呂梅月,王玲,武煜,孫浩遠(yuǎn),張林

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院腎內(nèi)科 (江蘇徐州 221002)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是多種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)及功能損傷,當(dāng)發(fā)展為終末階段時(shí),需行腎臟替代治療[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn),CKD能夠誘發(fā)心肌缺血、血管鈣化及心室重構(gòu)等,導(dǎo)致主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular,MACE)的發(fā)生,是CKD患者的主要死亡原因[2]。目前臨床上常用的監(jiān)測(cè)CKD的指標(biāo)包括血肌酐、尿素氮等,但難以準(zhǔn)確評(píng)估CKD患者M(jìn)ACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此,有必要尋找能夠評(píng)估CKD疾病進(jìn)展及評(píng)估MACE發(fā)生的血清標(biāo)志物。肌肉因子是一類由肌肉、肝臟等分泌產(chǎn)生的參與物質(zhì)代謝和能量代謝的因子,包括Irisin、Adropin等,具有調(diào)節(jié)炎癥、氧化應(yīng)激及自噬等生物學(xué)功能[4]。Irisin是由Ⅲ型纖連蛋白包含蛋白5經(jīng)蛋白水解形成的分泌型多肽片段,具有改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、促進(jìn)血管再生等功能,與CKD、心血管疾病及代謝性骨病等疾病相關(guān)[5]。Peng等[5]發(fā)現(xiàn),Irisin能夠通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β受體而改善腎臟代謝,抑制腎纖維化,是CKD潛在治療靶點(diǎn)。Adropin是一種調(diào)節(jié)肝臟脂肪生成和糖代謝的分泌因子,其通過(guò)上調(diào)內(nèi)皮型一氧化氮合酶活性,促進(jìn)一氧化氮表達(dá),保護(hù)內(nèi)皮功能,與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[6]。本研究通過(guò)探討老年3～5期患者血清Irisin、Adropin水平,分析兩者對(duì)MACE發(fā)生的評(píng)估價(jià)值,為臨床診治提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年2月至2020年2月期間我院收治的老年CKD 3～5期患者156例為CKD組。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CKD診斷及分期符合美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)2002年制定的K/DOQI指南標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)年齡≥60歲,CKD病史>6個(gè)月,估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<60 mL/min;(3)尚未進(jìn)行腎臟替代治療;(4)近1年內(nèi)有規(guī)律性體育鍛煉習(xí)慣(每周參加2次及以上鍛煉活動(dòng),每次持續(xù)至少20 min,包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng));(5)臨床病歷資料完整,患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3個(gè)月有心腦血管疾病病史;(2)合并急性肺炎、急性胃腸炎等感染性疾病;(3)合并惡性腫瘤;(4)eGFR≤5 mL/min,已開(kāi)始透析的CKD患者或預(yù)計(jì)短期內(nèi)(≤3個(gè)月)將進(jìn)行透析治療;(5)合并急性腎損傷、急性腎衰竭等疾病或其他腎臟疾病,如多囊腎、孤立腎等;(6)合并嚴(yán)重心肌缺血、心律失常、中風(fēng)史及其他限制主要體力活動(dòng)的疾病。

CKD組中,男95例,女61例;年齡60～78歲,平均(65.25±4.73)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)平均(23.73±3.44)kg/m2。CKD分期:CKD 3期55例,4期61例,5期40例。以同期健康體檢的健康人群80例為對(duì)照組,其中男50例,女30例;年齡58～73歲,平均(64.74±4.30)歲;BMI(23.41±3.29)kg/m2。CKD組與對(duì)照組在性別、年齡、BMI之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(批準(zhǔn)文號(hào):M2017-FJK005)。

1.2 儀器與試劑 人Irisin酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購(gòu)自廣州奧瑞達(dá)生物公司,貨號(hào)ARD200440。Adropin酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物公司,貨號(hào)FN398637。采用賽默飛 Varioskan LUX酶標(biāo)儀進(jìn)行測(cè)定。全自動(dòng)血液分析儀(型號(hào)XN-1000i,Sysmex公司)。全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)7080型,日本日立公司)。羅氏生化分析儀(combas-c702,瑞士羅氏公司)。

1.3 方法

1.3.1 血清Irisin,Adropin檢測(cè) 留取研究對(duì)象清晨空腹靜脈血約5 mL,2 500 r/min離心10 min,取上層血清待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(雙抗體夾心法)進(jìn)行檢測(cè),實(shí)驗(yàn)步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。加入終止液后15 min以內(nèi),酶標(biāo)儀檢測(cè)各孔450 nm處的吸光度值,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度對(duì)應(yīng)計(jì)算各孔樣品的濃度值。

1.3.2 觀察指標(biāo)及隨訪 收集所有研究對(duì)象性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、慢阻肺病史及冠心病史等一般臨床資料。采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞數(shù)目。使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐、血尿素氮、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。采用羅氏生化分析儀檢測(cè)血清清蛋白、24 h尿蛋白定量。采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白。eGFR采用改良的MDRD公式計(jì)算,eGFR=186×(Scr/88.4)-1.154×年齡-0.203×0742(女性),eGFR=186×(Scr/88.4)-1.154×年齡-0.203(男性)。

1.3.3 隨訪及分組 所有CKD患者出院后進(jìn)行定期隨訪,每3個(gè)月隨訪1次,以門診或電話方式進(jìn)行隨訪,連續(xù)隨訪3年。隨訪截止至2023年1月。隨訪終點(diǎn)為隨訪結(jié)束或發(fā)生MACE。MACE為隨訪過(guò)程中發(fā)生的心臟疾病,包括心肌梗死、心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、再次血液重建及嚴(yán)重心律失常等,并經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診[8]。根據(jù)是否發(fā)生MACE,分為非MACE組(n=111)和MACE組(n=45)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和CKD組血清Irisin、Adropin水平及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 CKD組血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白定量高于對(duì)照組,eGFR、清蛋白、Irisin、Adropin低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血清Irisin、Adropin水平比較

2.2 血清Irisin、Adropin與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 CKD組患者血清Irisin、Adropin與血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量及C反應(yīng)蛋白呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05),與eGFR、清蛋白呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 MACE組和非MACE組臨床資料比較 156例CKD 3～5期患者中,45例發(fā)生MACE,占28.85%(45/156)。MACE組eGFR、Irisin、Adropin低于非MACE組,24 h尿蛋白定量高于非MACE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組在年齡、性別、BMI、高血壓史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病病史、冠心病病史、CKD分期、血肌酐、血尿素氮、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、清蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇之間比較,差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MACE組和非MACE組臨床資料比較

2.4 多因素logistic回歸分析影響老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生的因素 以是否發(fā)生MACE為因變量(賦值:1=是,0=否,t=時(shí)間),將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素,包括eGFR、24 h尿蛋白定量、Irisin,Adropin為自變量引入回歸方程,采用逐步后退法,以行自變量的選擇和剔除,設(shè)定α剔除=0.10,α入選=0.05。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,eGFR、Irisin、Adropin是影響老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素,24 h尿蛋白定量是影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表4。

表4 多因素logistic回歸分析影響老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生的因素

2.5 各指標(biāo)對(duì)老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 eGFR、24 h尿蛋白定量、Irisin、Adropin聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷老年CKD 3～5期患者發(fā)生MACE的ROC曲線下面積為0.850,明顯大于eGFR、24 h尿蛋白定量、Irisin、Adropin單一指標(biāo)檢測(cè)的0.778、0.752、0.716、0.798(Z=2.753、5.136、6.023、2.697,P=0.006、0.000、0.000、0.007)。見(jiàn)表5及圖1。

3 討論

近年來(lái)發(fā)現(xiàn),MACE是CKD患者的主要死亡原因。臨床上,許多CKD患者尚未進(jìn)展為終末期腎病,就可能并發(fā)MACE,嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量及生命健康。CKD患者發(fā)生MACE的病理生理學(xué)機(jī)制除與高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素有關(guān)外,還與慢性炎癥、貧血、鈣磷代謝失常及尿毒癥毒素蓄積等因素有關(guān)[9]。深入研究CKD疾病機(jī)制,對(duì)不同MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及管理,對(duì)改善CKD患者的臨床預(yù)后具有重要意義。肌肉因子是由肌肉、內(nèi)臟器官等分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子和活性多肽,包括Irisin、Adropin等,其能夠以自分泌、旁分泌及內(nèi)分泌的方式作用于內(nèi)臟器官,在心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病中發(fā)揮保護(hù)作用[4,10]。

Irisin是Ⅲ型纖連蛋白包含蛋白5蛋白N端剪切片段,能夠結(jié)合脂肪細(xì)胞、骨細(xì)胞等表面的整合素受體,發(fā)揮促進(jìn)脂肪代謝、改善胰島素抵抗、維持糖代謝平衡的作用[11]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn),CKD透析患者血清Irisin水平降低,并與患者心血管疾病發(fā)生密切相關(guān)[12]。本研究中,老年3～5期CKD患者血清Irisin水平降低,并與24 h尿蛋白定量、eGFR等指標(biāo)有關(guān),提示Irisin降低可能參與CKD疾病的發(fā)生、發(fā)展,這與Gan等[12]學(xué)者研究報(bào)道的結(jié)果一致。分析其原因,CKD患者由于體力活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)不良能夠引起骨骼肌萎縮,導(dǎo)致肌細(xì)胞Irisin分泌水平降低。尚有研究報(bào)道,體外實(shí)驗(yàn)中,尿毒癥毒素如吲哚硫酸鹽可下調(diào)小鼠骨骼肌細(xì)胞膜表達(dá)Ⅲ型纖連蛋白包含蛋白5的表達(dá),進(jìn)而抑制Irisin的分泌產(chǎn)生[13]。本研究中,Irisin是影響老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素,表明Irisin在老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生中起保護(hù)效應(yīng)。研究表明,Irisin能夠激活小鼠心肌細(xì)胞中磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B信號(hào)通路,促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝和分化,并能夠在心肌缺血再灌注損傷模型中促進(jìn)心肌細(xì)胞修復(fù)和增殖,抑制心肌萎縮和纖維化的發(fā)生[14]。此外,Irisin還參與血管內(nèi)皮功能活性及血管平滑肌舒張的調(diào)節(jié)過(guò)程。研究表明,Irisin能夠結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的整合素α受體,激活一氧化氮鳥(niǎo)苷環(huán)磷酸途徑,促進(jìn)鈣離子內(nèi)流,促進(jìn)血管平滑肌舒張[15]。Peng等[5]在小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),重組Irisin給藥可減輕腎臟損傷和纖維化,改善腎功能的同時(shí),抑制慢性腎臟病的機(jī)體代謝,減輕心血管內(nèi)皮損傷,在MACE中發(fā)揮保護(hù)性效應(yīng)。因此,檢測(cè)血清Irisin水平有助于評(píng)估老年CKD 3～5期患者的MACE預(yù)后,可能是新的預(yù)后評(píng)估的血清標(biāo)志物。

Adropin是由Enho基因編碼的長(zhǎng)度為76個(gè)氨基酸的多肽,主要表達(dá)于在肝臟、腎臟及肌肉等組織,參與調(diào)節(jié)葡萄糖和脂質(zhì)代謝,維持機(jī)體能量穩(wěn)態(tài)。研究發(fā)現(xiàn),接受透析的CKD患者血清Adropin水平降低,并參與心血管疾病的發(fā)生[16]。本研究中,老年3～5期CKD患者血清Adropin水平降低,這一發(fā)現(xiàn)與Boric-Skaro等[17]的研究結(jié)果一致,該研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病腎病患者血清Adropin降低,并發(fā)現(xiàn)血清Adropin水平受ENHO基因型的影響,對(duì)于ENHO雜合子CKD患者,血清Adropin較低,并且多同時(shí)存在胰島素抵抗[18]。本研究中,老年3～5期CKD患者血清Adropin水平與24 h尿蛋白定量、eGFR等指標(biāo)有關(guān),提示Adropin降低參與CKD疾病的發(fā)展。分析其機(jī)制,氧化應(yīng)激是CKD患者的病理生理特征之一,Adropin降低能夠加重CKD患者機(jī)體氧化應(yīng)激水平,導(dǎo)致CKD疾病進(jìn)展。有學(xué)者研究表明,Adropin的敲除顯著加重了非酒精性脂肪性肝炎小鼠的肝臟纖維化和炎癥,而腹腔內(nèi)注射Adropin抑制了促炎介質(zhì),并刺激了核因子紅細(xì)胞2相關(guān)因子2的表達(dá),增強(qiáng)細(xì)胞抗氧化應(yīng)激能力[19-20]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn),Adropin在心血管系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。研究表明,冠心病患者的血清Adropin水平降低,并且可以預(yù)測(cè)急性心肌梗死的發(fā)生[21]。因此我們推測(cè),Adropin水平可能有助于評(píng)估老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE的發(fā)生。本研究證實(shí),Adropin是影響老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。研究發(fā)現(xiàn),Adropin能夠增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞中內(nèi)皮型一氧化氮合酶活性,誘導(dǎo)一氧化氮的產(chǎn)生,并能夠激活和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2,促進(jìn)血管平滑肌舒張,發(fā)揮心血管保護(hù)作用[18]。另外,Adropin的表達(dá)降低能夠促進(jìn)內(nèi)皮素1的表達(dá),促進(jìn)血管收縮,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,促進(jìn)MACE的發(fā)生。有學(xué)者在缺血性腦卒中小鼠模型中,尾靜脈注射900 nmol/kg Adropin合成肽后,從小鼠腦微血管中Akt和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2蛋白磷酸化水平增加,一氧化氮及其代謝產(chǎn)物水平顯著升高,神經(jīng)血管完整性增加[6]。因此,血清Adropin是一種新的評(píng)估老年CKD 3～5期患者的MACE預(yù)后的血清標(biāo)志物,值得臨床關(guān)注。

本研究中,eGFR、24 h尿蛋白定量也是影響老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,與既往文獻(xiàn)[3]報(bào)道一致。eGFR、24 h尿蛋白定量是臨床反映CKD疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo),兩者水平異常提示CKD患者腎功能受損嚴(yán)重,機(jī)體糖脂代謝及鈣磷代謝紊亂,增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,eGFR、24 h尿蛋白定量、Irisin、Adropin聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年CKD 3～5期患者M(jìn)ACE發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)效能,敏感度和特異度分別為0.802、0.705。Irisin、Adropin作為肌肉因子,其表達(dá)降低能夠通過(guò)降低1,25(OH)2D3的水平,導(dǎo)致CKD患者鈣磷代謝失衡,動(dòng)脈壁鈣化,導(dǎo)致MACE的發(fā)生。因此,臨床醫(yī)師可根據(jù)老年CKD 3～5期患者血清Irisin、Adropin水平,并聯(lián)合傳統(tǒng)的eGFR、24 h尿蛋白定量指標(biāo),對(duì)不同MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的老年CKD 3～5期患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和管理,以改善患者的生活質(zhì)量及臨床預(yù)后。

綜上所述,老年CKD 3～5期患者血清Irisin、Adropin水平降低,兩者與CKD患者疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。eGFR、24 h尿蛋白定量、Irisin、Adropin聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年CKD 3～5期患者發(fā)生MACE具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,有助于患者臨床預(yù)后的評(píng)估。但本研究樣本量有限,有待今后擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)論。

利益相關(guān)聲明:所有作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:呂梅月:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);王玲:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;武煜:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理,論文修改;孫浩遠(yuǎn):進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;張林:負(fù)責(zé)論文起草,整理文獻(xiàn)。