切壓力作用下從瞼板腺開(kāi)口排出后分布于淚液表面的物質(zhì),其對(duì)于淚液外流有抑制作用,能夠減少淚液蒸發(fā)減少,進(jìn)而維持淚膜穩(wěn)定〔13〕。干眼癥的發(fā)生與淚液分泌不足、成分異常及炎癥因子的異常表達(dá)均有較為密切的關(guān)系〔14〕。由于年齡增長(zhǎng),老年人的黏蛋白分泌水平會(huì)出現(xiàn)明顯下降,導(dǎo)致干眼發(fā)病率上升,其根本原因?yàn)槔夏耆说慕Y(jié)膜杯狀細(xì)胞會(huì)發(fā)生萎縮,導(dǎo)致眼表黏蛋白的來(lái)源減少,眼表潤(rùn)滑作用出現(xiàn)異常,更易受到其他因素的影響,增加了角結(jié)膜上皮損傷風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。本研究提示,單獨(dú)采用瞼板腺熱敷按摩和聯(lián)合使用地夸磷索鈉滴眼液對(duì)于干眼癥均有較好的效果。熱敷是一種比較簡(jiǎn)單的方法,其能夠使眼部循環(huán)得到有效改善,通過(guò)適合的溫度使瞼板腺內(nèi)分泌物軟化,促進(jìn)分泌物的排出,能夠減輕眼部的炎癥反應(yīng)〔16〕。本研究提示,干眼癥與炎癥因子表達(dá)具有一定相關(guān)性,驗(yàn)證了熱敷按摩瞼板腺對(duì)于炎癥反應(yīng)的抑制作用。按揉瞼板腺能夠使瞼板腺管得到疏通,進(jìn)而使瞼板腺內(nèi)難以排出的分泌物得以排出,使瞼板腺脂質(zhì)分泌功能和排出功能恢復(fù)正常,對(duì)于干眼癥狀有明顯的改善作用〔17〕。

OSDI量表、FL評(píng)分及MGYSS評(píng)分均為常見(jiàn)的反映淚膜功能的指標(biāo)。本研究提示,相較于單純使用常規(guī)藥物和瞼板腺熱敷按摩,加用地夸磷索鈉滴眼液能夠更好地減輕患者的干眼癥狀。眼部多個(gè)部位存在P2Y2受體,如瞼板腺和角膜上皮等。當(dāng)P2Y2受體被激活,氯離子通道會(huì)被激活,進(jìn)而使液體跨膜運(yùn)輸被促進(jìn),增加淚液和黏蛋白的分泌〔18〕。地夸磷索鈉是一種典型的P2Y2受體激動(dòng)劑,其能夠增加Ca2+濃度,進(jìn)而使Cl-離子通道被激活,促進(jìn)水液分泌〔19〕。有動(dòng)物研究顯示,地夸磷索鈉能增殖修復(fù)上皮細(xì)胞,其修復(fù)機(jī)制為:地夸磷索鈉激活P2Y2受體,然后介導(dǎo)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)和胞外信號(hào)對(duì)蛋白磷酸化的調(diào)節(jié)作用,進(jìn)而修復(fù)上皮細(xì)胞〔20〕。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn),地夸磷索鈉在體內(nèi)外均能對(duì)角膜上皮細(xì)胞進(jìn)行損傷修復(fù),對(duì)角膜缺損的大鼠模型外用3%地夸磷索鈉,創(chuàng)面閉合率能在12 h后達(dá)到63%左右。地夸磷索鈉除了有利于角膜上皮細(xì)胞損傷修復(fù)外,對(duì)角結(jié)膜還有一定的保護(hù)作用。當(dāng)淚膜中分泌型黏蛋白和跨模型黏蛋白的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定被打破,患者淚膜穩(wěn)定性就會(huì)受到影響〔8〕。老年人由于結(jié)膜松弛,淚液分泌水平下降,且瞼板腺功能出現(xiàn)衰退,造成淚膜成分異常,會(huì)對(duì)角膜上皮造成損傷。地夸磷索鈉能夠促進(jìn)淚膜中水液和黏蛋白的分泌,并且能夠?qū)χ|(zhì)層的厚度進(jìn)行調(diào)節(jié)〔21〕。同時(shí),地夸磷索鈉還能降低因應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥因子的表達(dá)水平,減輕因炎癥反應(yīng)對(duì)角結(jié)膜造成的損傷〔22〕。本研究中炎癥因子IL-6和PGE2表達(dá)與既往研究結(jié)果保持一致,其原因?yàn)榈乜淞姿麾c能夠促進(jìn)淚液分泌,使角膜上皮細(xì)胞脫落減少,減輕炎癥反應(yīng)〔23〕。

綜上所述,P2Y2受體激動(dòng)劑-地夸磷索鈉滴眼液聯(lián)合瞼板腺熱敷按摩能夠提高對(duì)老年干眼癥患者的臨床療效,聯(lián)合治療后患者視覺(jué)質(zhì)量、淚膜穩(wěn)定性、OSDI量表、FL評(píng)分及MGYSS評(píng)分均能得到改善,炎癥反應(yīng)也能減輕。