張默然 王妮 劉占倫 付珊珊 周艷梅 桂晗曄

(河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

隨著老年人群各項器官的衰退,身體免疫力降低,加上不良的飲食習(xí)慣,不僅易誘發(fā)各種胃腸道惡性腫瘤,還增加了術(shù)后康復(fù)的難度〔1,2〕。尤其對于進行結(jié)腸造瘺術(shù)的老年患者,因胃腸蠕動本就緩慢,加上排便部位由肛門轉(zhuǎn)至腹部,身體適應(yīng)慢,故排便難度增加,患者腸梗阻、造口回縮等并發(fā)癥的發(fā)生概率變大,不利于患者術(shù)后康復(fù)〔3〕。所以給予結(jié)腸造瘺患者一定的干預(yù)措施至關(guān)重要。因腸道蠕動多與飲食有關(guān),故臨床上常借助科學(xué)的飲食療法來幫助患者盡快恢復(fù)胃腸功能和排便能力〔4〕。但因結(jié)腸造瘺患者術(shù)后需禁食2～3 d,腸蠕動恢復(fù)方可禁食,所以飲食療法對患者腸蠕動的影響有一定的滯后性,而腸蠕動恢復(fù)情況又將直接影響到患者后期的排便功能。因此,臨床中需積極尋找有效干預(yù)措施,促進老年患者胃腸功能盡快恢復(fù),從而促進排便。耳穴埋豆是一種常見的中醫(yī)療法,可通過刺激耳郭中與胃腸相關(guān)穴位,達到運行氣血、改善微循環(huán)的目的,且有研究指出,耳穴埋豆在老年便秘患者的治療和促進胃腸功能恢復(fù)中有著不錯的療效〔5,6〕?；诖?本研究探討耳穴埋豆聯(lián)合飲食療法對老年結(jié)腸造瘺患者胃腸功能恢復(fù)和排便情況的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取河北省中醫(yī)院2020年1月至2022年2月100例低位直腸癌老年患者進行前瞻性隨機對照研究,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男27例,女23例;年齡60～75歲,平均(68.76±3.49)歲;體質(zhì)量52～71 kg,平均(60.34±4.06)kg;腫瘤直徑4～10 cm,平均(6.50±1.42)cm;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓29例,糖尿病8例,其他13例;組織學(xué)分類:腺癌35例,腺鱗癌10例,未分化癌5例;疾病分期:Ⅱ期34例,Ⅲa期16例。觀察組男24例,女26例;年齡60～76歲,平均(68.38±3.57)歲;體質(zhì)量50～67 kg,平均(59.34±4.12)kg;腫瘤直徑4～9 cm,平均(6.40±1.20)cm;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓32例,糖尿病10例,其他8例;組織學(xué)分類:腺癌37例,腺鱗癌7例,未分化癌6例;疾病分期:Ⅱ期37例,Ⅲa期13例。兩組年齡、腫瘤部位、疾病分期、腫瘤大小等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者均對本次研究知情,并自愿簽署知情同意書。納入標準:(1)患者均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》〔7〕中相關(guān)診療標準,且經(jīng)病理檢查證實;(2)腫瘤距肛門部位<5 cm;(3)疾病分期Ⅱ～Ⅲa期〔8〕;(4)出現(xiàn)腸梗阻癥狀;(5)愿意接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療;(6)年齡60～80歲。排除標準:(1)身體情況不可耐受手術(shù);(2)對麻醉藥物過敏;(3)腫瘤出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移;(4)合并其他原位腫瘤;(5)存在胃腸道疾病病史;(6)存在嚴重肝腎疾病;(7)合并凝血功能障礙;(8)耳廓有炎癥疾病。

1.2治療方法 患者在入院后完善相關(guān)檢查,擇合適日期由專業(yè)醫(yī)師為其進行結(jié)直腸癌根治手術(shù)。術(shù)中探查腫瘤所在位置、腫瘤直徑、有無轉(zhuǎn)移等情況,確認術(shù)前方案可行后為其行根治手術(shù)切除癌變腸管,并為患者進行結(jié)腸造瘺。手術(shù)完成后患者安返病房,嚴密監(jiān)視患者心率、呼吸、造瘺口有無炎癥等情況,如有異常,及時處理。告知患者及家屬注意保護造瘺口,不可接觸水或污染物體,避免感染;如患者身體恢復(fù)佳,可在醫(yī)生允準下適當下床活動,促進排氣排便;密切注意外露腸管變化,如顏色變紫,立即告知醫(yī)護人員。對照組患者均由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員指導(dǎo)進行飲食療法。具體如下:(1)成立飲食指導(dǎo)小組:于術(shù)前成立飲食指導(dǎo)小組,保證每個小組中配有1名專業(yè)營養(yǎng)師,根據(jù)每位患者的血清指標、身體狀況,制定具有針對性的個性化飲食指導(dǎo)計劃。此外,對患者家屬進行適當培訓(xùn),以期可輔助進行飲食療法。(2)飲食指導(dǎo)計劃:所有患者術(shù)后應(yīng)禁食2～4 d,待患者造瘺口出現(xiàn)排氣和排便后開始指導(dǎo)其進食。根據(jù)結(jié)腸造瘺患者飲食禁忌,制定每日食譜,保證患者身體及時攝入適當?shù)鞍踪|(zhì)、脂肪、碳水化合物等,盡量以清淡易消化為主,不為患者準備寒涼、堅硬、辛辣等刺激性食物,不增加造瘺口負擔(dān)。將每日食譜交由專業(yè)廚師進行制作,于每日餐前送至患者病床,由患者家屬輔助喂食。觀察患者進食后胃腸反應(yīng)、大便顏色、大便性狀、腹脹腹痛等情況,如有不適及時調(diào)整食譜。所有患者術(shù)后進食應(yīng)秉承少食多餐原則,原則上保證一日七至八餐為宜,每日進水量維持在1 500～2 000 ml,以防大便干結(jié),損傷結(jié)腸造瘺口。飲食療法共進行7 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的專業(yè)人員于術(shù)后6 h開始進行耳穴埋豆干預(yù)。具體操作如下:(1)準備:準備0.5 cm×0.5 cm大小的王不留行籽耳穴貼(山東世紀通醫(yī)藥科技有限公司,湘岳械備20190035號,規(guī)格600貼/包)若干個。(2)尋找耳穴敏感區(qū):由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護人員,先用75%濃度的酒精徹底消毒患者的耳廓后捏住患者耳廓上方,使目標部位充分暴露后,使用經(jīng)過酒精消毒的耳廓探針在患者耳廓中上下左右移動并適當按壓,找到每位患者的耳穴敏感點,并做好標記。對于胃腸疾病,一般取大腸穴、小腸穴、交感穴、胃穴等為主穴位。(3)耳穴埋豆:使用鑷子,將準備好的王不留行籽耳穴貼逐個貼到標記的耳穴敏感點,貼的過程中注意將王不留行籽對準耳穴敏感點。埋豆完成后,由專業(yè)人員用拇指和食指反復(fù)適度用力地按壓刺激上述耳穴敏感點,左右耳交換進行。按壓過程中及時詢問患者有無腫脹酸脹等不適,并注意觀察患者耳郭皮膚有無紅腫、破損,適當保護耳穴部位的皮膚。耳穴埋豆干預(yù)共進行5 d,每天早晚各進行1次,每次每個穴位持續(xù)按壓2～3 min為宜,耳穴貼2～3 d更換1次。

1.3觀察指標

1.3.1胃腸功能恢復(fù)時間 (1)腸鳴音恢復(fù)時間:由專業(yè)醫(yī)護人員,于術(shù)后每2 h使用聽診器聽診患者左右側(cè)腹部及肚臍區(qū)域,每次聽診2～4 min,以記錄患者腸鳴音恢復(fù)時間。(2)造瘺口首次排便時間和首次排氣時間:告知患者及家屬及時關(guān)注患者造瘺口首次排氣及造瘺口首次出現(xiàn)糞便時間,由專業(yè)醫(yī)護人員于每天8∶00、14∶00向患者及其家屬詢問并記錄首次排氣及排便時間。

1.3.2胃腸激素 于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時,采集患者外周靜脈血3 ml,將其置于上海測維光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)的離心機(TGL-20MS型)中離心10 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min),取上層血清,利用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自CUSABIO 公司)測量患者血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、血管活性肽(VIP)水平。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄所有患者在干預(yù)期間腹脹腹痛、惡心嘔吐、造瘺口炎癥、造瘺口腸管回縮、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行獨立樣本t檢驗、配對t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組胃腸道恢復(fù)時間比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、造口首次排氣時間、造口首次排便時間少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組胃腸激素比較 干預(yù)前,兩組血清MTL、GAS、VIP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組血清MTL、GAS水平較干預(yù)前下降,且觀察組下降較對照組幅度小;兩組血清VIP水平較干預(yù)前提升,且觀察組提升幅度較對照組小,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組腹脹腹痛〔2例(4.00%) vs 9例(18.00%)〕、惡心嘔吐〔7例(14.00%) vs 16例(32.00%)〕、造瘺口皮膚炎癥發(fā)生率〔3例(6.00%) vs 10例(20.00%)〕低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.005、4.574、4.332,P=0.025、0.032、0.037);兩組造瘺口腸管回縮〔0例 vs 3例(6.00%)〕、腸梗阻發(fā)生率〔1例(2.00%) vs 4例(8.00%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確檢驗,P=0.242、0.362)。

表1 兩組胃腸道恢復(fù)時間及干預(yù)前后胃腸激素水平對比

3 討 論

低位直腸癌常需進行結(jié)腸造瘺術(shù)治療,可將結(jié)腸管一段連接至患者腹壁形成人工肛門,即可幫助患者解除腸梗阻所致的腸絞痛、便秘等痛苦,更為結(jié)直腸癌根治術(shù)的實施提供了重要保障,挽救患者生命〔9,10〕。但祖國醫(yī)學(xué)認為,手術(shù)過程中機械設(shè)備的侵入和麻醉藥物的使用等會使患者的臟腑運化失常,腑氣郁結(jié),胃腸推動不利,故患者術(shù)后常出現(xiàn)腸蠕動無力、緩慢等情況,這會加大大便干結(jié)的可能,增加造瘺口排便的負擔(dān),使炎癥感染發(fā)生的可能性增高,不利于患者術(shù)后的康復(fù)〔11〕。所以術(shù)后需通過一定方法來化結(jié)淤積的腑氣,使胃腸道運化盡快恢復(fù)正常。耳穴埋豆是一種安全無創(chuàng)的中醫(yī)療法,具有操作簡單、取材方便的特點,患者接受度高,且可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整臟腑之功效。飲食療法可根據(jù)每位結(jié)腸造瘺患者自身情況,設(shè)計個性化食譜,可幫助患者減輕胃腸不適的同時,盡快恢復(fù)腸道的蠕動,促進大便成形并排出體外。而耳在中醫(yī)學(xué)中是人全身經(jīng)絡(luò)匯集之地,可與臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢等各個部位產(chǎn)生密切聯(lián)系,而通過王不留行籽反復(fù)刺激耳廓中與胃腸相關(guān)的胃穴、大腸穴、小腸穴等穴位,可疏通堵塞的臟腑經(jīng)絡(luò),促使腸蠕動盡快恢復(fù)正常〔12,13〕。當腸蠕動恢復(fù)正常后,它既有利于患者胃腸道對食物的吸收,增加飲食療法的效果,又有利于大便成形,順利從造瘺口排出體外,減少術(shù)后腸梗阻發(fā)生可能〔14〕。

耳穴埋豆聯(lián)合飲食療法還可通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)胃腸激素來幫助患者順利排便。分析其原因,飲食療法可通過均衡且個性化的膳食計劃來幫助老年結(jié)腸造瘺患者恢復(fù)腸道蠕動,促進排便,但因結(jié)直腸癌根治術(shù)和結(jié)腸造瘺術(shù)的實施,會使患者神經(jīng)分泌紊亂,胃腸激素水平異常,結(jié)腸平滑肌無法正常收縮,飲食療法中的食物無法正常被人體吸收,食物殘渣也無法順利排出體外〔15〕。而耳穴埋豆可通過刺激胃腸相關(guān)穴位來激發(fā)胃竇、腸道黏膜細胞等正常分泌各項激素,促進患者胃腸激素水平盡快回歸正常,從而使胃腸運動恢復(fù)時間縮短,平滑肌正常收縮,患者排便通暢。因此,耳穴埋豆聯(lián)合飲食療法可促進患者順利排便,提升排便效果。結(jié)腸造瘺患者術(shù)后胃腸道蠕動變慢,故腹脹腹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率高,而這些不良反應(yīng)又會消減患者進食的欲望,削減飲食療法的功效〔16〕。在結(jié)腸造瘺術(shù)后及時施以耳穴貼豆,可促進患者胃腸功能恢復(fù),減輕術(shù)后腹脹腹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng),鞏固飲食療法的效果,促進正常排便〔17,18〕。而造瘺口皮膚炎癥多與患者不良排便習(xí)慣致使排泄物污染造瘺口有關(guān),當患者排便正常時,造瘺口皮膚炎癥發(fā)生率自然降低。