張存鑫 孫磊 王倩 呂超亮 靳留忠

應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer, SU)是一種急性消化道黏膜病變, 主要表現(xiàn)為胃腸道黏膜的糜爛、潰瘍、穿孔、出血等病理改變［1］。其臨床癥狀輕重不一, 部分患者可表現(xiàn)為無癥狀、內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的淺表病變或隱匿性潰瘍, 也可有腹痛、燒心等表現(xiàn), 伴隨嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、黑便或者柏油樣變, 嚴(yán)重者可伴有消化道大出血危及生命［2］。脊柱外科手術(shù)誘發(fā)的SU 病例相對較少,但文獻(xiàn)報道其致死率高達(dá)23.07%［3］。本研究回顧性分析2017 年1 月～2022 年12 月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科行全麻手術(shù)治療的患者, 發(fā)現(xiàn)5 例患者術(shù)后發(fā)生SU, 其中2 例(40.00%)患者死于消化道大出血導(dǎo)致的失血性休克, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2022 年12 月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科行全麻手術(shù)治療的患者, 其中5 例患者術(shù)后發(fā)生SU, 患者年齡(59.60±8.59)歲；男3 例, 女2 例；腰椎間盤突出癥2 例, 頸椎病2 例, 頸部脊髓損傷1 例；均在全麻下行手術(shù)治療；1 例患者術(shù)前存在胃穿孔術(shù)后史, 1 例患者有慢性胃炎病史, 其余患者既往均無消化道潰瘍病史；手術(shù)時間(127.00±26.38)min, 術(shù)中出血量(142.00±104.19)ml；2 例患者采取術(shù)中自體血回輸治療, 其余患者術(shù)中出血較少, 未采用自體血回輸；術(shù)后3 例患者因失血性休克采取輸血治療, 2 例患者無輸血及血液制品治療；5 例患者均出現(xiàn)明顯癥狀, 表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐, 嘔吐物呈現(xiàn)咖啡色, 并伴有黑便, 生化檢查均發(fā)現(xiàn)血紅蛋白呈下降趨勢。

1.2 輔助檢查 本組患者在術(shù)后2～7 d 確診SU。2 例患者伴有血紅蛋白下降、胃管內(nèi)抽出咖啡樣液或黑便確診。1 例患者在完善胃腸鏡后確診, 鏡下見食管、胃底靜脈曲張、破裂出血。1 例因急腹癥完善腹部CT 后確診, CT檢查提示十二指腸穿孔。1例患者因黑便確診,經(jīng)治療后復(fù)黃, 拒絕進(jìn)一步檢查, 未能明確出血部位。

2 結(jié)果

5 例患者中, 2 例患者給予胃腸減壓、止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑、保護(hù)胃黏膜等保守治療后病情逐漸控制, 糞便常規(guī)檢查大便隱血試驗陰性。1 例患者因急腹癥行十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)治療, 手術(shù)后康復(fù)出院。2 例患者因持續(xù)血紅蛋白降低, 給予輸血、胃腸減壓、應(yīng)用止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑、保護(hù)胃黏膜等治療, 病情加重后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步搶救治療, 但病情危重,因失血性休克死亡。

3 討論

SU 多表現(xiàn)為急性消化道黏膜損傷和淺表出血, 也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的消化道大出血等臨床癥狀［4］。其發(fā)病機(jī)制主要是應(yīng)激通過破壞促進(jìn)損傷的侵襲性因子和保護(hù)黏膜的防御性因子之間的平衡而引起消化道黏膜侵蝕而形成［5］。脊柱外科術(shù)后并發(fā)SU 相對罕見, 一項納入30000 例腰椎間盤切除術(shù)的研究顯示, 術(shù)后消化道穿孔的發(fā)生率僅為0.016%［6］。Lin 等［3］回顧了24026 例接受脊柱外科擇期手術(shù)治療患者的臨床資料,僅有13 例(0.05%)患者出現(xiàn)SU, 其中3 例死亡。本研究在回顧了15000 余例患者的臨床資料后, 發(fā)現(xiàn)也僅有5 例(0.03%)患者確診為SU, 其中2 例(40.00%)死亡。鑒于脊柱外科術(shù)后并發(fā)SU 起病隱匿、發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重, 因此積極預(yù)防和治療術(shù)后SU 對保證患者圍手術(shù)期的生命安全至關(guān)重要。

3.1 脊柱外科術(shù)后SU 的發(fā)病機(jī)制 SU 的發(fā)病機(jī)制可簡單理解為復(fù)雜的致病因素導(dǎo)致消化道黏膜防御機(jī)制的崩潰, 引起了胃腸道管壁的損傷。研究表明, 前列腺素、粘蛋白、水、碳酸氫鹽、三葉因子家族肽、磷脂和熱休克蛋白等, 對維持消化道黏膜的結(jié)構(gòu)完整和損傷后修復(fù)具有重要調(diào)節(jié)作用［7］。因此, 能夠影響上述保護(hù)因素的應(yīng)激環(huán)境(包括精神、心理、藥物、創(chuàng)傷、感染等)均可以導(dǎo)致SU 的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn), 胃腸道黏膜缺血是誘導(dǎo)SU 的主要原因［8］?；颊咴谑中g(shù)應(yīng)激狀態(tài)下, 會通過各種調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致胃腸道黏膜血供減少,如：應(yīng)激狀態(tài)下的血液再分配；麻醉狀態(tài)下心輸出量減少、低血壓；交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮, 兒茶酚胺釋放增加導(dǎo)致的胃腸道血管收縮等。因此, 維持患者術(shù)中及術(shù)后血壓穩(wěn)定對預(yù)防SU 有一定的作用。此外, 本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn), 在本組5 例患者中, 4 例采取了俯臥體位接受手術(shù), 由于重力的作用和手術(shù)醫(yī)師的操作, 導(dǎo)致患者腹部壓力始終高于其他部位。這也進(jìn)一步加重了胃腸道黏膜缺血的程度, 成為誘發(fā)SU 的重要原因。

3.2 脊柱外科術(shù)后SU 的危險因素

3.2.1 藥物相關(guān)因素

3.2.1.1 術(shù)前用藥 非甾體藥物通常用于減少疼痛、發(fā)燒和炎癥, 是脊柱退行性疾病的首選藥物。在全球范圍內(nèi), 與非甾體藥物相關(guān)的潰瘍患病率為9%～22%,每年服用非甾體藥物的患者發(fā)生嚴(yán)重出血或穿孔的比例約為1%［9,10］。非甾體藥物導(dǎo)致SU 的機(jī)制主要包括以下4 種：①直接損害消化道黏膜；②影響消化道黏膜的血供；③抑制血小板的凝集, 干擾人體的凝血機(jī)制；④影響人體免疫調(diào)節(jié)功能等［11］。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用, 通常用于治療各種免疫和炎癥性疾病［12］。糖皮質(zhì)激素除了其本身的副作用外, 更為重要的是可以顯著增加非甾體藥物的致潰瘍作用。當(dāng)兩種藥物合用時, 其致潰瘍作用會被疊加放大。此外, 由于多數(shù)老年患者常合并其他心腦血管疾病, 具有長期口服抗凝藥物病史, 也大大增加了術(shù)后SU及出血的風(fēng)險。

3.2.1.2 術(shù)中用藥 研究發(fā)現(xiàn), 多種麻醉用藥, 如丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、右美托咪定等, 均可誘發(fā)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)［13-16］。特別是在鎮(zhèn)痛泵中的應(yīng)用, 可能會導(dǎo)致患者持續(xù)數(shù)小時乃至數(shù)十小時的惡心、嘔吐癥狀, 使消化道肌群長期處于痙攣、缺血狀態(tài),誘發(fā)SU。此外, 術(shù)中使用的多種抗生素均會影響凝血而增加手術(shù)出血和SU 出血風(fēng)險。見表1。為了減輕手術(shù)操作對脊髓和神經(jīng)根的激惹, 術(shù)中往往使用激素沖擊治療, 進(jìn)一步增加了手術(shù)SU 的風(fēng)險。

表1 各種抗生素的消化和血液系統(tǒng)毒副作用

3.2.1.3 術(shù)后用藥 患者術(shù)后用藥之間的相互作用往往容易被醫(yī)生忽視。糖皮質(zhì)激素類藥物和非甾體藥物合用顯著增加了致潰瘍作用［17,18］。為了預(yù)防深靜脈血栓的形成, 預(yù)防性地使用抗凝藥物已經(jīng)成為共識。但是當(dāng)肝素鈣與非甾體藥物、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫合用時, 會增加患者的出血危險, 誘發(fā)消化道大出血［19-21］。脊柱外科全麻術(shù)后患者的用藥品類多、藥量大, 且多為靜脈用藥［22-25］。因此, 術(shù)后用藥要充分考慮藥品的作用、副作用及藥品之間的相互作用, 避免不良后果的產(chǎn)生, 而這也往往是外科醫(yī)師的薄弱之處。在本組患者中, 均在術(shù)后同時使用了非甾體藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、抗凝藥物和抗生素。這些藥物的組合應(yīng)用,顯著增加了患者術(shù)后SU 及消化道出血的風(fēng)險。

3.2.2 心理相關(guān)因素 研究表明, 大腦和腸道之間的相互作用與胃腸道疾病的發(fā)生密切相關(guān)［26］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道之間存在雙向信號調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò), 即腦-腸軸［27］, 這一概念闡述了神經(jīng)系統(tǒng)(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸道神經(jīng)系統(tǒng))、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間相互串?dāng)_的理論［28］。研究表明, 心理應(yīng)激與腸道的通透性、運動性、敏感性和分泌、腸道微生物組成以及腸道炎癥的發(fā)生、再激活密切相關(guān)［29,30］。心理應(yīng)激可以激活人體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò), 促進(jìn)下丘腦分泌過多的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素, 導(dǎo)致垂體前葉釋放過多的促腎上腺皮質(zhì)激素。而促腎上腺皮質(zhì)激素又刺激腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)激素［31］。此外, 心理應(yīng)激還可以通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)來控制自主神經(jīng)反應(yīng), 促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放,誘導(dǎo)中樞和外周組織分泌過多的炎癥介質(zhì)/促炎細(xì)胞因子, 促進(jìn)炎癥核因子-κB 信號通路的激活, 加速胃腸道黏膜的損傷［32］。由此可見, 心理應(yīng)激與SU 的發(fā)生密切相關(guān)?；颊呙鎸κ中g(shù)產(chǎn)生的心理應(yīng)激主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁、煩躁等, 這些負(fù)面情緒不僅給患者帶來精神上的困擾, 而且增加了手術(shù)風(fēng)險［33］。因此,術(shù)前專業(yè)的心理輔導(dǎo)可能會有效減少術(shù)后SU 的發(fā)生。

3.2.3 自身疾病因素 患者自身健康狀況對脊柱外科術(shù)后SU 的發(fā)生有直接作用, 特別是既往存在消化道疾病史的患者。研究表明, 15%～30%的消化道潰瘍患者不會表現(xiàn)出任何明顯的癥狀, 特別是老年人。因此, 詳細(xì)的詢問病史和必要的輔助檢查對預(yù)防術(shù)后SU 至關(guān)重要。此外, 患者凝血功能、肝腎功能、骨髓造血功能異常均會增加SU 出血的風(fēng)險, 自身免疫性疾病患者術(shù)后SU 的發(fā)生率顯著升高。

3.2.4 手術(shù)相關(guān)因素 脊柱外科手術(shù), 特別是側(cè)彎矯正、腫瘤切除、上頸椎等手術(shù), 具有創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險高等特點, 手術(shù)時間往往在數(shù)小時以上。研究表明, 當(dāng)手術(shù)時間＞3 h, 其各種風(fēng)險均顯著增加。此外,患者的俯臥體位會影響胃腸道黏膜血液回流, 導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血, 誘發(fā)SU。

3.3 脊柱外科術(shù)后SU 的診斷 脊柱外科術(shù)后SU 的診斷主要依賴于癥狀體征、實驗室和影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡檢查等。SU 最常見的癥狀為不明原因的黑便。對無顯性癥狀的患者, 若出現(xiàn)胃液或糞便潛血試驗陽性,或者不明原因血紅蛋白濃度降低≥20 g/L, 應(yīng)考慮有SU伴出血的可能。嚴(yán)重的SU 可伴隨嘔吐、嘔血、腹脹、腹痛、腸鳴音活躍/亢進(jìn)等表現(xiàn), 有胃腸道穿孔時可伴腹膜刺激征, X 線或CT 檢查可見液平面或氣腹征。X 線鋇餐檢查可見壁龕或龕影。胃腸鏡檢查可見消化道糜爛、潰瘍或者穿孔。伴有消化道大出血的患者可表現(xiàn)為嘔血、便血、低血容量休克等表現(xiàn)。雖然在胃腸鏡下發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍、穿孔是SU 診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但不適用于所有患者。大便常規(guī)+潛血雖不能明確潰瘍的確切部位, 但其靈敏度高, 可作為常規(guī)的篩查手段。

3.4 脊柱外科全麻術(shù)后SU 的治療 多數(shù)SU 患者經(jīng)抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜等治療可有效緩解。對于伴有消化道出血的患者需在抑制酸保胃治療的基礎(chǔ)上,給予抗感染、抗休克, 糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂, 靜脈營養(yǎng)支持和抗炎等對癥治療。適量的鎮(zhèn)靜藥或安定劑可安撫患者的緊張情緒, 必要時給予胃腸減壓、胃內(nèi)注入凝血酶、輸血輸液補充循環(huán)血量等治療。同時需要定期監(jiān)測胃液pH 值, 必要時動態(tài)監(jiān)測胃內(nèi)pH 值, 定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗。對于持續(xù)消化道活動性出血的SU 可采取胃腸鏡下電凝、套扎止血等治療。內(nèi)鏡治療難以治愈的出血性潰瘍可能需要對相應(yīng)血管進(jìn)行栓塞術(shù)以緩解出血。當(dāng)進(jìn)行內(nèi)鏡或血管栓塞治療后, 癥狀仍未得到緩解或血流動力學(xué)仍未得到穩(wěn)定, 則需要外科手術(shù)干預(yù)。

3.5 脊柱外科術(shù)后SU 的預(yù)防 全面預(yù)防術(shù)后SU 的發(fā)生對提升患者圍手術(shù)期安全性非常重要。本研究認(rèn)為預(yù)防脊柱外科術(shù)后SU 的發(fā)生包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個方面。具體內(nèi)容如下。

3.5.1 術(shù)前預(yù)防 術(shù)前詳細(xì)詢問病史, 明確是否存在消化道潰瘍病史、相關(guān)藥物史、胃腸道手術(shù)病史等。常規(guī)完善大便潛血試驗, 排除隱匿性潰瘍。如有相關(guān)危險因素, 可進(jìn)一步完善胃腸鏡檢查明確診斷。既往存在活動性潰瘍的患者可經(jīng)治療后再擇期手術(shù)。術(shù)前對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo), 降低患者的心理應(yīng)激水平。

3.5.2 術(shù)中預(yù)防 與麻醉醫(yī)師緊密配合, 術(shù)前合理規(guī)劃手術(shù)方案, 減少手術(shù)操作和麻醉時間。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征, 避免出現(xiàn)低血壓、低心率, 導(dǎo)致腹腔臟器灌注不足。嚴(yán)格使用體位墊擺放體位, 特別是俯臥位手術(shù), 注意腹部懸空, 減輕腹壓。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和抗生素使用原則, 避免抗生素濫用。術(shù)中輕柔操作,置釘過程減少對脊柱的劇烈按壓和對軟組織的破壞。術(shù)中及時止血, 推薦采用自體血回輸以減少失血。

3.5.3 術(shù)后預(yù)防 術(shù)后用藥充分考慮藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用。避免使用或少用致潰瘍藥物。嚴(yán)格控制術(shù)后疼痛, 減少疼痛刺激。對存在以下危險因素的患者, 術(shù)后及時應(yīng)用抑酸藥, 相關(guān)危險因素包括：①手術(shù)困難、復(fù)雜, 手術(shù)時間＞3 h；②凝血功能障礙或有服用抗凝藥物史；③既往有潰瘍或消化道出血病史；④肝腎功能衰竭；⑤術(shù)中出現(xiàn)休克或持續(xù)低血壓；⑥嚴(yán)重感染或心理創(chuàng)傷等。術(shù)后病情允許時盡早恢復(fù)飲食。密切觀察患者的生命體征,注意患者是否存在反酸、噯氣、腹痛、腹脹、黑便等癥狀, 同時注意觀察患者切口引流情況, 明確是否存在出血傾向。此外, 還要對患者進(jìn)行宣教, 指導(dǎo)患者自我觀察是否有牙齦出血、黑便等隱匿性癥狀, 做好心理疏導(dǎo), 減輕患者心理應(yīng)激水平。

脊柱外科術(shù)后SU 起病隱匿、發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重,需要醫(yī)生、護(hù)士和患者共同防治, 對于術(shù)后存在SU 風(fēng)險的患者應(yīng)積極采取預(yù)防, 對于術(shù)后確診SU 的患者應(yīng)積極采取措施, 做到早發(fā)現(xiàn)、早治療, 努力挽救患者生命并提高預(yù)后。

4 附病例報告

患者, 男, 53 歲, 因腰椎間盤突出癥在全麻下行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后第2 天進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐。腹部CT 檢查見腹腔大量積氣,提示十二指腸穿孔。行腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù), 術(shù)中于十二指腸竇處發(fā)現(xiàn)直徑約0.6 cm 的潰瘍穿孔。患者腹部CT 檢查見圖1。

圖1 1 例腰椎術(shù)后消化道穿孔患者的CT 影像資料注：A：矢狀位見上腹部、肝臟前方大量積氣；B：冠狀位肝臟周圍積氣；C、D：T11 和L1 水平橫斷面見腹腔大量積氣；☆：積氣