閆莉梅 韓琦 羅珍玲 莫善曉 黃忠強(qiáng) 譚聯(lián)姣 黃黎恒 藍(lán)雄劍 蘇相壇

血培養(yǎng)是指采集患者體內(nèi)血液經(jīng)培養(yǎng)后確定是否有病原微生物(細(xì)菌或真菌或病毒及寄生蟲)的一種檢測方法。血流感染(bloodstream infection, BSI)［1］是感染性疾病的一種, 由病原微生物進(jìn)入人體對心臟瓣膜、關(guān)節(jié)等處呈現(xiàn)持續(xù)性、一過性或間歇性的傷害, 使患者感染性休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)出血等事件發(fā)生。無論是導(dǎo)管相關(guān)性發(fā)生的血流感染還是原發(fā)性病原菌引起的菌血癥或膿毒血癥, 在臨床上均可導(dǎo)致延長患者住院時間、增加住院費(fèi)用和死亡率等結(jié)果。近年來, 醫(yī)院內(nèi)血流感染的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。不同區(qū)域醫(yī)院引發(fā)血流感染的病原菌分布及其耐藥情況是不相同的［2］?，F(xiàn)對桂西北的河池市第一人民醫(yī)院2017 年1 月～2021 年12 月5 年共送檢13357 人次血培養(yǎng)標(biāo)本, 其中對血培養(yǎng)1396 株陽性病原菌主要病原菌的分布與耐藥情況進(jìn)行回顧性分析, 報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 回顧性分析河池市第一人民醫(yī)院2017 年1 月～2021 年12 月所有入院患者送檢13357 人次血培養(yǎng)標(biāo)本, 共1396 株陽性病原菌。所有血培養(yǎng)標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲存參照《WS/T 640-2018 臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)》中的相關(guān)流程進(jìn)行, 室內(nèi)質(zhì)控菌株有ATCC25923、ATCC25922、ATCC27853和ATCC29212。質(zhì)控菌株來自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 試劑與儀器 培養(yǎng)用的哥倫比亞血瓊脂、巧克力瓊脂、M-H 培養(yǎng)基均購自廣州市迪景微生物科技有限公司；體外藥物敏感補(bǔ)充試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法), 藥敏紙片購自英國OXOID 公司；儀器使用BACT/ALERT 3 D 240 全 自 動 血 培 養(yǎng) 儀, VITEK-2 Compact 120 微生物自動檢測儀, 實(shí)驗(yàn)均采用儀器配套培養(yǎng)瓶、菌珠鑒定、藥敏試驗(yàn)卡。實(shí)驗(yàn)操作及結(jié)果判斷以《WS/T 503-2017 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn), 藥敏結(jié)果判斷參考CLSI M100(2021 年版)文件內(nèi)容［3］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析2017～2021 年血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌陽性檢出情況、血流感染檢出陽性總數(shù)量前5 種常見病原菌情況、血流感染主要病原菌耐藥情況。血流感染主要病原菌耐藥情況要求：根據(jù)醫(yī)院感染控制要求, 病原菌耐藥要遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［5］等規(guī)定, 即耐藥率＞75%, 按要求暫停該抗菌藥物用于該菌抗感染；耐藥率＞50%, 必須參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；耐藥率＞40%, 應(yīng)按要求慎重經(jīng)驗(yàn)用抗菌藥物；耐藥率＞30%, 要密切關(guān)注該抗菌藥物的耐藥率；耐藥率＜30%, 則是針對該細(xì)菌均可選用抗菌藥物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用WHONET5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 系統(tǒng)剔除同一患者多次送檢中所獲重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 2017～2021 年血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌陽性檢出情況2017～2021 年 共 送 檢13357 人 次 血 培 養(yǎng) 標(biāo) 本, 其 中單側(cè)雙瓶或雙側(cè)雙瓶為1 人次, 經(jīng)統(tǒng)計共分離出細(xì)菌1396 株, 其中革蘭陰性菌占比60.82%(849/1396)、革蘭陽性菌占比39.18%(547/1396)。2017、2018、2019、2020、2021 年病原菌陽性率分別為12.26%、10.88%、9.24%、9.66%、10.71%, 平均分離陽性率為10.45%。見表1。

表1 2017～2021 年血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌陽性檢出情況(株, %)

2.2 2017～2021 年血流感染檢出陽性總數(shù)量前5 位常見病原菌情況 2017～2021 年血流感染檢出陽性總數(shù)量前5 位分別為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌亞種、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌。見表2。

表2 2017～2021 年血流感染檢出陽性總數(shù)量前5 位常見病原菌情況(株, %)

2.3 血流感染主要病原菌耐藥情況 革蘭陰性桿菌排名前4 位菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌亞種、鮑曼不動復(fù)合菌、銅綠假單胞菌, 對各種抗菌藥物的耐藥率具體見表3。

表3 血流感染主要革蘭陰性桿菌5 年平均耐藥率(株, %)

2.4 血流感染主要革蘭陽性球菌5 年平均耐藥率 革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主, 其中呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素對其均未產(chǎn)生耐藥, 且金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素均無耐藥,其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率分別為87.6%、92.7%, 均在75%以上；屎腸球菌、糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為17.0%和50.0%, 克林霉素在金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、屎腸球菌中耐藥率分別為32.2%、51.0%、4.0%、77.8%, 可能跟醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)用藥有關(guān)。見表4。

表4 血流感染主要革蘭陽性球菌5 年平均耐藥率(%)

3 討論

臨床中如出現(xiàn)血流感染, 即各種原因細(xì)菌、真菌或病毒等病原體侵入人體血液或組織后, 病原體在人體內(nèi)生長繁殖產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物, 從而引起人體急性嚴(yán)重的全身性感染綜合征。血流感染病情發(fā)展迅速, 死亡率高［6］, 給臨床診斷和治療都帶來極大的難度。實(shí)驗(yàn)室通過血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的微生物學(xué)診斷手段, 找到診斷和治療血流感染重要依據(jù)［7］。對于血流感染的病原菌分布及耐藥性分析, 不同的地區(qū)有著不同特點(diǎn)或特色, 存在一定相似性或差異性。桂西北的河池市第一人民醫(yī)院2017 年 1 月～2021 年12 月臨床送檢的13357 份血培養(yǎng)標(biāo)本中, 經(jīng)統(tǒng)計2017～2021 年共送檢13357 人次血培養(yǎng)標(biāo)本, 其中單側(cè)雙瓶或雙側(cè)雙瓶為1 人次, 經(jīng)統(tǒng)計共分離出細(xì)菌1396 株,其中革蘭陰性菌占比60.82%(849/1396)、革蘭陽性菌占比39.18%(547/1396)。2017～2021 年血流感染檢出陽性總數(shù)量前5 位分別為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌亞種、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌。這與我國血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測年度報告大概相一致［8］。其中金黃色葡萄球菌占16%, 凝固酶陰性葡萄球菌占14%。凝固酶陰性葡萄球菌主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科和兒科。有報道凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)陽性達(dá)到12%～26%可診斷為血流感染［9］, 凝固酶陰性葡萄球菌原本是寄生在人體表面及各種與外界相通的條件致病菌, 而重癥醫(yī)學(xué)科患者大多數(shù)病情危重, 有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病, 多數(shù)患者伴有靜脈留置針、動靜脈導(dǎo)管、機(jī)械通氣等侵入性操作, 使得重癥醫(yī)學(xué)科成為了血流感染的高發(fā)病區(qū)［10］。另外, 由于兒童及嬰幼兒免疫功能發(fā)育尚未完全成熟, 對人體表面的各種條件致病菌有一定的易感性［11］, 因此血流感染也是兒科常見的血流感染性疾病, 據(jù)報道采血時消毒不嚴(yán)格可以引起污染［12］。因此分析血培養(yǎng)結(jié)果需同時結(jié)合患者血培養(yǎng)陽性套數(shù)及血培養(yǎng)報陽時間并聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室其他檢查如血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原檢測等多種因素綜合分析。另外, 重癥醫(yī)學(xué)科患者多為嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后及多器官功能障礙等, 重癥患者使用呼吸機(jī)和各種插管等侵入性操作較多；呼吸內(nèi)科病種多數(shù)為社區(qū)獲得性肺炎, 往往合并有腦血管疾病和糖尿病等基礎(chǔ)疾??；消化內(nèi)科患者大多起病急, 胃腸道黏膜屏障易出現(xiàn)損傷情況, 可造成血流感染。血流感染以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌亞種多見。有報道稱金黃色葡萄球菌引起的血流感染也主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科或感染科［13］, 而以上數(shù)據(jù)顯示其臨床分布主要為風(fēng)濕免疫科、骨科、門急診。金黃色葡萄球菌可廣泛定植于人體皮膚、醫(yī)療器械表面等, 是重要條件致病菌, 而風(fēng)濕免疫科患者大多有透析、骨科患者手術(shù)后、門急診患者局部軟組織的感染、皮膚黏膜的破損等都增加了血流感染的幾率。

本研究統(tǒng)計5 年平均耐藥率結(jié)果看出, 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌亞種的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為28.19%和20.66%, 這些數(shù)據(jù)一般作為該院醫(yī)院感染流行病學(xué)資料來源, 不作耐藥性分析。碳青霉烯類抗菌藥物 (厄他培南、美羅培南和亞胺培南)對該院血流感染的腸桿菌科有較好的抑菌活性, 耐碳青霉烯酶大腸埃希菌僅有2 株；耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌肺炎亞種有4 株。因此, 臨床上對于腸桿菌科細(xì)菌感染的重癥患者, 優(yōu)先考慮使用碳青霉烯類抗菌藥物, 而對于輕中度感染者可選擇用頭孢哌酮/舒巴坦替代。＞40%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌亞種對喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性, 要求臨床醫(yī)生應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物。檢出致病菌中非發(fā)酵菌屬主要是鮑曼不動復(fù)合菌和銅綠假單胞菌, 分離的鮑曼不動復(fù)合菌未見耐碳青霉烯；銅綠假單胞菌耐碳青霉烯4 株。感染耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的血流感染患者應(yīng)高度重視［14］, 跟蹤病例分析發(fā)現(xiàn)其病程嚴(yán)重, 預(yù)后差, 病死率高。本研究分析發(fā)現(xiàn)沙門氏菌屬20 株, 大部分是D 群沙門菌群, 對常見藥物均敏感。本統(tǒng)計顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分離率低于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)數(shù)據(jù)［15］, 這是基層醫(yī)院的優(yōu)勢,希望繼續(xù)保持耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的低分離率。臨床上常見毒性較強(qiáng)的細(xì)菌是耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌, 其分離率分別為81.16%和30.23%, 未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌。萬古霉素、利奈唑胺仍然是臨床上治療耐甲氧西林的葡萄球菌屬血流感染的首選藥物。肺炎鏈球菌對所有測試抗生素均較敏感；腸球菌多寄生在人體腸道中, 是院內(nèi)機(jī)會性感染菌, 對多種抗菌素有耐藥性和抗藥性［16］, 對氨芐青霉素中度敏感, 屎腸球菌對其產(chǎn)生耐藥率高達(dá)66.70%, 而糞腸球菌則很少產(chǎn)生耐藥。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中, 對于腸球菌感染的急危重癥患者, 需要根據(jù)具體情況, 采用萬古霉素、哌拉西林等藥物聯(lián)合應(yīng)用的方式, 達(dá)到快速控制病情發(fā)展的目的, 目前沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥腸球菌屬［17］。

通過對桂西北河池市第一人民醫(yī)院2017～2021 年血培養(yǎng)陽性的數(shù)據(jù)分析, 血流感染菌種分布集中在重癥和內(nèi)科患者, 血流感染分離菌珠的耐藥現(xiàn)狀尚可, 多重耐藥菌碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率較低, 望繼續(xù)保持良好勢態(tài)。實(shí)驗(yàn)室還需加強(qiáng)與臨床及感染各學(xué)科部門的宣傳與溝通, 重視血流感染性疾病血培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量與送檢, 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)努力提高檢測水平, 快速及時報告血培養(yǎng)結(jié)果, 供臨床合理使用抗菌藥物, 防止或減少血流感染的發(fā)生。

綜上所述, 桂西北河池市第一人民醫(yī)院2017 年1 月～2021 年12 月血流感染以腸桿菌科、葡萄球菌屬和非發(fā)酵菌為主, 不同菌種對抗菌藥物的耐藥特性差異較大, 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。