李野

普外科是醫(yī)院危重患者、急性病癥患者較集中的重點臨床科室, 包含了頭頸部、胸部、腹部等大部分危、急癥患者的手術(shù), 患者基數(shù)大, 包括各個年齡段。患者病情較急, 較重, 突發(fā)狀況多, 多伴有外傷、感染來診治的情況［1］；涉及手術(shù)范圍廣, 手術(shù)時間長, 術(shù)中感染發(fā)生幾率高, 術(shù)后需要密切觀察患者的生命體征等多種原因, 使得普外科成為醫(yī)院外科重點科室, 應(yīng)用抗菌藥物的幾率大大增加。如何能準確、合理應(yīng)用抗菌藥物, 控制感染發(fā)生幾率, 提高患者治療效果, 縮短患者住院時間, 減少患者的經(jīng)濟負擔等問題成為必須面臨的、亟待解決的問題［2］。同時, 合理應(yīng)用抗菌藥物、預(yù)防術(shù)后感染及預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生均具有重要的臨床意義。本研究通過分析本院普外科2020 年1 月～2021 年12 月收治的住院患者的抗菌藥物應(yīng)用情況, 探討普外科抗菌藥物不合理應(yīng)用情況, 旨在為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、運邦和東華軟件調(diào)取本院2020 年1 月～2021 年12 月7941 例普外科住院患者(臨床資料完整)的臨床資料進行回顧性分析, 對每月普外科抗菌藥物應(yīng)用患者進行25%住院醫(yī)囑和Ⅰ類切口抗菌藥物使用情況點評總結(jié)。

1.2 方法 統(tǒng)計2020 年1 月～2021 年12 月普外科住院患者每季度抗菌藥物累計限定日劑量(DDD)、參與統(tǒng)計人數(shù)(出院人數(shù))、使用抗菌藥物人數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物累計消耗用藥頻數(shù)(DDDs)、同期收治患者人天數(shù)、抗菌藥物使用強度；統(tǒng)計2020 年1 月～2021 年12 月普外科所有Ⅰ類切口患者的抗菌藥物應(yīng)用情況。針對普外科抗菌藥物應(yīng)用患者進行25%住院醫(yī)囑點評, 分析結(jié)果和存在的不合理問題及原因。

采用WHO 推薦的DDD 分析方法, 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《藥理學(xué)》第9 版以及本院醫(yī)務(wù)部抗菌藥物相關(guān)文件進行綜合評價和分析。

DDD 值作為DDDs 的分析單位, 用于主要治療目的成人的藥物平均日劑量。本院DDD 值依據(jù)衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》以及藥品說明書和臨床具體用藥確定。某藥DDDs = 該藥總用藥量/該藥的DDD 值。DDDs 值越大, 說明該藥的被選擇使用頻率越高, 反映臨床醫(yī)生對該藥的選擇傾向越強。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2020 年與2021 年每季度平均抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度比較 2020 年每季度參與統(tǒng)計人數(shù)(出院人數(shù))(1108.50±137.20)人、使用抗菌藥人數(shù)(803.25±90.80)人、抗菌藥物使用率(72.46±4.31)%、抗菌藥物消耗量(7049.54±1513.25)、同期收治患者人天數(shù)(9623.00±1793.95)、抗菌藥物使用強度(73.26±6.69) 與2021 年的(1151.50±527.64) 人、(820.75±374.83) 人、(71.33±0.84)%、(7083.69±3264.11)、(10652.00±4970.04)、(66.50±6.80)比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2020 年與2021 年每季度平均普外科抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度比較( ±s)

表1 2020 年與2021 年每季度平均普外科抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度比較( ±s)

注：2020 年與2021 年比較, P＞0.05

年份 季度 參與統(tǒng)計人數(shù)(出院人數(shù))(人) 使用抗菌藥物人數(shù)(人) 抗菌藥物使用率(%)2020 年 4 1108.50±137.20 803.25±90.80 72.46±4.31 2021 年 4 1151.50±527.64 820.75±374.83 71.28±0.84 t-0.158 -0.091 0.537 P 0.880 0.931 0.610年份 季度 抗菌藥物消耗量 同期收治患者人天數(shù) 抗菌藥物使用強度2020 年 4 7049.54±1513.25 9623.00±1793.95 73.26±6.69 2021 年 4 7083.69±3264.11 10652.00±4970.04 66.50±6.80 t-0.019 -0.389 1.417 P 0.985 0.710 0.206

2.2 2020 年與2021 年普外科Ⅰ類切口抗菌藥物使用情況比較 2020 年普外科Ⅰ類切口累計手術(shù)人數(shù)305 人, 抗菌藥物累計使用率為12.79%(39/305)；不合理用藥共28 例, 其中遴選藥物不合理14 例, 預(yù)防用藥時間長7 例, 給藥時機不適宜7 例。2021 年普外科Ⅰ類切口累計手術(shù)人數(shù)400 人, 抗菌藥物累計使用率為13.50%(54/400)；不合理用藥共18 例, 其中遴選藥物不合理11 例, 預(yù)防用藥時間長3 例, 給藥時機不適宜4 例。2020 年與2021 年外科Ⅰ類切口抗菌藥物累計使用率及不合理用藥中遴選藥物不合理、預(yù)防用藥時間長、給藥時機不適宜情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2020 年與2021 年普外科Ⅰ類切口抗菌藥物不合理使用情況比較［n(%)］

2.3 普外科使用抗菌藥物的25%住院醫(yī)囑點評情況比較 2020 年普外科共點評使用抗菌藥物25%住院患者378 人, 不合理醫(yī)囑總數(shù)為69 例(19.3%)；2021年共點評使用抗菌藥物25%住院患者402人, 不合理醫(yī)囑總數(shù)55 例(13.7%)。其中2020 年不合理醫(yī)囑中聯(lián)合用藥不適宜占比為55.1%, 遴選藥品不適宜占比為20.3%, 用法用量不適宜占比為0, 無抗菌藥物指征用藥占比為7.2%, 用藥時間過長占比為17.4%；2021 年分別為16.4%、49.1%、12.7%、5.5%、16.4%。2020 年與2021 年普外科使用抗菌藥物的25%住院醫(yī)囑點評不合理醫(yī)囑中, 聯(lián)合用藥不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；無抗菌藥物指征用藥、用藥時間過長比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2020 年與2021 年普外科使用抗菌藥物的25%住院醫(yī)囑點評不合理醫(yī)囑情況比較［n(%)］

3 討論

普外科是以手術(shù)治療為主, 兼顧內(nèi)科藥物治療為輔, 治療肝臟、膽道、胰腺、胃腸、肛腸、血管疾病、甲狀腺和乳房腫瘤以及外傷等其他疾病的重點臨床學(xué)科, 是外科系統(tǒng)最大的?？疲?］。臨床中除一些無感染情況的疾病(甲狀腺、乳腺、疝、無感染性創(chuàng)傷等)不需要應(yīng)用抗菌藥物, 大部分的普外科疾病如腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻、膽囊炎、胰腺炎等均需要術(shù)前或者術(shù)后進行抗菌藥物的預(yù)防和治療, 使得普外科的抗菌藥物應(yīng)用率一直維持在70%左右［4,5］。

以腹部感染為例, 感染的致病菌以革蘭陰性菌為主, 還伴有少量厭氧菌。選擇抗菌藥物的時候就要側(cè)重選用針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主的藥物, 例如三代頭孢菌素類以及抗厭氧菌的甲硝唑類［6］。以三代頭孢菌素頭孢他啶為例, 其DDD 值為4, 在治療腹腔感染過程中, 需再輔以抗厭氧菌類藥物, 以奧硝唑為例, 其DDD 值為1, 如果該用藥方案持續(xù)1 周,以頭孢他啶的醫(yī)囑為2 g, b.i.d., i.v.gtt, 奧硝唑注射液的醫(yī)囑為0.5 g, q.d., i.v.gtt, 可以算出該患者的DDDs 為35［7］。如果不用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用, 只選用一種抗菌藥物, 就需要選用同時能覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌。以哌拉西林他唑巴坦為例, 其DDD 值為14, 如果該用藥方案同樣持續(xù)1 周, 該患者使用抗菌藥物的DDDs為98。從計算和降低患者入院期間抗菌藥物使用率和使用強度的角度出發(fā), 需從選藥方案和用藥時長, 兼顧患者的個人病情等方面綜合考慮。

本研究結(jié)果顯示, 2020 年每季度參與統(tǒng)計人數(shù)(出院人數(shù))(1108.50±137.20)人、使用抗菌藥人數(shù)(803.25±90.80)人、抗菌藥物使用率(72.46±4.31)%、抗菌藥物消耗量(7049.54±1513.25)、同期收治患者人天數(shù)(9623.00±1793.95)、抗菌藥物使用強度(73.26±6.69)與2021 年 的(1151.50±527.64)人、(820.75±374.83) 人、(71.33±0.84)%、(7083.69±3264.11)、(10652.00±4970.04)、(66.50±6.80)比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2020 年普外科Ⅰ類切口累計手術(shù)人數(shù)305 人,抗菌藥物累計使用率為12.79%；不合理用藥共28 例,其中遴選藥物不合理14 例, 預(yù)防用藥時間長7 例, 給藥時機不適宜7 例。2021 年普外科Ⅰ類切口累計手術(shù)人數(shù)400 人, 抗菌藥物累計使用率為13.50%；不合理用藥共18 例, 其中遴選藥物不合理11 例, 預(yù)防用藥時間長3 例, 給藥時機不適宜4 例。2020 年與2021 年外科Ⅰ類切口抗菌藥物累計使用率及不合理用藥中遴選藥物不合理、預(yù)防用藥時間長、給藥時機不適宜情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2021 年普外科Ⅰ類切口手術(shù)人數(shù)雖然上升至400 人, 但是不合理抗菌藥物的應(yīng)用卻只有18 例, 這說明經(jīng)過藥劑科、醫(yī)務(wù)科進行的醫(yī)囑點評、抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)等, 本院普外科的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況有很大改善, 不合理率為4.5%, 僅為去年的1/2, 不合理應(yīng)用情況有了很大的改善, Ⅰ類切口的醫(yī)囑抗菌藥物合理應(yīng)用情況有很大提高。經(jīng)查閱本院藥劑科對普外科2021 年Ⅰ類切口點評的文件, 可以看出抗菌藥物的不合理應(yīng)用情況主要集中在以下幾點：①遴選藥品不適宜：使用左氧氟沙星廣譜抗菌藥物替代第一、二代頭孢菌素來做預(yù)防用藥的情況較多。經(jīng)詢問回訪醫(yī)生, 這一問題的原因為醫(yī)生認為廣譜的左氧氟沙星注射液針對腹腔感染控制的效果好。②預(yù)防用藥時間過長：不合理應(yīng)用的情況大多是將預(yù)防用藥時長延長到48 h, 但超過48 h 的情況較少見。③給藥時機不適宜：Ⅰ類切口預(yù)防用藥, 用藥時機應(yīng)放在術(shù)前0.5～1 h, 或麻醉開始前給藥［8,9］。不合理的情況也都是給藥時機放在了術(shù)中或術(shù)后1 h 內(nèi)。雖然近幾年存在相同類別的不合理問題,但仔細查看, 問題不盡相同, 用藥時機的把握有所改善, 說明進行處方點評、醫(yī)囑點評和抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)會議較有成效的, 無論選藥還是預(yù)防用藥時長都比2020 年的不合理情況有了一定的提高, 出現(xiàn)不合理情況的范圍越來越小, 問題也比較集中, 抗菌藥物的使用趨于合理化［10-12］。

2020 年1 月～2021 年12 月本院所在地區(qū)平均每年發(fā)生2～3次疫情事件, 每次疫情持續(xù)時間1個月左右,本文暫不將疫情影響納入到計算范圍之內(nèi)。

綜上所述, 普外科抗菌藥物的使用應(yīng)合規(guī)合理, 減少不必要的浪費。