王進(jìn) 李玉俠

VAP 是一種在機(jī)械通氣≥48 h 后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎, 是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥, 老年患者死亡率居高不下。VAP 會(huì)導(dǎo)致患者難以脫離呼吸機(jī), 住院時(shí)間更長(zhǎng), 給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 且對(duì)醫(yī)療資源的需求巨大。臨床上幾種預(yù)防策略如氯己定、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和益生菌在內(nèi)的藥物已被用于預(yù)防VAP。在過(guò)去的幾十年中, 隨著預(yù)防策略的發(fā)展, VAP 的發(fā)病率和死亡率有所降低, 但VAP 仍然是ICU 院內(nèi)感染和死亡的最常見(jiàn)原因之一［1］。目前VAP 管理面臨的挑戰(zhàn)包括缺乏有效的預(yù)防策略以及抗生素耐藥性的上升,因此, 為了降低VAP 的發(fā)生率, 改善機(jī)械通氣患者的結(jié)局, 有必要明確VAP 的危險(xiǎn)因素, 用于臨床預(yù)防和控制VAP［2,3］?；诖? 本研究通過(guò)隊(duì)列研究的方法分 析2020 年1 月～2022 年12 月 就 診 于 本 院ICU 的312 例老年機(jī)械通氣患者的臨床樣本資料, 分析影響VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 構(gòu)建ICU 老年患者VAP 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型, 以期用于指導(dǎo)臨床工作, 以減少VAP 發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法, 選取2020 年1 月～2022 年12 月就診于本院ICU 的312 例老年機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①收治于本院ICU,且行呼吸機(jī)輔助呼吸治療；②年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前合并呼吸系統(tǒng)疾病, 有肺部感染等。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)倫理審批。根據(jù)患者在入院機(jī)械通氣治療期間是否發(fā)生VAP 分為發(fā)生VAP 組(36 例)和未發(fā)生VAP 組(276 例)。

1.2 研究方法

1.2.1 影響因素確定 前期通過(guò)查閱文獻(xiàn)結(jié)合專(zhuān)家討論的方法確定影響因素, 包括入組患者年齡、既往長(zhǎng)期臥床、既往慢性呼吸系統(tǒng)疾病(大量痰液)、吸煙史、上機(jī)前使用抗生素、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、高血壓、糖尿病、呼吸機(jī)使用時(shí)間等。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 臨床資料 采用自制問(wèn)卷收集入組患者的臨床資料。

1.2.2.2 影響因素問(wèn)卷 采用自制問(wèn)卷, 內(nèi)容包括1.2.1 影響因素。

1.2.2.3 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)［4,5］進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn), 正態(tài)分布時(shí)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布時(shí)采用四分位數(shù)M(P25, P75)表示,采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素回歸分析構(gòu)建模型。P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年機(jī)械通氣患者的臨床資料分析 312 例老年機(jī)械通氣患者, 年齡60～87 歲, 平均年齡(67.86±13.45)歲；其中, 男性178 例, 占比為57.05%, 女性134 例, 占比為42.95%。見(jiàn)表1。

表1 312 例老年機(jī)械通氣患者的臨床資料分析(n, %)

2.2 老年機(jī)械通氣患者VAP 的單因素分析 312 例老年機(jī)械通氣患者中, 住院期間有36 例發(fā)生VAP,VAP 發(fā)生率為11.54%。單因素分析結(jié)果顯示：發(fā)生VAP 組患者年齡、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病占比、有吸煙史占比、長(zhǎng)期臥床占比、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑占比高于未發(fā)生VAP 組, 呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生VAP組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組性別、婚姻狀況、月收入、醫(yī)保類(lèi)型、高血壓、糖尿病、上機(jī)前使用抗生素、長(zhǎng)期使用H2受體拮抗劑比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 112 例老年機(jī)械通氣患者VAP 的單因素分析［M(P25, P75), n(%)］

2.3 老年機(jī)械通氣患者VAP 的多因素Logistic 回歸分析 以發(fā)生VAP 為因變量, 將單因素分析中P＜0.1的影響因素納入：年齡(原值錄入)、是否患慢性呼吸系統(tǒng)疾病(有=1, 無(wú)=0, 不詳=-1)、是否吸煙(是=1,否=0)、長(zhǎng)期臥床(是=1, 無(wú)=0)、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑(是=1, 無(wú)=0)、長(zhǎng)期使用H2受體拮抗劑(是=1,無(wú)=0)、呼吸機(jī)使用時(shí)間(＜72 h=1, ≥72 h=2)為自變量, 進(jìn)行多元逐步回歸分析, 結(jié)果顯示, 年齡、有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑、呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)為VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年機(jī)械通氣患者VAP 的多因素Logistic 回歸分析

2.4 構(gòu)建機(jī)械通氣患者VAP 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 根據(jù)多元回歸分析數(shù)據(jù), 將分類(lèi)數(shù)據(jù)賦值：慢性呼吸系統(tǒng)疾病=X1；呼吸機(jī)使用時(shí)間=X2；既往吸煙=X3；長(zhǎng)期臥床=X4；年齡=X5；長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑=X6；長(zhǎng)期使用H2受體拮抗劑=X7。賦值后現(xiàn)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型如下：Z=4.235 + 0.462X1+ 0.562X2+ 1.224X3+ 0.368X4+0.452X5+ 0.482X6+ 0.330X7。

3 討論

VAP 是最常見(jiàn)的ICU 獲得性感染之一［6,7］。報(bào)告的發(fā)病率差異很大, 從15%到40%不等, 具體取決于環(huán)境和診斷標(biāo)準(zhǔn)。VAP 與機(jī)械通氣和 ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)［8,9］。VAP 的估計(jì)歸因死亡率約為10%, 外科ICU 患者和入院時(shí)嚴(yán)重程度評(píng)分中等的患者死亡率更高［10］。有研究報(bào)道指出, 接受機(jī)械通氣＞48 h 的ICU 患者中僅有49.3%未發(fā)生VAP, 24.3%發(fā)生早發(fā)性VAP, 26.4%發(fā)生遲發(fā)性VAP。

本研究發(fā)現(xiàn), 患者年齡、患病前有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑、呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)為機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05), 這與之前的研究結(jié)果相一致。研究證實(shí)［11］, 高齡(≥60 歲)是易感VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,年齡每增加1年, 發(fā)生VAP的可能性就會(huì)增加＞15.1倍。究其原因, 可能是呼吸生理功能下降, 呼吸肌逐漸萎縮, 肺組織彈性逐漸下降, 保護(hù)性咳嗽反射明顯減弱,老年人免疫功能下降。此外, 老年人容易患慢性基本疾病, 如慢性心力衰竭、潛在的呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎功能衰竭、糖尿病等, 這些也成為VAP 的危險(xiǎn)因素［12,13］。據(jù)報(bào)道［14］, 在VAP 患者中, 機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)。機(jī)械通氣和ICU 住院時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致VAP 所帶來(lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吸煙是導(dǎo)致氣道反應(yīng)下降的原因之一。此外, 長(zhǎng)期通氣會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)ICU 是封閉式單位, 空氣流通障礙, 然而空氣中含有大量患者呼出的氣體和分泌物的病原體, 隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng), 醫(yī)院獲得性感染的幾率也隨之增加［15］。誤吸是發(fā)生VAP 的主要因素, 通過(guò)抑制酸的產(chǎn)生, 長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑增加了口咽和氣管中病原體定植,同時(shí)延遲了胃排空, 大大增加了誤吸感染的風(fēng)險(xiǎn)［16］。

預(yù)防VAP 的具體干預(yù)措施是臨床工作人員的工作重點(diǎn), 無(wú)論是在實(shí)施、監(jiān)督還是管理方面, 護(hù)理人員對(duì)于實(shí)施預(yù)防和教育策略至關(guān)重要［17］。作為臨床工作人員, 排除ICU 患者年齡、原有呼吸系統(tǒng)疾病等不可控的因素外, 一方面應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者是否可以撤機(jī)拔管,盡量減少呼吸機(jī)使用時(shí)間, 另一方面應(yīng)及時(shí)做好痰液排出及按時(shí)翻身, 減少因痰液排出困難及長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致VAP。最后, 對(duì)于長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑的ICU 患者應(yīng)做到及時(shí)進(jìn)行評(píng)估, 積極配合臨床治療, 最大限度減少VAP 的發(fā)生［18,19］。

綜上所述, 老年機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生率處于中等水平, 患者年齡、患病前有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑、呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)為老年機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 臨床工作人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者是否可以撤機(jī)拔管, 盡量減少呼吸機(jī)及質(zhì)子泵抑制劑使用時(shí)間, 按時(shí)翻身吸痰,最大程度減少VAP 的發(fā)生。