司保達 楊萬凱 王玉振 郝連升 苗彥國 趙天寶

縱隔腫瘤是常見的原發(fā)性腫瘤之一, 其種類較多,如胸腺瘤、縱隔囊腺瘤及淋巴肉瘤等, 以良性腫瘤居多, 少部分為惡性腫瘤, 其位置較特殊。縱隔指的是人體胸骨和脊椎之間的胸腔, 最上端是頸部, 最下端是膈?。?,2］?？v隔包含人體較多的重要器官及組織, 如心臟、大血管、氣管、食管及胸腺等［3］。縱隔腫瘤臨床癥狀缺乏特征性, 起初臨床癥狀有胸痛、咳嗽、手臂麻木、呼吸不暢及乏力等, 因與老年內(nèi)科疾病癥狀相似易被忽略, 若不及時治療會引發(fā)呼吸困難、心律不齊及意識模糊等嚴重癥狀, 影響生活質(zhì)量及生命安全［4,5］。臨床通常行外科手術(shù)治療縱隔腫瘤, 所以縱隔腫瘤的治療很大方面依賴手術(shù)方式的發(fā)展。傳統(tǒng)的手術(shù)入路(胸骨正中切口)具有創(chuàng)傷大、暴露差、患者痛苦大、手術(shù)禁忌證多等缺點［6］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)廣泛用于縱隔腫瘤的治療, 是對傳統(tǒng)手術(shù)入路的進展, 可降低手術(shù)并發(fā)癥, 增加應(yīng)用范圍, 并發(fā)展為當(dāng)今主流術(shù)式。但單側(cè)胸腔入路也有缺點, 如肋間神經(jīng)刺激、肺功能要求高、術(shù)后疼痛明顯、對側(cè)縱隔暴露不佳等。經(jīng)劍突下及肋弓下手術(shù)入路可同時暴露縱隔兩側(cè), 最大程度上避免對患者肺臟的影響, 減小了患者術(shù)后疼痛, 相比以往術(shù)式具有暴露好、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等特點［7］。本文將本院2017 年9 月～2021 年9 月期間收治的52 例老年縱隔腫瘤患者作為研究對象,分組探討胸腔鏡劍突下切口入路的臨床療效, 具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聊城市中醫(yī)醫(yī)院2017 年9 月～2021 年9 月期間收治的符合納入標(biāo)準的52 例老年縱隔腫瘤患者, 采用計算機隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組, 各26 例。觀察組患者中, 男11 例, 女15 例；年齡最大84 歲, 最小62 歲, 平均年齡(73.96±4.14)歲。對照組患者中, 男12 例, 女14 例；年齡最大85 歲,最小63 歲, 平均年齡(74.21±3.85)歲。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準 ①符合縱隔腫瘤的診斷標(biāo)準；②年齡≤85 歲；③符合手術(shù)指征；④1 年內(nèi)無重大手術(shù)治療史；⑤患者意識清晰, 同意進行本次研究；⑥已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標(biāo)準 ①未能簽署知情同意書；②精神異常, 無法溝通；③存在嚴重心、腦、肺等器官功能障礙,不能耐受手術(shù)治療；④惡性縱隔腫瘤并發(fā)遠處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行胸腔鏡單側(cè)肋間切口入路治療, 具體措施：患者取左側(cè)臥位, 給予雙腔氣管插管麻醉, 常規(guī)消毒后于腋后線第7 肋間作1 cm 長度切口, 逐層切開后改為單肺通氣, 將胸腔鏡置入胸腔, 于腋前線第4 肋間作3 cm 長度切口, 再于腋后線第6 肋間作1 cm 長度切口, 采用電鉤分離將右側(cè)縱隔胸膜顯露出來, 確定腫瘤位置后將其連同周圍脂肪組織完全切除；然后給予止血及創(chuàng)面處理, 通過沖洗脹肺檢查肺表面有無漏氣現(xiàn)象,置引流管固定在右側(cè)第7 肋間, 縫合切口完成手術(shù)。

1.3.2 觀察組 行胸腔鏡劍突下切口入路治療, 具體措施：患者取仰臥位, 給予單腔氣管插管麻醉, 常規(guī)消毒后于劍突下作2 cm 長度切口, 逐層切開后降低通氣量, 從胸骨后側(cè)進入縱隔, 在雙側(cè)鎖骨中線與肋弓交匯點作2 個0.5 cm 長度切口置入戳卡, 采取低流量人工氣胸后打開雙側(cè)縱隔胸膜, 在心包前將縱隔區(qū)域分離,確定腫瘤位置后將其連同周圍脂肪組織完全切除, 給予止血及創(chuàng)面處理, 通過沖洗脹肺檢查肺表面有無漏氣現(xiàn)象, 置引流管固定在右側(cè)肋弓下切口處, 縫合切口完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準

1.4.1 對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h VAS 評分 通過VAS 評分判定兩組患者術(shù)后24 h 疼痛程度, 分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重。

1.4.2 對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 包括肺不張、胸腔積液、肺部感染、皮膚感覺異常等, 計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后24 h VAS 評分對比 觀察組患者的術(shù)中出血量(132.58±32.16)ml少于對照組的(157.81±35.25)ml、手術(shù)時間(46.58±16.32)min 短于對照組的(61.42±20.59)min、術(shù)后24 h VAS 評 分(1.93±0.56)分 低 于 對 照 組 的(2.49±0.72)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后24 h VAS 評分對比( ±s)

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后24 h VAS 評分對比( ±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時間(min) 術(shù)后24 h VAS 評分(分)觀察組 26 132.58±32.16a 46.58±16.32a 1.93±0.56a對照組 26 157.81±35.25 61.42±20.59 2.49±0.72 t 2.6961 2.8801 3.1305 P 0.0095 0.0058 0.0029

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.85%低于對照組的26.92%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

縱隔腫瘤位置特殊, 周圍遍布重要器官及組織, 由于患者年齡普遍偏大, 大部分存在骨質(zhì)疏松及臟器功能不全的情況, 導(dǎo)致手術(shù)難度較大?？v隔腫瘤手術(shù)切口入路選擇一直存在爭議, 有報道認為, 切口入路方式不同會影響手術(shù)效果［8］。傳統(tǒng)縱隔腫瘤手術(shù)是在直視操作下將腫瘤切除, 采用胸骨劈開暴露前縱隔, 但創(chuàng)傷大、失血多, 如伴有肌無力胸腺瘤患者圍手術(shù)期常服用大量激素, 容易出現(xiàn)胸骨愈合不良, 且心包脂肪因暴露不佳導(dǎo)致不易清掃。老年患者多并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致預(yù)后較差［9］。隨著胸腔鏡技術(shù)的逐漸成熟, 胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開放手術(shù), 微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛較輕等優(yōu)勢［10］。胸腔VATS 手術(shù)具有切口與創(chuàng)傷小、骨骼損傷少等優(yōu)點, 患者痛苦小、住院時間短、滿意度高［11,12］。經(jīng)過實踐操作,發(fā)現(xiàn)胸腔VATS 手術(shù)當(dāng)腫瘤位于對側(cè)胸腔時無法充分暴露, 特別是清掃對側(cè)心包脂肪時會變得困難。雙側(cè)胸腔鏡下切除縱隔腫瘤術(shù)式的出現(xiàn)避免了之前的缺點［13］。此術(shù)式雖然能完整暴露切除范圍, 但雙側(cè)切口不可避免存在創(chuàng)傷較大, 對術(shù)者及麻醉水平要求較高,對患者肺功能要求較高的缺點。單側(cè)肋間切口入路方式利于偏向一側(cè)的腫瘤, 若腫瘤位置處于正中則限制較大, 而且麻醉需采用雙腔插管及單肺通氣才能保持肺功能正常運行, 維持血氧供給［14,15］。劍突下及雙側(cè)肋弓切口入路可兼顧縱隔全部范圍內(nèi)的腫瘤, 有效降低了手術(shù)風(fēng)險和難度, 而且麻醉后給予單腔插管即可,便于麻醉管理, 術(shù)中采取低流量人工氣胸?zé)o需采取單肺通氣及牽拉肺組織, 充分保護肺部功能, 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。因此, 劍突下入路作為新的入路選擇受到胸外科醫(yī)師的重點關(guān)注［16-18］。劍突下及雙側(cè)肋弓入路的手術(shù)風(fēng)險在于術(shù)中出血, 故要求手術(shù)者操作熟練且手術(shù)全程嚴格規(guī)范操作, 具有熟練的開胸應(yīng)急處理能力, 做好突發(fā)預(yù)案準備以免不良事件發(fā)生［19-21］。

本研究結(jié)果顯示, 觀察組患者的術(shù)中出血量(132.58±32.16)ml 少 于 對 照 組 的(157.81±35.25)ml、手術(shù)時間(46.58±16.32)min 短于對照組的(61.42±20.59)min、術(shù)后24 h VAS 評分(1.93±0.56)分低于對照組的(2.49±0.72)分, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.85%低于對照組的26.92%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。由此表明行胸腔鏡劍突下切口入路治療縱隔腫瘤手術(shù)安全可靠, 且創(chuàng)傷小, 出血量少, 可適用于大多數(shù)老年縱隔腫瘤患者。

綜上所述, 胸腔鏡劍突下切口入路治療縱隔腫瘤具有手術(shù)時間短、術(shù)后患者疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)視野顯露清晰等優(yōu)勢, 可作為目前大多數(shù)縱隔腫瘤治療的首選手術(shù)方式, 但仍需要大樣本臨床實踐來驗證。