管成艷

肺栓塞屬于臨床常見、多見的一種疾病, 具有極高的發(fā)生率。肺栓塞大部分是由于下肢深靜脈血栓形成而導(dǎo)致的, 常見發(fā)生部位為下肢、骨盆深靜脈等。血栓脫落后能夠隨血流進入機體的肺動脈、肺動脈分支, 進而誘發(fā)肺動脈栓塞。臨床治療肺栓塞的主要方式為應(yīng)用抗凝藥物［1-3］, 其中華法林、利伐沙班等為常用藥物, 且在臨床治療中效果顯著。華法林屬于香豆素類抗凝劑之一, 作用于機體后, 可同維生素K 等產(chǎn)生對抗的效果, 進而干擾凝血因子的形成, 最終達到抗凝目的, 但是此藥物抗凝期間也存在一定的局限性, 即無法抑制血液內(nèi)的凝血因子, 進而導(dǎo)致其在體外抗凝中應(yīng)用受限。而利伐沙班的作用與華法林相似, 在用藥安全性、有效性方面更為顯著［4］。本研究旨在評析肺栓塞抗凝治療中采用利伐沙班的效果及對患者血管內(nèi)皮功能的影響, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2023 年1 月于本院行抗凝治療的70 例肺栓塞患者, 應(yīng)用奇偶分組法分為參照組和試驗組, 每組35 例。參照組：男18 例,女17 例；年齡58～75 歲, 平均年齡(64.10±3.84)歲；肺栓塞嚴重程度分級：Ⅰ級12 例、Ⅱ級13 例、Ⅲ級10 例；病 程7～55 h, 平均病程(35.01±9.34)h。試驗組：男19 例, 女16 例；年 齡56～77 歲, 平 均 年 齡(64.08±3.74)歲；肺栓塞嚴重程度分級：Ⅰ級11 例、Ⅱ級13 例、Ⅲ級11 例；病程6～56 h, 平均病程(34.95±9.65)h。兩組患者的一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合肺栓塞指南中診斷標準者；②無肺源性心臟病者；③無治療藥物過敏者；④知情本研究者。排除標準：①非首次發(fā)病者；②近期接受過抗凝、抗血管治療者；③凝血障礙者；④需要進行溶栓治療者。

1.3 方法 所有患者入院后均接受抗凝治療, 治療前2 d, 皮下注射低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20060191, 規(guī)格：0.5 ml∶5000 AXa單 位), 2 次/d, 5000 IU/次, 給 藥1 周。參 照 組 患 者予以華法林(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字H20054247, 規(guī)格：5 mg)治療, 口服, 早晚各1 次,2.5 mg/次。試驗組患者予以利伐沙班片(樂普藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字H20223861, 規(guī)格：10 mg)治療,口服, 20 mg/次, 1 次/d。兩組患者均連續(xù)用藥3 個月。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者干預(yù)前后血管內(nèi)皮功能指標, 干預(yù)前后凝血功能指標, 干預(yù)前后血流動力學(xué)指標水平。①血管內(nèi)皮功能指標：包括NO、TXB2、ET-1、sICAM-1。采集患者的空腹靜脈血約5 ml, 對血液樣本進行離心處理, 然后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定上述指標。②凝血功能指標：采集肘靜脈血,經(jīng)由3000 r/min 速度進行離心處理, 干預(yù)10 min, 獲得血漿。測定項目有PT、FIB、APTT。③血流動力學(xué)指標：對患者的血氧飽和度、血二氧化碳分壓、血氧分壓等進行測定, 記錄各組的心率、呼吸頻率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血管內(nèi)皮功能指標比較 干預(yù)前, 兩組患者的TXB2、ET-1、NO、sICAM-1 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組NO 水平均高于干預(yù)前, TXB2、ET-1、sICAM-1 水平均低于干預(yù)前, 且試驗組NO 水平高于參照組, TXB2、ET-1、sICAM-1 水平均低于參照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血管內(nèi)皮功能指標比較( ±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后血管內(nèi)皮功能指標比較( ±s)

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與參照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) TXB2(μmol/L) ET-1(ng/L) NO(μmol/L) sICAM-1(μg/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 35 708.11±23.31 260.72±11.23ab 110.10±10.28 60.73±5.24ab 56.12±2.10 89.27±4.46ab 215.01±13.44 150.31±12.41ab參照組 35 708.09±23.26 287.30±14.18a 110.09±10.31 67.12±5.18a 56.09±2.23 84.95±4.18a 215.98±13.26 184.91±14.24a t 0.0036 8.6934 0.0041 5.1307 0.0579 4.1811 0.3039 10.8369 P 0.9971 0.0000 0.9968 0.0000 0.9540 0.0001 0.7621 0.0000

2.2 兩組患者干預(yù)前后凝血功能指標比較 干預(yù)前,兩組患者PT、FIB、APTT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組PT、APTT 均長于本組干預(yù)前,FIB 低于本組干預(yù)前, 且試驗組PT、APTT 均長于參照組, FIB 低于參照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后凝血功能指標比較( ±s)

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與參照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) PT(s) FIB(g/L) APTT(s)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 35 9.58±2.32 15.59±2.27ab 10.01±1.35 4.70±0.14ab 30.98±3.70 41.42±4.16ab參照組 35 9.62±2.29 11.45±2.16a 10.03±1.37 6.36±1.12a 30.99±3.68 35.01±3.20a t 0.0726 7.8165 0.0615 8.7008 0.0113 7.2255 P 0.9423 0.0000 0.9511 0.0000 0.9910 0.0000

2.3 兩組患者干預(yù)前后血流動力學(xué)指標水平比較干預(yù)前, 兩組患者心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血二氧化碳分壓、血氧分壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組患者心率、呼吸頻率、血二氧化碳分壓水平均低于本組干預(yù)前, 血氧飽和度、血氧分壓水平均高于本組干預(yù)前, 且試驗組患者心率、呼吸頻率、血二氧化碳分壓水平均低于參照組, 血氧飽和度、血氧分壓水平均高于參照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血流動力學(xué)指標水平比較( ±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后血流動力學(xué)指標水平比較( ±s)

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與參照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 心率(次/min) 呼吸頻率(次/min) 血氧飽和度(%)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 35 92.62±3.52 81.20±4.09ab 28.80±2.12 21.57±1.10ab 85.59±3.07 91.84±4.06ab參照組 35 92.61±3.48 86.61±3.48a 28.95±2.07 25.11±1.07a 85.60±3.08 89.68±4.23a t 0.0120 5.9600 0.2995 13.6474 0.0136 2.1795 P 0.9905 0.0000 0.7655 0.0000 0.9892 0.0328組別 例數(shù) 血二氧化碳分壓(kPa) 血氧分壓(kPa)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗組 35 8.58±0.21 7.01±0.32ab 7.60±1.08 8.90±0.23ab參照組 35 8.59±0.20 7.47±0.24a 7.62±1.52 8.20±0.29a t 0.2040 6.8035 0.0635 11.1885 P 0.8390 0.0000 0.9496 0.0000

3 討論

肺栓塞屬于一種多見疾病, 其中栓子脫落后隨血流運動至肺動脈血管并在該位置堵塞屬于造成疾病發(fā)生的重要因素。該病嚴重影響患者的身體健康, 且會對其生命安全造成嚴重威脅, 極易導(dǎo)致患者死亡。有關(guān)統(tǒng)計顯示, ＞50 歲患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險較高, 需要引起重視［5,6］。肺栓塞患者有發(fā)生肺梗死的可能, 但是幾率低。若患者的臨床癥狀輕, 則經(jīng)由及時的干預(yù), 患者基本不會出現(xiàn)其他癥狀。但是栓塞較大時, 隨著疾病的進展, 患者的死亡風(fēng)險會增加。在肺栓塞治療中,臨床常用治療手段有抗凝、溶栓。華法林是抗凝治療方案中的常用藥物之一, 在諸多抗凝干預(yù)中被廣泛應(yīng)用, 并且經(jīng)由研究證實其治療效果顯著。但是隨著該藥物的應(yīng)用不斷深入, 相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn), 在肺栓塞抗凝治療過程中應(yīng)用華法林會增加血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險, 同時受到其他藥物、飲食的干擾, 可能會影響抗凝的整體療效［7,8］。值得注意的是, 在華法林與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用期間, 還應(yīng)隨時監(jiān)測患者的凝血情況, 這也使得其在臨床的應(yīng)用受到一定限制。同時, 因發(fā)生肺栓塞患者的年齡多較大, 所以其自主神經(jīng)、血流動力學(xué)調(diào)節(jié)功能不佳, 外加身體機能減弱、基礎(chǔ)疾病等多因素的影響, 會增加患者病死的風(fēng)險。針對此種情況, 為確保肺栓塞患者的治療安全性、有效性得到保證, 還應(yīng)選擇合適的治療方案, 從而提高整體治療效果, 改善患者的預(yù)后。

利伐沙班是Ⅹa 因子抑制劑的一種。當其作用于機體后, 可對內(nèi)源性、外源性凝血渠道等進行抑制, 最終實現(xiàn)抗凝的目標。不僅如此, 利伐沙班應(yīng)用過程中,不需其他輔助因子, 如抗凝血酶Ⅲ等, 即能夠?qū)崿F(xiàn)對Ⅹa 因子的抑制, 進而使之難以合成［9,10］。同時, 此種抑制具有特異性, 可有效阻礙血栓的形成。利伐沙班的起效迅速、代謝時間更短, 具有較高的生物利用度、耐受程度, 食物、其他藥物等對利伐沙班的藥效干擾更低, 患者用藥過程中, 不需要密切監(jiān)測其機體的凝血情況, 這就使得華法林應(yīng)用期間的不足獲得有效彌補。

本研究結(jié)果顯示, 干預(yù)后, 兩組NO 水平均高于干預(yù)前, TXB2、ET-1、sICAM-1 水平均低于干預(yù)前, 且試驗組NO 水平高于參照組, TXB2、ET-1、sICAM-1水平均低于參照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。肺栓塞會造成肺動脈收縮, 提升肺動脈壓表達, 進而干擾正常的氣體交換、血流動力學(xué), 導(dǎo)致患者的右心負荷加重, 左室灌注量減少。隨著心肌的血壓、氧氣供應(yīng)不足, 患者的心功能損傷嚴重, 加劇其死亡的風(fēng)險。在此情況下, 肌鈣蛋白等心臟生物標志物能夠在短時間內(nèi)自心肌釋放入血, 進而刺激炎癥因子, 使之大量釋放, 最終造成血管內(nèi)皮的損傷。ET-1 是一種體液調(diào)節(jié)因子, 在強收縮方面優(yōu)勢明顯。NO 可對血小板的聚集產(chǎn)生抑制, 從而下調(diào)血小板活性, 有助于阻礙血栓形成。臨床研究指出, 利伐沙班能顯著改善患者的血管內(nèi)皮功能, 這與本研究結(jié)果相似［11-14］。究其原因, 此藥物能夠抑制ET-1、堿性成纖維細胞生長因子mRNA的表達, 導(dǎo)致氧自由基無法大量產(chǎn)生, 使得血管內(nèi)皮細胞受到的損傷減輕。在抗凝治療過程中, 以往應(yīng)用的華法林藥物存在一定的副作用, 即容易誘發(fā)出血等癥狀, 情況嚴重時會導(dǎo)致腦出血的發(fā)生, 可見藥物的應(yīng)用安全性較差。而利伐沙班應(yīng)用的安全性高, 在改善患者凝血功能的同時不會增加出血風(fēng)險。本研究結(jié)果可見, 干預(yù)后, 兩組PT、APTT 均長于本組干預(yù)前, FIB低于本組干預(yù)前, 且試驗組PT、APTT 均長于參照組,FIB 低于參照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。PT、APTT 等均為反映外源性、內(nèi)源性凝血功能的指標, 二者表達降低提示機體的血液高度凝集, 二者延長則證明機體凝血機制存在一定的障礙。FIB 直接參與凝血的過程, 經(jīng)由利伐沙班干預(yù), 患者的FIB、PT、APT 等均逐漸恢復(fù)正常, 究其原因, 利伐沙班具有顯著的抗凝效果, 并且起效迅速, 可在用藥后及時降低肺動脈楔壓, 減小血管的阻力。同時, 此種藥物能夠提高右心能力, 進而促使灌注至肺部、毛細血管的血流量增多［15-18］, 患者的血氣、血流動力學(xué)指標等均能夠逐漸恢復(fù)。利伐沙班能夠降低肺栓塞患者的炎癥狀態(tài)、血液高凝狀態(tài)等, 從而促使其血流、心功能等改善［19-21］。本研究結(jié)果顯示, 干預(yù)后, 兩組患者心率、呼吸頻率、血二氧化碳分壓水平均低于本組干預(yù)前, 血氧飽和度、血氧分壓水平均高于本組干預(yù)前, 且試驗組患者心率、呼吸頻率、血二氧化碳分壓水平均低于參照組, 血氧飽和度、血氧分壓水平均高于參照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見, 應(yīng)用利伐沙班可減輕肺栓塞患者的癥狀, 改善血氣指標。

綜上所述, 利伐沙班對提高肺栓塞抗凝治療效果的意義顯著, 并且可改善患者的血管內(nèi)皮功能, 加快其血氣指標的恢復(fù)速度, 值得在臨床應(yīng)用。本研究的局限在于時間較短, 樣本量較少, 后續(xù)可進行大樣本、多中心的研究進一步明確利伐沙班的應(yīng)用效果。