蘇杭 金龍浩 梅皓 宋國(guó) 伏守用 王旭

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科,吉林 延邊 133000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨關(guān)節(jié)炎中患者人數(shù)最多的類型,人均壽命的延長(zhǎng)和人群肥胖率的增加,使KOA患者量出現(xiàn)上升的趨向〔1〕。目前,主流的治療思路是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行階梯化治療,且沒有任何藥物治療能停止或逆轉(zhuǎn)OA進(jìn)展〔2,3〕。通常保守治療方案只能暫時(shí)性的緩解疼痛癥狀,但可能會(huì)產(chǎn)生有害的局部和全身后果,而且對(duì)病情嚴(yán)重的患者效果并不理想〔4,5〕,最終患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展為延緩疾病進(jìn)展及延后全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)時(shí)間提供了可能性。富血小板血漿(PRP)含有多種生長(zhǎng)因子,包括:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)等〔6〕。在基礎(chǔ)研究中,PRP在軟骨修復(fù)方面的潛在有效性和良好的生物相容性已被許多研究證實(shí)〔7〕。在臨床治療中,PRP在減輕疼痛和恢復(fù)功能等方面取得了良好的效果〔8〕。透明質(zhì)酸(HA)水凝膠由于其高水合性、良好的生物相容性、化學(xué)物理特性及能夠模擬細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)環(huán)境〔9〕,已經(jīng)在臨床常規(guī)使用。因此,越來越多的研究關(guān)注PRP與HA聯(lián)合對(duì)KOA的合理性,并對(duì)其機(jī)制進(jìn)行了深入探討。研究表明,PRP與HA結(jié)合可能受益于其不同的生物學(xué)機(jī)制,促進(jìn)炎癥分子、分解代謝酶、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子等信號(hào)分子的活性,從而在KOA的治療中發(fā)揮積極作用〔7,8,10〕。然而,過去的臨床研究大多數(shù)集中在PRP和HA治療KOA的優(yōu)缺點(diǎn)。近年來,臨床醫(yī)生已將PRP聯(lián)合HA注射到膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療KOA。本研究探討PRP聯(lián)合HA關(guān)節(jié)內(nèi)注射與PRP單獨(dú)注射相比的療效和安全性,為KOA的治療提供循證策略。

1 資料和方法

1.1文獻(xiàn)檢索 以“platelet-rich plasma,knee osteoarthritis,hyaluronic acid,PRP,KOA,HA”為關(guān)鍵詞。查閱PubMed數(shù)據(jù)庫,Web of Science數(shù)據(jù)庫,中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)全文數(shù)據(jù)庫,萬方數(shù)據(jù)庫,檢索建庫初到2021年10月公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)或隊(duì)列研究。(2)研究對(duì)象:明確診斷為KOA的患者,不論年齡、性別或國(guó)籍。(3)干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組為PRP聯(lián)合HA關(guān)節(jié)內(nèi)注射,對(duì)照組為PRP或HA關(guān)節(jié)內(nèi)注射。(4)至少有以下指標(biāo)之一:西大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分,Lequesne指數(shù),視覺模擬評(píng)分(VAS)和并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)。(5)文章語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)評(píng)審、會(huì)議摘要、病例報(bào)告。(2)同時(shí)患有KOA和髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的受試者。(3)實(shí)驗(yàn)組沒有PRP聯(lián)合HA關(guān)節(jié)內(nèi)注射。(4)有相似或重復(fù)的數(shù)據(jù)及研究。(5)不完整、不清楚或明顯錯(cuò)誤的數(shù)據(jù),無法通過聯(lián)系作者解決。

1.3資料提取 兩位骨科醫(yī)生完成文獻(xiàn)檢索,按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)的兩次篩選。兩位研究人員各自提取數(shù)據(jù),第3位研究人員檢查篩選完的文獻(xiàn)。在出現(xiàn)錯(cuò)誤或差異的情況下,第三位研究人員和通訊作者協(xié)助判斷。本研究提取的主要數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、倫理批準(zhǔn)、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、隨訪時(shí)間、影像學(xué)分類、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)條目及臨床療效和安全性的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) (1)RCT研究使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量從7個(gè)方面評(píng)估:隨機(jī)序列生成、分配盲法、參與者盲法、結(jié)果測(cè)量盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告和其他偏見。每個(gè)區(qū)域的偏倚風(fēng)險(xiǎn)被判定為低、高或不清楚。(2)隊(duì)列研究使用Newcastle-Ottawa量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表包括3個(gè)方面:①研究人群的選擇;②暴露和結(jié)果的測(cè)量;③組間可比性。得分≥7分的研究被認(rèn)為存在較低的偏倚風(fēng)險(xiǎn),得分為4～6分的研究存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn),得分<4分的研究存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5結(jié)局指標(biāo) 基線指標(biāo)主要包括樣本量、干預(yù)措施、倫理批準(zhǔn)、性別、年齡、BMI、隨訪時(shí)間、影像學(xué)分類。主要結(jié)局指標(biāo)至少有以下指標(biāo)之一:WOMAC評(píng)分,Lequesne指數(shù),VAS和并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)整理和分析使用RevMan5.2軟件。采用RD評(píng)價(jià)二元變量的數(shù)據(jù),采用MD評(píng)價(jià)連續(xù)變量的數(shù)據(jù),并計(jì)算其95%可信區(qū)間(CI)。采用P值和I2值對(duì)結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn),把P≥0.1及I2<50%作為測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)滿足上述兩個(gè)條件時(shí),表示結(jié)果的異質(zhì)性小,采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。如果不能同時(shí)滿足上述兩個(gè)條件,則表示結(jié)果的異質(zhì)性大,采用隨性效應(yīng)模型。對(duì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析,文章通過敏感性分析逐一排除每篇研究,對(duì)異質(zhì)性來源進(jìn)行描述性分析并觀察結(jié)果是否發(fā)生顯著改變,采用漏斗圖來檢測(cè)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到911篇文獻(xiàn),其中PubMed數(shù)據(jù)庫267篇,Web of science數(shù)據(jù)庫271篇,CNKI 214篇,萬方數(shù)據(jù)庫159篇。使用EndNote排除重復(fù)文獻(xiàn)609篇后余302篇,依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目及摘要排除273篇后余29篇,仔細(xì)閱讀全文后,排除1篇摘要、3篇病例報(bào)告,因結(jié)果不符合要求排除13篇,因語言問題無法閱讀排除2篇,最終納入10篇,其中英、中文文獻(xiàn)各5篇。9篇為隨機(jī)對(duì)照研究,1篇為隊(duì)列研究;共納入1 110例患者。其中PRP組467例,PRP+HA組450例,HA組193例,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 9篇RCT文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚見圖1、2。隊(duì)列研究的文獻(xiàn)為1篇〔12〕。Newcastle-Ottawa量表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為9分(低風(fēng)險(xiǎn))。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1VAS 在治療后1個(gè)月時(shí)VAS共納入5個(gè)研究〔11,12,15,16,18〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性不理想(P<0.000 01,I2=98%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:0.43;95%CI(-0.43～2.33);P=0.66〕,見圖3。在治療后3個(gè)月時(shí)VAS共納入4個(gè)研究〔11,12,15,16〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性不理想(P=0.06,I2=60%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-0.68;95%CI(-1.19～-0.18);P=0.008〕,見圖4。在治療后6個(gè)月時(shí)VAS共納入4個(gè)研究〔11,15,16,19〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性理想(P=0.31,I2=17%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-0.31;95%CI(-0.60～-0.03);P=0.03〕,見圖5。

圖1 納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚

圖2 納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚

圖3 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后1個(gè)月 VAS比較的森林圖

圖4 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 3個(gè)月VAS比較的森林圖

圖5 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 6個(gè)月VAS比較的森林圖

2.3.2WOMAC評(píng)分 在治療后1個(gè)月時(shí)WOMAC評(píng)分共納入3個(gè)研究〔15,16,20〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性不理想(P=0.01,I2=78%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-2.25;95%CI(-7.91～3.41);P=0.44〕,見圖6。在治療后3個(gè)月時(shí)WOMAC評(píng)分共納入4個(gè)研究〔15～17,20〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性不理想(P=0.03,I2=68%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-2.98;95%CI(-6.48～0.53);P=0.1〕,見圖7。在治療后6個(gè)月時(shí)WOMAC評(píng)分共納入5個(gè)研究〔15～17,19,20〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性理想(P=0.15,I2=41%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-2.81;95%CI(-4.48～-1.13);P=0.001〕,見圖8。在治療12個(gè)月時(shí)WOMAC評(píng)分共納入2個(gè)研究〔13,17〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性理想(P=0.95,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-5.93;95%CI(-8.50～-3.36);P<0.000 01〕,見圖9。

圖6 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 1個(gè)月WOMAC評(píng)分比較的森林圖

圖7 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 3個(gè)月WOMAC評(píng)分比較的森林圖

圖8 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 6個(gè)月WOMAC評(píng)分比較的森林圖

圖9 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 12個(gè)月WOMAC評(píng)分比較的森林圖

2.3.3Lequesne Index 在治療后3個(gè)月時(shí)Lequesne Index共納入2個(gè)研究〔16,17〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性理想(P=0.70,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-1.41;95%CI(-1.68～-0.60);P<0.000 1〕,見圖10。在治療后6個(gè)月時(shí)Lequesne Index共納入2個(gè)研究〔16,17〕,異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性理想(P=0.28,I2=15%),采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD:-1.46;95%CI(-2.01～-0.90);P<0.000 01〕,見圖11。

圖10 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 3個(gè)月Lequesne Index比較的森林圖

圖11 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 6個(gè)月Lequesne Index評(píng)分比較的森林圖

2.3.4并發(fā)癥 共有9項(xiàng)研究〔11～19〕報(bào)道了PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組在治療過程中并發(fā)癥的對(duì)比。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明,均一性理想(P=0.97,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RD:0.00;95%CI(-0.03～0.04);P=0.97〕,見圖12。并發(fā)癥主要類型為疼痛、蛋白尿、發(fā)紅、外周水腫、便秘及疼痛加重,無嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖12 PRP聯(lián)合HA組和單獨(dú)PRP組治療后 并發(fā)癥比較的森林圖

2.3.5發(fā)表偏倚分析 因治療后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量比較納入的文獻(xiàn)最多,故進(jìn)行漏斗圖分析。結(jié)果顯示,治療后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量比較的漏斗圖基本對(duì)稱,提示納入的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚,見圖13。

圖13 治療后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量比較研究的漏斗圖

3 討 論

隨著人口老齡化,KOA將逐步成為一種常見病和多發(fā)病,這是各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)需要應(yīng)對(duì)的重大挑戰(zhàn)〔2,21〕。但目前KOA的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方案并不能減緩病情進(jìn)展,發(fā)展到最后患者必須要接受手術(shù)治療〔22〕。PRP治療的基本原理是釋放一系列信號(hào)蛋白,包括生長(zhǎng)因子和其他蛋白中的趨化因子,到關(guān)節(jié)環(huán)境中從而誘導(dǎo)組織再生機(jī)制〔23〕。HA是一種高分子量多糖,是滑膜液和關(guān)節(jié)軟骨的重要組成部分,膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA可以起到潤(rùn)滑作用,減少軟骨磨損和促進(jìn)內(nèi)源性HA合成,從而延緩KOA進(jìn)展〔24〕。研究證據(jù)支持PRP聯(lián)合HA治療可以在不改變兩種產(chǎn)品原有相關(guān)特性的情況下有利結(jié)合在一起,如在Sundman 等〔25〕研究中,通過測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6和TGF-α蛋白濃度發(fā)現(xiàn),PRP處理后能降低TGF-α蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)13基因轉(zhuǎn)錄水平,并且增強(qiáng)透明質(zhì)酸合酶(HAS)-2基因轉(zhuǎn)錄;HA處理后能降低IL-6蛋白水平,但不能抑制MMP13基因轉(zhuǎn)錄,對(duì)于HAS-2基因也沒有表現(xiàn)出積極的征象。因此本研究認(rèn)為,PRP和HA通過不同機(jī)制來抑制KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng),從而實(shí)現(xiàn)緩解疾病進(jìn)展的作用。Anitua等〔26〕研究中,將PRP、HA及PRP+HA添加到培養(yǎng)基中,測(cè)定成纖維細(xì)胞的遷移能力,結(jié)果表明:PRP和HA均能刺激成纖維細(xì)胞的遷移,但聯(lián)合應(yīng)用的效果更明顯,PRP及PRP聯(lián)合HA同HA比較,誘導(dǎo)纖維細(xì)胞遷移分別增加93.7%和368.4%。因此,體外研究證明了PRP和HA 的協(xié)同作用。

本研究Meta分析結(jié)果表明,PRP聯(lián)合HA與單獨(dú)PRP在治療1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)緩解疼痛的效果類似。Lana等〔27〕報(bào)道顯示,HA組、PRP組和PRP聯(lián)合HA組在治療后90 d內(nèi)都出現(xiàn)了C反應(yīng)蛋白的上升,在治療后180 d PRP組和PRP聯(lián)合HA組C反應(yīng)蛋白水平開始下降,在治療后1年的時(shí)間里HA組都呈現(xiàn)C反應(yīng)蛋白水平增高的狀態(tài),說明關(guān)節(jié)腔注射可能會(huì)帶來炎癥反應(yīng)。軟骨再生研究中發(fā)現(xiàn),培養(yǎng)3 w時(shí)出現(xiàn)透明軟骨,到12 w軟骨逐漸成熟〔28,29〕。本研究結(jié)果表明,炎癥反應(yīng)和不成熟的軟骨可能是導(dǎo)致治療后3個(gè)月內(nèi)PRP組和PRP聯(lián)合HA組之間在VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或差異性較大的原因之一,但在治療6個(gè)月和12個(gè)月后VAS、WOMAC評(píng)分中,PRP聯(lián)合HA組要優(yōu)于單獨(dú)PRP組并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明,在長(zhǎng)期緩解疼痛和改善功能中,PRP聯(lián)合HA要優(yōu)于單獨(dú)PRP治療。Deng等〔30〕的研究中,HA能夠控制TGF-β的釋放,從而延長(zhǎng)了TGF-β有效濃度的時(shí)間;在體內(nèi)研究中,TGF-β和HA混合相比單純TGF-β,前者能夠增強(qiáng)糖胺多糖(GAG)和Ⅱ型膠原的表達(dá)。在Li等〔31〕研究中,HA能延長(zhǎng)藥物的釋放曲線,也證明同樣的觀點(diǎn),PRP聯(lián)合HA對(duì)Lequesne指數(shù)評(píng)分的降低程度大于單獨(dú)PRP,說明PRP聯(lián)合HA對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛更有效。本文結(jié)果說明兩種治療方法安全性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明,關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA對(duì)嚴(yán)重的KOA和老年患者無效〔32,33〕。因此,對(duì)于老年患者、有嚴(yán)重KOA的患者或單獨(dú)使用HA或PRP治療效果較差的患者,PRP和HA聯(lián)合使用可能有更好的效果。

本文存在一定的局限性。首先,有一篇文章為隊(duì)列研究,這可能導(dǎo)致異質(zhì)性結(jié)果。第二,納入的文獻(xiàn)最長(zhǎng)只追蹤了12個(gè)月,需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療后隨訪來明確臨床治療的效果。第三,沒有將PRP聯(lián)合HA同單獨(dú)應(yīng)用HA進(jìn)行比較,因納入文獻(xiàn)中進(jìn)行HA組比較的文獻(xiàn)數(shù)量少。第四,納入的文獻(xiàn)Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí),這可能會(huì)對(duì)Lequesne指數(shù)評(píng)分的結(jié)果產(chǎn)生影響。第五,納入的文獻(xiàn)中PRP濃度、HA濃度及治療周期存在一定差異,這可能對(duì)治療KOA的療效有影響。第六,雖然本文進(jìn)行嚴(yán)格的篩選,但因術(shù)者技術(shù)差異,治療周期不同,均可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚,這需要后續(xù)補(bǔ)充更多的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,從而得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。