李佳,朱家星,王磊,車曉明,張欣,單中書,劉偉

青海省人民醫(yī)院骨科(青海西寧 810007)

近年來,老齡化社會進(jìn)一步加重,老年胸腰椎骨折的發(fā)病率逐年上升,該病已成為危害老年人群健康的重要問題。目前臨床上經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)等微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用,但其手術(shù)效果仍存在爭議。傳統(tǒng)后正中入路椎弓根內(nèi)固定是臨床廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式,但老年患者椎旁肌的剝離及出血較多,不利于術(shù)后康復(fù),嚴(yán)重者甚至遺留有慢性腰痛。隨著技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展及臨床解剖的深入認(rèn)識,經(jīng)皮或經(jīng)Wiltse 微創(chuàng)入路置入椎弓根螺釘固定應(yīng)用于臨床治療,理論上兩者可在一定程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù),尤其對老年患者。但在老年胸腰椎骨折患者中各種入路之間的臨床研究較少,因此本研究回顧性分析經(jīng)皮微創(chuàng)、Wiltse微創(chuàng)入路和傳統(tǒng)切開后入路在治療老年患者胸腰椎骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2021年12月收治的老年胸腰椎單節(jié)段骨折患者98例,根據(jù)入路情況分為經(jīng)皮組、Wiltse組和切開組。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病史及影像學(xué)診斷為單節(jié)段胸腰椎骨折;(2)無脊髓神經(jīng)受壓的影像學(xué)及體征表現(xiàn)且無需椎管減壓;(3)胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折嚴(yán)重程度評分分型系統(tǒng)(ASTLOF)≥5分;(4)受傷時間在2周以內(nèi);(5)年齡60歲以上,能耐受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重老年基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者;(2)病例資料不完整者;(3)病理性骨折患者。(4)排除嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松(骨密度T值<-3.0)。

經(jīng)皮組31例,其中男14例,女17例;年齡60～78歲,平均(69.3±6.6)歲; 骨折部位:T101例,T115例,T1211例,L110例,L22例,L32例;受傷原因:摔傷9例,交通事故傷12例;重物砸傷4例,高處墜落傷6例;ASTLOF評分5～7分,平均(5.6±0.7)分; 傷后2～6 d內(nèi)完成手術(shù),平均(3.3±0.6) d,合并心血管疾病6例,肺部疾病4例,內(nèi)分泌疾病2例。Wiltse組33例,其中男12例,女21例; 年齡60～80歲,平均(68.7±7.1)歲; 骨折部位:T103例,T114例,T1212例,L18例,L23例,L33例; 受傷原因:摔傷8例,交通事故傷20例,重物擊打致傷3例,高處墜落傷2 例; ASTLOF評分5～7分,平均(5.7±0.5)分; 傷后2～7 d 內(nèi)完成手術(shù),平均(3.4±0.7)d,合并心血管疾病6例,肺部疾病4例,內(nèi)分泌疾病4例。切開組34例,其中男16例,女18例; 年齡60～77歲,平均(67.7±6.9)歲; 骨折部位:T102 例,T114例,T1214例,L19例,L21例,L34例;受傷原因:摔傷11例,交通事故傷13例,重物擊打致傷4例,高處墜落傷6例; ASTLOF評分5～7分,平均(5.6±0.8)分; 傷后2～7 d內(nèi)完成手術(shù),平均(3.4±0.9)d,合并心血管疾病7例,肺部疾病3例,內(nèi)分泌疾病3例。3組患者臨床資料具有可比性(P>0.05)(表1)。該研究已通過青海省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:2022-68)。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 手術(shù)治療均由同一術(shù)者完成,全身麻醉成功后取俯臥位,透視下標(biāo)記傷椎,髂嵴及胸部墊高使胸腹部懸空,一助手從雙側(cè)腋下向頭側(cè)牽引,另一助手從雙足做對抗?fàn)恳?并使腰背部處于過伸狀態(tài),術(shù)者雙手置于傷椎按壓大致5 min,手法大致復(fù)位。后常規(guī)術(shù)區(qū)消毒。

經(jīng)皮組:在C臂透視下標(biāo)記傷椎及傷椎上下兩個椎體椎弓根在皮膚投影的位置,之后于C臂透視引導(dǎo)下,使用穿刺針經(jīng)皮膚找到椎弓根“貓眼”外側(cè)緣進(jìn)入并穿刺入椎體,后將針芯取出一并將導(dǎo)絲穿入,后以穿刺針為中心切開皮膚及筋膜,三級擴(kuò)張管擴(kuò)開通道后,攻絲插入并攻絲后,移除攻絲,對傷椎內(nèi)骨缺損嚴(yán)重,利用導(dǎo)絲放入漏斗后于傷椎內(nèi)植骨,再次將導(dǎo)絲放入,沿導(dǎo)絲方向?qū)⒙葆敂Q入椎體,隨后經(jīng)皮安裝連接棒,給予傷椎撐開復(fù)位,C臂透視見傷椎復(fù)位滿意后,去除輔助器械,鎖緊螺帽,最后斷尾帽及螺釘尾端螺絲。沖洗縫合傷口并包扎。見圖1A。

注:A:經(jīng)皮入路切口;B:Wiltse入路切開;C:傳統(tǒng)切開入路切口

Wiltse組:以受傷椎體為中心作后正中切口6～8 cm,逐層分離至腰背筋膜,將腰背筋膜從中線切開,向棘突兩側(cè)1.5 cm左右找到多裂肌與最長肌間隙并充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),后于肌間隙內(nèi)定位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、人字嵴等椎弓根釘置入標(biāo)志,后置入椎弓根釘,C臂透視見椎弓根釘位置滿意,安裝釘棒,給予傷椎撐開復(fù)位并糾正后凸。最后再次透視確定復(fù)位滿意。對于傷椎骨缺損嚴(yán)重,可撐開后應(yīng)用漏斗技術(shù)給予傷椎內(nèi)植骨,再擰入傷椎螺釘。鹽水沖洗傷口,兩側(cè)各放引流管1根,給予縫合后包扎。見圖1B。

切開組:采用身麻醉,定位后切開皮膚及淺筋膜層,到達(dá)棘突位置后,沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌,充分暴露椎體的關(guān)節(jié)突,應(yīng)用人字嵴或于橫突中軸線定位法置入根椎弓根螺釘,之后的操作同Wiltse組。圖1C。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素應(yīng)用2～3 d,合并肺部感染者可延長使用抗生素或調(diào)整抗生素;24 h 后拔出引流管,引流量多可適當(dāng)延長,術(shù)后第1天進(jìn)行雙下肢主動或被動鍛煉,可自行翻身行腰部肌肉鍛煉,1周后可佩戴胸腰支具下床活動,2周切口給予拆線,6～8周后可無支具保護(hù)開始活動。術(shù)后常規(guī)給予增強(qiáng)骨質(zhì)、抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) (1)比較3組患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年隨訪時傷椎前緣高度,側(cè)位X線片上測量傷椎前緣的高度,傷椎前緣高度(%)按傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值來評價,即傷椎前緣高度與其上下相鄰椎體前緣高度之和的平均值之比乘以100%。(2)比較3組患者術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年隨訪時傷椎后凸Cobb′s角情況,Cobb′s角測量方法:骨折椎體頭側(cè)相鄰椎體上終板切線與骨折椎體尾側(cè)相鄰椎體下終板切線延長線所形成的夾角。(3)比較3組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時間。(4)比較3組患者術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1年VAS評分及ODI指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者影像學(xué)測量結(jié)果 3組患者術(shù)前傷椎前緣高度及Cobb′s角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d及術(shù)后1年隨訪時,3組患者傷椎椎體前緣高度及Cobb′s角較術(shù)前均明顯改善(P<0.05),但3組患者術(shù)后3 d及術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組影像學(xué)比較結(jié)果

2.2 3組患者圍手術(shù)期指標(biāo)結(jié)果 經(jīng)皮組和Wiltse組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時間等指標(biāo)較切開組明顯減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),Wiltse組術(shù)后引流量較經(jīng)皮組多,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但Wiltse組和切開組的手術(shù)時間和透視次數(shù)與經(jīng)皮組比較優(yōu)勢明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)

2.3 3組患者臨床療效比較 3組患者術(shù)前VAS評分及ODI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d及術(shù)后1年隨訪時,3組患者VAS評分及ODI值均較其術(shù)前有明顯改善(P<0.05),且經(jīng)皮組及Wiltse組的VAS評分及ODI值均優(yōu)于切開組患者(P<0.05),而經(jīng)皮組與Wiltse組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者VAS評分及ODI值比較

2.4 3組患者術(shù)后隨訪及并發(fā)癥比較 隨訪期間3組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷及內(nèi)固定斷裂失效問題,經(jīng)皮組與Wiltse組未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥;切開組患者出現(xiàn)1例切口感染,2例肺部感染,1例切口延遲愈合;切開組在并發(fā)癥發(fā)生率方面較經(jīng)皮組及Wiltse較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。典型病例見圖2～4。

注:A:術(shù)前X線側(cè)位片;B:術(shù)后3 d側(cè)位片;C:術(shù)后1年隨訪情況

注:A:術(shù)前X線側(cè)位片;B:術(shù)后3 d側(cè)位片;C:術(shù)后1年隨訪情況

注:A:術(shù)前X線側(cè)位片;B:為術(shù)后3 d側(cè)位片;C:術(shù)后1年隨訪情況

3 討論

因老年患者多合并有骨質(zhì)疏松癥或骨量減少[1],由此引起骨微結(jié)構(gòu)受損、骨脆性增加,極易發(fā)生胸腰椎體骨折及其他部位骨折。同時生物力學(xué)研究也證實在相同的運(yùn)動負(fù)荷下老年人群的胸腰椎骨折風(fēng)險加大[2]。另外老年胸腰椎骨折作為老年創(chuàng)傷患者的常見疾病,具有老年創(chuàng)傷患者的一般特點(diǎn)及共性。本研究中發(fā)現(xiàn)每組老年患者合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病約38%以上,而Roche等[3]也報道在老年骨折患者中有35%的患者至少有一種相關(guān)基礎(chǔ)疾病,與其他文獻(xiàn)報道的基本一致。鑒于老年胸腰椎骨折骨質(zhì)疏松或骨量減少,骨折后愈合遲緩且多合并有基礎(chǔ)疾病,給治療帶來困難和挑戰(zhàn)[4];因此選用一種合適的評估方式及手術(shù)選擇至關(guān)重要。目前老年胸腰椎骨折患者缺乏系統(tǒng)的評估以及指導(dǎo)臨床治療。近年來,AOSpine提出了骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的AO分型,其臨床評估尚未經(jīng)過驗證,只能作為參考。學(xué)者[5-6]針對胸腰段椎體骨質(zhì)疏松性骨折的嚴(yán)重程度提出ASTLOF,主要從傷椎形態(tài)學(xué)改變、MRI檢查、骨密度和臨床表現(xiàn)(疼痛)4個方面進(jìn)行評分評估,<4分者可采用保守治療,≥5分者建議采用手術(shù)治療。許正偉等[7]分析了ASTLOF評分系統(tǒng)的可重復(fù)信度,其診斷準(zhǔn)確度為95.7%,敏感度為87.6%,特異度為96.5%。而本研究納入的手術(shù)患者ASTLOF評分評估,≥5分者采用手術(shù)治療,術(shù)后均取得了較好療效,也證明此評分可以較為全面和準(zhǔn)確地評估老年胸腰椎骨折,并較為有效地指導(dǎo)其治療。Schnake等[8]從影像學(xué)上的骨折形態(tài)及生物學(xué)穩(wěn)定性提出的骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fractures,OF)分型,能更好地鑒別骨折形態(tài),但在手術(shù)選擇及實際臨床指導(dǎo)治療效果方面不如ASTLOF評分[9]。當(dāng)然隨著對老年胸腰椎骨折的認(rèn)識及理論研究的進(jìn)步,更好地指導(dǎo)臨床治療的分型及評估系統(tǒng)可能會出現(xiàn),這有待于進(jìn)一步研究。

骨水泥注射椎體增強(qiáng)術(shù)作為一種姑息性治療方式,可部分地矯正畸形、解決腰背部疼痛及早期下床活動,降低臥床并發(fā)癥,并且可在局麻下治療,非常適用于不能全麻的老年患者[10],但骨水泥因與椎體沒有生物學(xué)相容性,不能達(dá)到生物學(xué)上的愈合,以及其相關(guān)并發(fā)癥,在臨床上遠(yuǎn)期療效是有待觀察的[11]。椎弓根釘固定技術(shù)在臨床上已經(jīng)熟練應(yīng)用,在老年患者行內(nèi)固定手術(shù)是有效的,可以恢復(fù)脊柱生理結(jié)構(gòu)及曲度,取得較好的臨床效果,且符合自然生物愈合過程,有其自身優(yōu)勢[12]。隨著該技術(shù)的發(fā)展,目前衍生出不同的手術(shù)入路方法,傳統(tǒng)切開后入路行椎弓根內(nèi)固定需要沿棘突剝離椎旁肌肉,致椎旁肌缺血壞死、瘢痕愈合和失神經(jīng)支配,術(shù)后頑固性腰背痛、腰背肌僵硬無力等腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)的出現(xiàn)也受到越來越多的關(guān)注[13]。因此采用更小的創(chuàng)傷,保留脊柱后的肌肉韌帶復(fù)合體,減少相關(guān)并發(fā)癥,成為廣大醫(yī)者追求的目標(biāo)。故在傳統(tǒng)后入路的基礎(chǔ)上,經(jīng)Wiltse間隙即經(jīng)多裂肌與最長肌之間的間隙和經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)來實現(xiàn)胸腰椎骨折手術(shù)治療引起越來越多學(xué)者的關(guān)注,Wiltse間隙入路基本不用對椎旁肌過多剝離,保留了椎旁肌功能,同時對血管神經(jīng)破壞少,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥,理論上講經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定相對于Wiltse入路的更加微創(chuàng),對于關(guān)節(jié)突周圍結(jié)構(gòu)的破壞也更小[14-15]。本研究中經(jīng)皮組和Wiltse組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后VAS評分、ODI值較切開組有明顯優(yōu)勢,術(shù)后引流量方面經(jīng)皮組最少,但透視次數(shù)方面經(jīng)皮組最多,也證明經(jīng)皮入路及Wiltse入路均具有微創(chuàng)優(yōu)勢,能對軟組織及椎旁肌肉進(jìn)行保護(hù),使患者創(chuàng)傷小,減少對椎旁肌損傷,腰椎功能恢復(fù)好,術(shù)后疼痛輕,從而促進(jìn)患者圍手術(shù)時期的快速康復(fù),但是經(jīng)皮微創(chuàng)的透視次數(shù)多,說明其對醫(yī)生及設(shè)備要求高,學(xué)習(xí)曲線長。在臨床療效方面,本研究結(jié)果證實3種手術(shù)入路在治療老年胸腰椎骨折上臨床效果確切,傷椎椎體前緣高度及Cobb′s角恢復(fù)良好,說明短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘結(jié)合傷椎內(nèi)植骨能有效的解決老年胸腰椎骨折的臨床問題;與Lai等[16]臨床研究結(jié)果相似,且認(rèn)為傷椎置釘短節(jié)段固定可以保留更多的運(yùn)動節(jié)段,是老年胸腰椎骨折患者一個更有價值的手術(shù)選擇。本研究中3組患者都未出現(xiàn)內(nèi)固定失效病例,說明聯(lián)合傷椎短節(jié)段固定再加傷椎內(nèi)植骨有效的解決脊柱后柱及前中柱力學(xué)支撐作用,減少相關(guān)并發(fā)癥,研究也證實傷椎置釘后分散了椎弓根釘?shù)膽?yīng)力,增加了內(nèi)固定的載荷能力及穩(wěn)定性,產(chǎn)生的“三點(diǎn)固定”有效降低了釘棒應(yīng)力,顯著降低了內(nèi)固定失敗和椎體高度丟失率[17-19];同時由于老年人骨量減少較易形成“空殼樣”椎體,通過植骨填充傷椎松質(zhì)骨空腔,增加椎體的內(nèi)容積及密度,達(dá)到重建傷椎椎體及前中柱的目的[20-21],而本研究均使用漏斗植骨技術(shù)對復(fù)位后產(chǎn)生的空腔進(jìn)行最大限度的植入異體骨,促進(jìn)骨折愈合,減少“空殼樣”椎體的出現(xiàn),從而避免內(nèi)固定失效。但在基礎(chǔ)并發(fā)癥方面,切開組出現(xiàn)的并發(fā)癥較另兩組較高,說明切開對患者創(chuàng)傷大出血多,不利于患者圍手術(shù)期康復(fù),易誘發(fā)基礎(chǔ)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,3種入路聯(lián)合傷椎短節(jié)段固定并傷椎植骨治療老年胸腰椎骨折,短期內(nèi)均能獲得較好的臨床效果,經(jīng)皮及Wiltse間隙入路均具有微創(chuàng)優(yōu)勢,創(chuàng)傷小出血少,術(shù)后腰椎功能恢復(fù)好,加速患者快速康復(fù),術(shù)后并發(fā)癥少,更適用于老年胸腰椎骨折,但是經(jīng)皮微創(chuàng)入路學(xué)習(xí)曲線以及輻射暴露長。Wiltse微創(chuàng)入路在傳統(tǒng)的器械下可完成微創(chuàng)化治療,更適用于推廣。本研究為的局限性在于隨訪時間較短,且為回顧性研究,病例選擇可能存在偏倚;因此遠(yuǎn)期患者隨訪的臨床療效有待于進(jìn)一步觀察。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:李佳:負(fù)責(zé)研究設(shè)計、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文。朱家星:負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、論文修改。王磊、車曉明、張欣、單中書、劉偉:負(fù)責(zé)患者的隨訪患者,采集數(shù)據(jù)。