劉慶國(guó) 程言磊 鄧榮文

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的疾病, 自1983 年由德國(guó)Semm 醫(yī)師首先報(bào)道腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)以來(lái)［1］, 隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷研發(fā)及臨床應(yīng)用, 因其損傷輕、術(shù)中探查徹底、術(shù)后切口感染率低等優(yōu)點(diǎn), LA 正成為闌尾炎手術(shù)治療的首選方式［2］。腹腔鏡闌尾切除中闌尾根部的處理方法是該手術(shù)的重要環(huán)節(jié), 也是手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］。盡管目前闌尾殘端處理的方式很多, 主要有單純絲線套扎、單純縫線結(jié)扎、鎖扣夾夾閉、荷包縫合包埋等, 但根據(jù)結(jié)扎后是否進(jìn)行荷包縫合包埋可以分成兩類(lèi), 本研究主要探討闌尾根部結(jié)扎處理后是否荷包縫合包埋對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響。本文對(duì)兩類(lèi)闌尾根部不同處理方法的急性化膿性闌尾炎患者病例及隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集在本院普外科治療的因急性化膿性闌尾炎行LA 的63 例患者的臨床資料(2020 年7 月～2021 年7 月), 根據(jù)術(shù)中闌尾根部處理方式不同分為A 組(30 例)和B 組(33 例)。A 組患者男女比例21∶9；年齡18～58 歲, 平均年齡(39.00±10.59)歲。B 組患者男女比例18∶15；年齡19～55 歲,平均年齡(38.81±10.78)歲。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②入院時(shí)本次疾病發(fā)病時(shí)間＜3 d；③病史、臨床癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①闌尾根部壞疽患者；②因特殊原因行“8”字縫合的患者；③失訪、不配合隨訪的患者；④實(shí)驗(yàn)研究相關(guān)信息不完整的患者；⑤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查, 排除手術(shù)禁忌證, 在全身麻醉下行氣管插管, 呼吸機(jī)輔助通氣。全部患者采取平臥位, 常規(guī)消毒, 于臍緣作12 mm左右切口直至皮下, 逐層分離, 將孔徑為10 mm 腹腔鏡Trocar 插入作為觀察孔, 連接氣腹機(jī), 輸入CO2氣體將腹腔鏡內(nèi)壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 置入腹腔鏡探查腹腔情況, 在腹腔鏡監(jiān)視下, 于左右側(cè)腹根據(jù)術(shù)者習(xí)慣分別選取穿刺點(diǎn)導(dǎo)入器械, 采取頭低足高, 左側(cè)傾斜位, 探查腹腔并尋找闌尾,確認(rèn)無(wú)誤后用抓鉗提起闌尾盲端系膜, 結(jié)扎闌尾系膜根部后切斷。

1.2.2 闌尾根部的處理方法 A 組闌尾根部單純結(jié)扎或夾閉, 使用鎖扣夾夾閉或用絲線結(jié)扎, 不進(jìn)行荷包縫合包埋。B 組患者闌尾根部結(jié)扎后進(jìn)行荷包縫合包埋,即術(shù)者用微創(chuàng)手術(shù)用持針鉗(山東新華醫(yī)療器械)夾持3-0 縫線(成分：聚乙二醇酸；江西龍騰生物高科技有限公司, 國(guó)械注準(zhǔn)20173651022)自帶的小圓針距闌尾根部結(jié)扎線約1 cm 處于盲腸壁上縫荷包線3～4 針, 將闌尾殘端埋入, 收緊縫線, 完成荷包縫合包埋［4］。

術(shù)后常規(guī)護(hù)理至出院, 并隨訪至少1 年。本次隨訪由課題組外專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和住院費(fèi)用。②生活質(zhì)量評(píng)分：比較兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1 年生活質(zhì)量評(píng)分, 參考健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表中的內(nèi)容對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),所有維度總分值簡(jiǎn)化為10 分, 得分越高患者生活質(zhì)量越高。③統(tǒng)計(jì)患者住院期間腹腔殘余感染、腸損傷、闌尾殘端瘺、闌尾殘株炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。④采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估患者遠(yuǎn)期疼痛情況,0 分為無(wú)疼痛, 1～3 分為輕度, 4～6 分為中度, 7～10 分為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件分析本文研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間以及住院費(fèi)用比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較( ±s)

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 肛門(mén)排氣時(shí)間(d) 腸功能恢復(fù)時(shí)間(d) 排便時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)A 組 30 57.17±19.06 1.83±0.69 2.37±0.62 2.93±0.91 10971.43±1727.95 B 組 33 60.76±23.09 1.76±0.44 2.21±0.60 2.60±0.93 11648.02±1623.59 t 0.669 0.485 1.040 1.421 1.602 P 0.506 0.630 0.302 0.160 0.114

2.2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1 年生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較( ±s, 分)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后半年 術(shù)后1 年A 組 30 9.87±0.43 9.90±0.40 9.93±0.37 9.97±0.18 B 組 33 9.85±0.51 9.91±0.38 9.91±0.38 9.97±0.17 t 0.167 0.102 0.211 0 P 0.868 0.919 0.833 1

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組和B 組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%、3.03%比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組遠(yuǎn)期疼痛程度比較 兩組遠(yuǎn)期疼痛程度比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期疼痛程度比較［n(%)］

3 討論

闌尾因其管腔狹小、腔內(nèi)富含微生物容易發(fā)生感染, 一旦闌尾管腔阻塞, 入侵的細(xì)菌將會(huì)大量繁殖, 并分泌出內(nèi)外毒素, 會(huì)對(duì)黏膜上皮造成損傷, 并進(jìn)入闌尾肌層, 導(dǎo)致急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展, 可形成急性化膿性闌尾炎及局限性腹膜炎［5］。對(duì)于化膿性闌尾炎, 因其可導(dǎo)致腹腔內(nèi)的積膿或感染, 如處理不當(dāng), 可能恢復(fù)較慢, 出現(xiàn)術(shù)后近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥。LA 可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他部位的病變, 避免不必要的誤診或漏診, 具有鑒別診斷的作用, 且因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口感染率低的特點(diǎn), 常作為治療急性闌尾炎的首選方案［6］。在腹腔鏡手術(shù)中, 闌尾根部的處理方法是手術(shù)中最為重要的環(huán)節(jié)。若闌尾根部處理不當(dāng), 可能發(fā)生出血、闌尾殘端瘺、腸粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥, 重者可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、敗血癥甚至死亡, 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及康復(fù)［7］。

目前LA 中處理闌尾根部的方式很多, 包括：?jiǎn)渭兘z線結(jié)扎法、結(jié)扎后荷包包埋法、鈦夾夾閉法、套扎器套扎法、Hom-o-lok 夾閉法、可吸收夾夾閉法、結(jié)扎束血管閉合裝置(LigaSure)等［8］。采用鎖扣夾夾閉闌尾根部處理方法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于較細(xì)的闌尾并且水腫炎癥不明顯時(shí)可以使用, 其能夠明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間、操作方便, 術(shù)中夾閉鎖扣時(shí)手感很強(qiáng), 即使不熟練腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生通過(guò)練習(xí)也能很好掌握, 缺點(diǎn)是會(huì)產(chǎn)生水腫, 若闌尾根部較粗會(huì)很容易夾碎其根部, 導(dǎo)致闌尾根部不能完全夾閉, 容易產(chǎn)生并發(fā)癥［9］。采用單純絲線結(jié)扎法處理闌尾根部具備腹腔內(nèi)無(wú)異物殘留等優(yōu)點(diǎn),但需要特定微創(chuàng)手術(shù)器械和一定手術(shù)操作技巧, 首先需要將縫線放置在闌尾根部比較合適位置再打結(jié), 需防止闌尾根部保留過(guò)多, 以免出現(xiàn)闌尾殘株炎等并發(fā)癥, 結(jié)扎力度應(yīng)控制在能夠阻斷闌尾管腔為宜, 既不可結(jié)扎過(guò)緊, 以避免切割, 切割后闌尾殘端很快脫落壞死、容易導(dǎo)致闌尾殘端瘺的發(fā)生, 又不可結(jié)扎過(guò)松, 防止闌尾根部斷面出現(xiàn)滲血、結(jié)扎線的移位和滑脫［10］。

荷包包埋術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)中對(duì)闌尾殘端的處理使闌尾殘端漿膜化, 保障回盲部表面光滑, 降低術(shù)后腸粘連或腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［11］。但 LA 中對(duì)闌尾殘端進(jìn)行荷包包埋對(duì)術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)和打結(jié)技巧有較高的要求, 對(duì)腹腔鏡手術(shù)器械有一定的要求, 且受到闌尾本身解剖位置、闌尾根部水腫程度、盲腸壁水腫程度的影響, 并非所有患者均需進(jìn)行荷包包埋闌尾殘端, 以避免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間、無(wú)謂增加麻藥劑量、甚至可能損傷盲腸壁、出現(xiàn)腸瘺, 影響患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后［12］。

綜上所述, LA 中闌尾根部單純結(jié)扎或夾閉、結(jié)扎后荷包縫合包埋兩種闌尾根部處理方式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)均有較好的療效, 手術(shù)過(guò)程中應(yīng)綜合考慮患者闌尾根部炎癥情況、解剖位置、腔鏡手術(shù)器械條件、術(shù)者技能等因素決定急性化膿性闌尾炎患者LA 中闌尾根部的處理方式。