張蕓 關瑩 葉敏施 張芝 葉東梅 姚曄

鼻腔常見惡性腫瘤的診斷主要是鱗狀細胞癌, 腺癌或其他非上皮惡性腫瘤是非常少見的。鼻腔惡性黑色素瘤是一種極其罕見的腫瘤, 比皮膚惡性黑色素瘤更具侵襲性。鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤位于黏膜的黑色素細胞, 只有0.5%的惡性黑色素瘤發(fā)生在鼻腔。鼻腔外側壁和鼻中隔是最常見的起源部位［1］。在此, 本文報告1 例并復習相關文獻。

1 臨床資料

患者, 女, 84 歲, 反復右側鼻出血3 個月余, 門診查頭顱CT 示右側鼻腔軟組織腫塊, 多考慮良性病變可能, 雙側上頜竇少許炎癥, 擬“鼻腔動態(tài)未定腫瘤”收入住院。?？茩z查：鼻：外鼻無畸形, 下鼻甲見血痂附著, 表面見紅色息肉樣新生物, 中鼻道干凈, 右側鼻腔可見軟組織腫塊。雙側副鼻竇區(qū)無明顯壓痛。鼻內鏡下見雙下鼻甲明顯腫大, 右側中鼻道見大量荔枝肉樣新生物, 表面附著大量血痂。實驗室檢查：2021 年6 月21 日本院門診鼻咽部CT 平掃, 診斷結論：右側鼻腔軟組織腫塊, 多考慮良性病變(息肉？)可能, 請結合相關檢查, 建議必要時增強掃描。雙側上頜竇少許炎癥。病理檢查：顯微鏡下見腫瘤組織呈乳頭狀結構, 乳頭表面襯覆多層瘤細胞, 細胞小而圓, 形態(tài)單一,核染色質粗糙, 部分區(qū)核仁明顯, 局灶可見紅核仁, 核分裂象易見。見圖A～D。免疫表型：腫瘤細胞Cam5.2(部分+)、Vimentin(+)、CD56(+)、S100(部分+)、HMB-45(+)、Melan-A(弱+)、P16(+)、CD117(弱+)、Cyclin D1(部分+)、增殖指數(shù)(Ki-67)熱點區(qū)約50%, CK、P63、P40、NSE、CGA、Syn、EMA、CK7、Desmin、GFAP、Bcl-2 均為陰性。見圖E～H。病理診斷：(右鼻腔新生物)惡性黑色素瘤。

2 討論

黑色素瘤的常見部位是頭部、頸部和四肢, 這些區(qū)域常暴露在陽光下是誘發(fā)因素之一。原發(fā)性惡性黑色素瘤很少發(fā)生在黏膜上, 頭頸部的原發(fā)性黏膜黑色素瘤更是少見, 主要發(fā)生在鼻腔和鼻竇, 其次是口腔。1869 年Lucke 報道了第一例發(fā)生在鼻竇黏膜水平的黑色素瘤。近50 年黑色素瘤的發(fā)病率急劇增加［2］。鼻腔惡性黑色素瘤患者的年齡最高發(fā)病率在50～80 歲［3］,而男女比例為2∶1［4］, 年齡和性別不影響預后, 鼻塞和出血是最常見的癥狀。典型的鼻腔黏膜惡性黑色素瘤病例含有較多黑色素顆粒, 在磁共振上表現(xiàn)為特征性短T1 短T2 信號。對黑色素含量少或無黑色素者影像表現(xiàn)不典型, 對判斷腫瘤的組織來源方面和定性診斷存在一定困難, 最終還需要病理結果明確診斷［5,6］。

黑色素瘤的組織學診斷也提出了挑戰(zhàn)。2002 年發(fā)表的一項研究表明, 蘇木精-伊紅染色法(HE 染色法)切片分析的特異性為100%, 敏感性為59%［7］。原發(fā)性惡性黑色素瘤可以變化成各種形式的腫瘤形態(tài), 但常見有幾種組織學模式, 即圓形細胞、梭形細胞和混合細胞, 因此有必要對所有類型的圓形或梭形細胞腫瘤進行鑒別診斷。有時僅檢查HE 染色切片不足以進行鑒別診斷, 在這些情況下, 免疫組織化學檢查對確定增殖腫瘤細胞的表型是必要的。因為黑素細胞在外胚層和中胚層都有胚胎起源, 其會表達黑素細胞和間充質標記。S-100 是黑色素瘤中的敏感蛋白, 但非特異性,而HMB-45 是一種來源于黑色素瘤提取物的單克隆抗體, 更具特異性, 幾乎所有類型的原發(fā)性和轉移性黑色素瘤, 包括無色素性黑色素瘤、梭形細胞黑色素瘤和肢端黑色素瘤均可見HMB-45 陽性。對以上這兩種標記染色結果不明確的情況, 通常使用黑色素瘤特異性標記物, 即Melan-A。Melan-A 已被證明在區(qū)分黑色素瘤和其他惡性腫瘤方面非常特異。

本例腫瘤為單一形態(tài)的小圓形細胞, 需鑒別低分化癌、鱗狀細胞癌、乳頭狀癌、嗅神經母細胞瘤、小細胞癌、未分化癌、血管周細胞腫瘤等。本例腫瘤細胞免疫組化結果Vimentin 陽性排除了低分化癌、鱗狀細胞癌、乳頭狀癌、小細胞癌、未分化癌。腫瘤細胞CD56、S100、HMB-45、Melan-A 陽性支持惡性黑色素瘤的診斷。

鼻腔黏膜黑色素瘤由于癥狀減輕且無特異性, 且侵襲程度高, 患者在疾病晚期前來就醫(yī), 導致預后不良。黏膜黑色素瘤也往往比皮膚黑色素瘤更具侵襲性,預后更差, 5 年生存率僅為10%～15%［8,9］。由于局部復發(fā)率和遠處轉移率較高, 該腫瘤預后較差, 其侵襲性和巨大的轉移能力主要通過淋巴和血道途徑, 出現(xiàn)局部淋巴結轉移的發(fā)生率為5%～15%［10］, 頜下淋巴結組最常受累。其他不良預后因素包括高齡、梗阻癥狀、腫瘤大?。? cm、位于鼻竇和鼻咽部、血管侵犯骨骼肌和骨骼、高有絲核分裂象計數(shù)、顯著的細胞多形性和遠處轉移［11］。

人們普遍認為治療的基礎是手術切除腫瘤。與鱗狀細胞癌相比, 鼻竇黑色素瘤罕見地轉移到淋巴結, 但最常見于肺部和大腦［12］。因此, 對沒有頸部轉移的臨床或影像學證據的患者, 不建議進行根治性頸淋巴結清掃［13］。從歷史上看, 黑色素瘤一直被認為是一種抗輻射的黏膜疾病, 但最近觀察表明, 放射療法具有重要作用。文獻顯示, 單純放療治療局限性黏膜黑色素瘤的初始總有效率為50%～75%。然而, 長期生存仍然是一個主要問題［14,15］。目前原發(fā)性惡性黑色素瘤主要治療方法是根治性手術切除, 對具有高危特征的特定患者進行輔助放療。多模式治療目前尚未得到很好的研究, 也沒有標準化, 輔助放療似乎可以改善局部控制,但不能改善總生存率。

綜上所述, 鼻腔原發(fā)性惡性黑色素瘤是極其罕見的, 必須與其他鼻和鼻竇腫瘤相鑒別。鼻部黑色素瘤的早期診斷和手術治療提供了唯一可能的生存希望,因此, 必須盡早關注輕微的鼻部癥狀。