馬殿冬 劉敬花

分娩時產(chǎn)婦的子宮收縮強(qiáng)烈, 導(dǎo)致盆底肌擴(kuò)展, 又因強(qiáng)烈宮縮出現(xiàn)牽拉, 造成子宮周圍組織損傷, 因此出現(xiàn)分娩疼痛［1］。而分娩疼痛使產(chǎn)婦的兒茶酚胺物質(zhì)分泌增加, 易誘發(fā)胎兒窘迫等并發(fā)癥出現(xiàn), 對新生兒造成影響。因此, 在產(chǎn)婦分娩過程中采用分娩鎮(zhèn)痛緩解產(chǎn)婦疼痛尤為重要, 可以促進(jìn)產(chǎn)婦順利自然生產(chǎn), 有益于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù), 減少出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險。常用的分娩鎮(zhèn)痛手法有心理輔導(dǎo)、中醫(yī)按摩推拿、針灸等, 雖然可以緩解部分疼痛, 但效果不佳。有關(guān)資料顯示, 如今有效的分娩鎮(zhèn)痛方法為實施麻醉鎮(zhèn)痛, 如硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是指在硬膜外注入局部麻醉藥物, 在短期內(nèi)讓支配神經(jīng)的區(qū)域出現(xiàn)麻痹感, 以此達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的目的, 該技術(shù)利于促進(jìn)分娩順利進(jìn)行。在以往的臨床中, 硬膜外麻醉注射藥物均以單一的鹽酸羅哌卡因為主, 其具有起效快、可控性強(qiáng)的特點, 但在劑量較小的情況下鎮(zhèn)痛效果不佳, 若使用劑量較大, 易出現(xiàn)不良反應(yīng)［2］。有關(guān)文獻(xiàn)指出, 在鹽酸羅哌卡因的基礎(chǔ)上加以舒芬太尼, 可以提高鎮(zhèn)痛效果, 減少不良反應(yīng)［3］。本次研究以2020 年11 月～2021 年11 月期間于本院分娩的86 例產(chǎn)婦作為研究對象, 對其進(jìn)行分組對照研究,主要分析鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的臨床效果, 具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年11 月～2021 年11 月期間收治的86 例產(chǎn)婦作為觀察對象, 按住院單、雙號將其分為單一組和聯(lián)合組, 每組43 例。單一組產(chǎn)婦年齡20～35 歲, 平均年齡(28.23±2.85)歲；孕周37～42 周, 平均孕周(39.25±1.48)周；體質(zhì)量51～78 kg, 平均體質(zhì)量(61.05±5.76)kg；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦20 例,經(jīng)產(chǎn)婦23 例。聯(lián)合組產(chǎn)婦年齡22～36 歲, 平均年齡(27.95±2.77)歲；孕周38～42 周, 平均孕周(39.82±1.30)周；體質(zhì)量52～80 kg, 平均體質(zhì)量(62.23±6.04)kg；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦18 例, 經(jīng)產(chǎn)婦25 例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量、產(chǎn)婦類型等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。此次研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)婦均為自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛；②均為足月單胎；③產(chǎn)婦對于本次使用麻醉藥劑無禁忌；④產(chǎn)婦有正常閱讀理解能力和溝通能力；⑤產(chǎn)婦本次屬于自然受孕；⑥符合順產(chǎn)指征, 如產(chǎn)婦骨盆正常、無其他并發(fā)癥、胎兒不屬于巨大兒等；⑦產(chǎn)婦及其家屬已知詳細(xì)情況并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在高血壓或糖尿病等合并癥的產(chǎn)婦；②精神存在障礙的產(chǎn)婦；③有早產(chǎn)傾向的產(chǎn)婦；④胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩者；⑤存在腦部疾病的產(chǎn)婦；⑥在產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染表現(xiàn)、相對頭盆不稱或產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求等情況, 采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；⑦存在抑郁癥史的產(chǎn)婦。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組產(chǎn)婦入院后, 定時對產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測, 待產(chǎn)婦開始第一產(chǎn)程規(guī)律性宮縮及宮口開到3 cm 后, 施行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。在實施分娩鎮(zhèn)痛時選擇在L2～3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺, 回抽沒有反流后給予產(chǎn)婦1%的利多卡因, 注射量為5 ml,注射后觀察5 min, 無異常則實施靜脈推注藥物。

1.3.2 單一組 采用鹽酸羅哌卡因?qū)嵤┞樽? 采用1000 ml 的葡萄糖氯化鈉注射液實施靜脈滴注, 在滴注的過程中要嚴(yán)密監(jiān)測胎心, 隨后給予產(chǎn)婦0.1%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國藥準(zhǔn)字H20103636, 規(guī)格：10 ml∶100 mg)硬膜外注射, 初始量控制在15 ml 范圍內(nèi)。

1.3.3 聯(lián)合組 在單一組的基礎(chǔ)上添加舒芬太尼實施麻醉, 將鹽酸羅哌卡因與0.5%舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國藥準(zhǔn)字H20054171, 規(guī)格：1 ml∶50 μg)混合硬膜外注射, 在注射過程中對胎心實施嚴(yán)密監(jiān)測, 若產(chǎn)婦無異常, 在5 min 內(nèi)注射5 ml 以上的混合液, 每隔1 h 加藥1 次, 藥量控制在5～8 ml 之間,直至分娩成功后, 助產(chǎn)士完成處理胎盤和縫合撕裂傷,將硬膜外導(dǎo)管拔出, 結(jié)束無痛, 并結(jié)束麻醉記錄單。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 不同時間點的VAS 評分 于產(chǎn)婦麻醉前及麻醉后10、30、60 min 采用VAS［4］評估產(chǎn)婦的疼痛程度。判定標(biāo)準(zhǔn)：VAS 共有10 個刻度, 最左端數(shù)字表示沒有痛感, 最右端數(shù)字表示痛感顯著, 指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)自身實際疼痛情況在VAS 刻度表內(nèi)容上指出相符的數(shù)字, 數(shù)字越大說明產(chǎn)婦痛感越明顯。

1.4.2 分娩方式 包括自然分娩、陰道助產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)。

1.4.3 產(chǎn)程時間 包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓下降、肢體麻木。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點的VAS 評分比較 麻醉前, 兩組產(chǎn)婦的VAS 評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；麻醉后10、30、60 min, 聯(lián)合組產(chǎn)婦的VAS評分低于單一組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點的VAS 評分比較( ±s, 分)

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點的VAS 評分比較( ±s, 分)

注：與單一組同期比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后10 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min單一組 43 8.37±0.51 5.16±0.63 4.58±0.23 3.42±0.36聯(lián)合組 43 8.33±0.53 3.97±0.72a 2.75±0.38a 1.77±0.40a t 0.357 8.156 27.016 20.106 P 0.722 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較 聯(lián)合組產(chǎn)婦的自然分娩率高于單一組, 剖宮產(chǎn)率低于單一組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)分娩率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較［n(%)］

2.3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較 聯(lián)合組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均短于單一組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較( ±s, min)

表3 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間比較( ±s, min)

注：與單一組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程單一組 33 390.58±33.63 83.27±15.43 12.24±1.74聯(lián)合組 40 343.53±25.41a 61.37±14.28a 8.57±1.25a t 6.805 6.288 10.467 P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率低于單一組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中會出現(xiàn)宮縮、宮頸擴(kuò)張的現(xiàn)象,從而引起疼痛, 又因為在第二產(chǎn)程中胎頭下降, 對盆底造成壓迫, 加劇分娩疼痛［5］。分娩疼痛屬于一種較為明顯的應(yīng)激反應(yīng), 容易使神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂, 致使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁、不安的負(fù)面情緒, 對宮縮造成影響, 導(dǎo)致產(chǎn)程延長, 對產(chǎn)婦分娩及母嬰安全造成影響［6］。因此, 為了確保分娩可順利進(jìn)行, 在實際的分娩過程中, 可以采用分娩鎮(zhèn)痛的手段輔以產(chǎn)婦分娩, 以此減少產(chǎn)婦的疼痛, 避免在產(chǎn)程中消耗過大, 防止產(chǎn)婦疲勞過度, 確保母嬰健康。在本次研究中, 采用分組對照的方式, 分析鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的效果, 發(fā)現(xiàn)具有較高的臨床效果。

本 次 研 究 中, 麻 醉 后10、30、60 min, 聯(lián) 合 組產(chǎn) 婦 的VAS 評 分 分 別 為(3.97±0.72)、(2.75±0.38)、(1.77±0.40)分, 低于單一組的(5.16±0.63)、(4.58±0.23)、(3.42±0.36)分, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果顯示, 采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛, 有利于緩解患者的痛感。究其原因為, 舒芬太尼屬于人工合成的苯哌啶的衍生藥物, 具有較強(qiáng)的麻醉性, 鎮(zhèn)痛作用較高, 該藥物主要作用在μ 阿片受體中, 經(jīng)血腦蛋白與血漿蛋白結(jié)合,同時又因為該藥物與μ 阿片受體的強(qiáng)親和力, 進(jìn)一步加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果, 加長了作用持續(xù)的時間［7］。鹽酸羅哌卡因?qū)儆谝环N新型的酰胺類局部麻醉藥物, 具有效果持久、可控性強(qiáng)的作用, 該藥物可在濃度較低時間感覺纖維、運(yùn)動纖維分離, 以此緩解疼痛。鹽酸羅哌卡因、舒芬太尼兩者藥物聯(lián)用, 即是把局部麻醉藥物和阿片類藥物相結(jié)合, 該類使用方法可以在降低局部麻醉藥物濃度的同時, 將對產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)的抑制作用減輕, 并且快速的起到鎮(zhèn)痛效果, 時間持久, 兩者聯(lián)合使用互相協(xié)調(diào), 可以增強(qiáng)效果, 進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用［8］。本次研究中, 聯(lián)合組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間及第三產(chǎn)程時間短于單一組(P＜0.05)。結(jié)果顯示,聯(lián)合組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程分別為(343.53±25.41)、(61.37±14.28)、(8.57±1.25)min,均短于單一組的(390.58±33.63)、(83.27±15.43)、(12.24±1.74)min, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此次研究結(jié)果與彭昊帥等［9］學(xué)者的研究結(jié)果相似, 在其研究結(jié)果中, 觀察組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程分別為(240.84±30.12)、(50.05±15.54)、(5.67±1.16)min,均短于對照組的(312.21±30.44)、(70.11±15.22)、(5.89±1.35)min, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛, 有利于縮短產(chǎn)程時間。究其原因為, 鹽酸羅哌卡因?qū)儆邗０肪植款惵樽硭幬? 時間持久, 并且該藥物的麻醉效果顯著, 在痛覺傳導(dǎo)纖維中具有抑制神經(jīng)的效果, 進(jìn)一步起到了鎮(zhèn)痛的作用。除此之外, 鹽酸羅哌卡因的運(yùn)動阻滯時間較短, 不會影響產(chǎn)婦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng), 用藥安全性較高。但是單純的采用鹽酸羅哌卡因?qū)嵤┯材ね饴樽? 鎮(zhèn)痛效果不佳, 致使產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、不安、恐慌的不良情緒, 產(chǎn)程時間被延長, 對產(chǎn)婦順利分娩構(gòu)成威脅。舒芬太尼是高選擇的受體激動劑, 其可以與γ 氨基丁酸A 受體相結(jié)合,把氯離子通路放開, 進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛效果。同時, 舒芬太尼對血流動力學(xué)影響較小, 可以使血流動力學(xué)保持穩(wěn)定, 能夠讓心肌有良好的血供。鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼實施硬膜外麻醉, 具有起效快, 時間持久的作用, 讓產(chǎn)婦保持清醒, 積極主動配合分娩, 以此促進(jìn)分娩順利進(jìn)行, 從而縮短產(chǎn)程時間。本次研究中, 聯(lián)合組產(chǎn)婦的自然分娩率69.77%高于單一組的48.84%, 剖宮產(chǎn)率6.98%低于單一組的23.26%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)分娩率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果顯示, 采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛, 可以改善分娩結(jié)局。此次研究結(jié)果與周建華［10］的研究結(jié)果相似,其研究結(jié)果中, 觀察組自然分娩率為80.00%, 高于對照組的53.34%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛, 有助于提高自然分娩率。究其原因為, 鹽酸羅哌卡因的作用時間長于其他長效局部麻醉藥物, 且具有較高的清除率, 可以有效控制運(yùn)動阻滯程度, 同時, 鹽酸羅哌卡因?qū)π呐K毒性較小, 安全性較高［11-13］。舒芬太尼可以促進(jìn)血漿蛋白、血腦屏障結(jié)合, 選擇性的將產(chǎn)婦痛覺傳導(dǎo)阻斷, 進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉, 可以縮短第一產(chǎn)程的時間,推動產(chǎn)程進(jìn)展, 進(jìn)而提高產(chǎn)婦子宮收縮能力, 緩解產(chǎn)婦的疲勞消耗程度, 促使產(chǎn)婦可以順產(chǎn)［14-16］。同時, 兩者藥物聯(lián)用鎮(zhèn)痛效果顯著, 可以有效緩解產(chǎn)婦的疼痛,使產(chǎn)婦休息時間變長, 產(chǎn)婦分娩時間得到增多, 不必要的產(chǎn)程干預(yù)減少, 如使用縮宮素等, 從而產(chǎn)程診斷率得以提升, 有助于產(chǎn)婦積攢充足的體力, 進(jìn)行正常分娩,最終提高了自然分娩率［17,18］。本次研究中, 聯(lián)合組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率6.98%低于單一組的23.26%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果顯示, 采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛, 安全性較高。究其原因為, 使用鹽酸羅哌卡因雖然起效快,持續(xù)時間長, 但單獨(dú)使用該藥物時, 需要較大的劑量才可產(chǎn)生作用, 同時該藥物對平面具有較高的阻滯作用,對血壓造成影響。在鹽酸羅哌卡因的基礎(chǔ)上聯(lián)合舒芬太尼, 可以減少鹽酸羅哌卡因的用量, 降低出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險；此外, 兩藥聯(lián)合使用, 也可以使局部麻醉藥物使用量減低, 降低濃度, 減少阻滯程度與運(yùn)動神經(jīng)的持續(xù)作用, 進(jìn)而使出現(xiàn)肢體麻木的不良反應(yīng)幾率變少, 最終用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較低［19,20］。

綜上所述, 采用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛, 有利于緩解痛感, 縮短產(chǎn)程, 提高自然分娩率, 以此改善分娩結(jié)局, 最終用藥不良反應(yīng)率較低, 安全性高。