陳紅偉,曹軍,張繼偉,任俊燕,侯子旻

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院急診科(河南新鄉(xiāng) 453000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)指冠狀動脈阻塞引起的心肌缺血、壞死,具體癥狀表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸悶、呼吸困難、血壓降低、心跳加快等[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是疏通狹窄或閉塞冠狀動脈管腔的手術(shù)方式,可在短時間內(nèi)恢復(fù)血流[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn),約15%的AMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象,即血管解除狹窄或閉塞后心肌細(xì)胞灌注無法維持,術(shù)后無復(fù)流導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血,甚至提高心肌梗死、惡性心律失常等心血管不良事件的發(fā)生幾率[4-5]。有研究表明,可溶性凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1(soluble lectin-like oxidized low density lipoprotein receptor-1,sLOX-1)和超敏-C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)與AMI、腦梗死、冠心病等心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展存在較大關(guān)聯(lián),但sLOX-1和hs-CRP與AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的關(guān)系研究較少[6-8]。因此,本研究通過檢測AMI患者血清sLOX-1和hs-CRP水平,分析二者聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分與AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的關(guān)系,為PCI術(shù)后無復(fù)流的預(yù)防和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021年7月至2023年3月期間收治的500例AMI患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(批號2021-168)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)經(jīng)冠脈造影檢查確診;(3)發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療;(4)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有免疫系統(tǒng)疾病者;(2)合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病等其他心臟疾病患者;(3)近期有急性感染;(4)合并惡性腫瘤者;(5)處于妊娠期者;(6)患者或監(jiān)護(hù)人不同意。

1.2 方法

1.2.1 PCI術(shù)中TIMI分級 PCI術(shù)前口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg或替挌瑞洛180 mg,術(shù)中靜脈注射肝素100 U/kg。術(shù)后1 h進(jìn)行冠脈造影,根據(jù)心肌梗死溶栓(thrombolytic in myocardial infarction,TIMI)分級,將TIMI分級≤2級的患者歸為無復(fù)流組(n=92),將TIMI分級3級的患者納入復(fù)流組(n=408)。TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)[9]:閉塞血管遠(yuǎn)端無前向血流為0級;部分造影劑通過閉塞部位,但不能充盈遠(yuǎn)端血管為1級;造影劑完全充盈閉塞血管遠(yuǎn)端,但血流速度較慢為2級;造影劑完全充盈血管且血流正常為3級。

1.2.2 血清sLOX-1和hs-CRP水平檢測 所有患者于入院后抽取空腹靜脈血5 mL,離心后收集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清sLOX-1水平,采用免疫比濁法檢測hs-CRP水平。sLOX-1 ELISA試劑盒(貨號:YQ-0951)購自上海研啟生物科技有限公司;hs-CRP 測定試劑盒(貨號:E024)購自上海雅吉生物科技有限公司。

1.2.3 CHA2DS2-VASc評分 CHA2DS2-VASc評分為各危險因素得分之和:充血性心力衰竭(1分),年齡≥75歲(2分),高血壓(1分),糖尿病(1分),女性(1分),既往腦卒中/血栓史(2分),外周血管疾病(1分),最高得分為9分。

1.2.4 臨床資料收集 收集患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、入院時心率和血流TIMI分級、病灶血管長度、支架直徑、支架數(shù)量、發(fā)病至血管再通時間、高血壓史、糖尿病史、心力衰竭史等資料。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后無復(fù)流的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,病灶血管長度、發(fā)病至血管再通時間、入院時TIMI分級、糖尿病史、心力衰竭史與術(shù)后無復(fù)流有關(guān)(P<0.05),見表1。

表1 術(shù)后無復(fù)流的單因素分析

2.2 無復(fù)流組和復(fù)流組血清sLOX-1、hs-CRP水平和CHA2DS2-VASc評分比較 與復(fù)流組比較,無復(fù)流組血清sLOX-1、hs-CRP水平和CHA2DS2-VASc評分均明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清sLOX-1、hs-CRP水平和CHA2 DS2-VASc評分比較

2.3 AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,sLOX-1、hs-CRP、CHA2DS2-VASc評分、病灶血管長度、術(shù)前血流TIMI分級、心力衰竭史和糖尿病史均是AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的多因素logistic回歸分析

2.4 血清sLOX-1、hs-CRP水平和CHA2DS2-VASc評分對AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值 以血清sLOX-1、hs-CRP表達(dá)水平和CHA2DS2-VASc評分為檢驗變量,以AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象為因變量繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清sLOX-1水平單獨(dú)預(yù)測AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的ROC曲線下面積(AUC)為0.817(95%CI:0.780～0.850),最佳截斷值為301.7 ng/L,敏感度、特異度分別為61.96%、88.97%;血清hs-CRP水平單獨(dú)預(yù)測的AUC為0.840(95%CI:0.805～0.871),其敏感度、特異度分別為67.39%、88.48%,最佳截斷值為14.93 mg/L;CHA2DS2-VASc評分單獨(dú)預(yù)測的AUC為0.821(95%CI:0.785～0.854),其敏感度、特異度分別為77.17%、86.27%,最佳截斷值為3分;三者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.925(95%CI:0.898～0.946),顯著大于血清sLOX-1單獨(dú)預(yù)測的AUC(Z=4.408,P=0.000),hs-CRP單獨(dú)預(yù)測的AUC(Z=3.742,P=0.000)和CHA2DS2-VASc評分單獨(dú)預(yù)測的AUC(Z=3.952,P=0.000)。見圖1、表4。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的ROC曲線

表4 各指標(biāo)對AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值

3 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計,AMI的發(fā)病率為萬分之五左右,且我國每年有上百萬人死于AMI[10]。AMI發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行PCI手術(shù)能夠快速有效地疏通血管,但術(shù)后無復(fù)流會增加心力衰竭的發(fā)生幾率,也會增加再次發(fā)生AMI的概率,且術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的病理機(jī)制復(fù)雜,與多種因素有關(guān)[11-12]。因此,尋找與PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象相關(guān)的指標(biāo),能夠為術(shù)后無復(fù)流的早期預(yù)防和治療提供極大幫助。

氧化型低密度脂蛋白(oxidized low-density lipoprotein,ox-LDL)為有害膽固醇,研究表明其能夠促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展[13]。sLOX-1作為ox-LDL受體的可溶性形式,可在外周血中檢測到[14]。已有研究[15]發(fā)現(xiàn),高水平sLOX-1通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促進(jìn)心血管不良事件的發(fā)生,且其水平還可以反映AMI發(fā)病時間的長短。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后無復(fù)流的AMI患者血清sLOX-1水平顯著高于術(shù)后復(fù)流患者,且sLOX-1是術(shù)后無復(fù)流的獨(dú)立危險因素,提示血清sLOX-1水平與術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生有關(guān)。陳愿等[16]研究表明,sLOX-1是AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素,李娟等[17的研究表明,高水平sLOX-1與冠狀動脈慢血流的發(fā)生密切相關(guān),與本研究結(jié)果一致。

研究[18]發(fā)現(xiàn),hs-CRP參與動脈粥樣硬化斑塊的形成過程,且促進(jìn)斑塊脫落,加重動脈管腔狹窄度。高艷萍等[19]研究表明,血清hs-CRP水平PCI治療后心肌無復(fù)流現(xiàn)象呈正相關(guān)。白秋萍等[20]研究發(fā)現(xiàn),AMI患者血清hs-CRP水平隨著冠狀動脈病變程度的加重而呈現(xiàn)上升趨勢,可作為患者心肌損傷程度的指標(biāo)。本研究中PCI術(shù)后無復(fù)流患者的血清hs-CRP水平高于復(fù)流的患者,且多因素分析顯示hs-CRP是術(shù)后無復(fù)流的獨(dú)立危險因素,與前人研究結(jié)果一致,提示hs-CRP與AMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流存在一定關(guān)聯(lián)。

術(shù)后無復(fù)流是多種因素共同造成的現(xiàn)象,目前,關(guān)于術(shù)后無復(fù)流的學(xué)說有微血管病變、血管舒縮功能障礙、內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)等,關(guān)于術(shù)后無復(fù)流危險因素的說法也是多種多樣。CHA2DS2-VASc評分是包含多項危險因素的復(fù)合變量,起初應(yīng)用于房顫患者卒中風(fēng)險的評估,近年來也逐漸應(yīng)用于心血管不良事件、動脈粥樣硬化、術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測,但CHA2DS2-VASc評分單獨(dú)預(yù)測術(shù)后無復(fù)流具有一定局限性。因此,本研究進(jìn)一步分析血清sLOX-1和hs-CRP表達(dá)水平聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測價值,結(jié)果顯示,血清sLOX-1水平單獨(dú)預(yù)測AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的AUC為0.817,最佳截斷值為301.7 ng/L,提示患者血清sLOX-1水平高于301.7 ng/L時,術(shù)后無復(fù)流的可能性較高;血清hs-CRP水平單獨(dú)預(yù)測術(shù)后無復(fù)流的AUC為0.840,最佳截斷值為14.93 mg/L,提示患者血清hs-CRP水平高于14.93 mg/L時,術(shù)后無復(fù)流的可能性較高;CHA2DS2-VASc評分單獨(dú)預(yù)測術(shù)后無復(fù)流的AUC為0.821,其敏感度、特異度分別為77.17%、86.27%,最佳截斷值為3分,提示當(dāng)患者CHA2DS2-VASc評分高于3分時,術(shù)后無復(fù)流的可能性較高;三者聯(lián)合預(yù)測的AUC(0.925)顯著大于三者單獨(dú)預(yù)測的AUC,提示三者聯(lián)合檢測對PCI術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測價值更高,臨床上可根據(jù)患者術(shù)前血清sLOX-1和hs-CRP水平及CHA2DS2-VASc評分對術(shù)后無復(fù)流做出預(yù)測,并采取一定措施預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述,血清sLOX-1、hs-CRP表達(dá)水平和CHA2DS2-VASc評分在PCI術(shù)后無復(fù)流的AMI患者中較高,三者聯(lián)合檢測對AMI患者術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象具有較高的預(yù)測價值。臨床可根據(jù)患者血清sLOX-1和hs-CRP表達(dá)水平及危險因素,對患者PCI術(shù)后有無復(fù)流作出預(yù)測,提高患者預(yù)后。但本研究尚未觀察AMI患者圍手術(shù)期血清sLOX-1、hs-CRP水平變化趨勢,有待后續(xù)研究。

利益相關(guān)聲明:所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:陳紅偉:實驗操作,數(shù)據(jù)整理,研究指導(dǎo);曹軍:論文撰寫,統(tǒng)計分析;張繼偉:統(tǒng)計分析,論文修改;任俊燕:統(tǒng)計分析,研究指導(dǎo);侯子旻:論文撰寫,數(shù)據(jù)整理。