李佳,朱家星,王磊,車曉明,張欣,單中書,劉偉

青海省人民醫(yī)院骨科(青海西寧 810007)

近年來,老齡化社會進一步加重,老年胸腰椎骨折的發(fā)病率逐年上升,該病已成為危害老年人群健康的重要問題。目前臨床上經(jīng)皮椎體成形術(PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)等微創(chuàng)技術在臨床應用,但其手術效果仍存在爭議。傳統(tǒng)后正中入路椎弓根內固定是臨床廣泛應用的手術方式,但老年患者椎旁肌的剝離及出血較多,不利于術后康復,嚴重者甚至遺留有慢性腰痛。隨著技術進一步發(fā)展及臨床解剖的深入認識,經(jīng)皮或經(jīng)Wiltse 微創(chuàng)入路置入椎弓根螺釘固定應用于臨床治療,理論上兩者可在一定程度上減少手術創(chuàng)傷,有利于患者術后恢復,尤其對老年患者。但在老年胸腰椎骨折患者中各種入路之間的臨床研究較少,因此本研究回顧性分析經(jīng)皮微創(chuàng)、Wiltse微創(chuàng)入路和傳統(tǒng)切開后入路在治療老年患者胸腰椎骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2021年12月收治的老年胸腰椎單節(jié)段骨折患者98例,根據(jù)入路情況分為經(jīng)皮組、Wiltse組和切開組。

納入標準:(1)病史及影像學診斷為單節(jié)段胸腰椎骨折;(2)無脊髓神經(jīng)受壓的影像學及體征表現(xiàn)且無需椎管減壓;(3)胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折嚴重程度評分分型系統(tǒng)(ASTLOF)≥5分;(4)受傷時間在2周以內;(5)年齡60歲以上,能耐受手術。

排除標準:(1)合并嚴重老年基礎疾病不能耐受手術者;(2)病例資料不完整者;(3)病理性骨折患者。(4)排除嚴重的骨質疏松(骨密度T值<-3.0)。

經(jīng)皮組31例,其中男14例,女17例;年齡60～78歲,平均(69.3±6.6)歲; 骨折部位:T101例,T115例,T1211例,L110例,L22例,L32例;受傷原因:摔傷9例,交通事故傷12例;重物砸傷4例,高處墜落傷6例;ASTLOF評分5～7分,平均(5.6±0.7)分; 傷后2～6 d內完成手術,平均(3.3±0.6) d,合并心血管疾病6例,肺部疾病4例,內分泌疾病2例。Wiltse組33例,其中男12例,女21例; 年齡60～80歲,平均(68.7±7.1)歲; 骨折部位:T103例,T114例,T1212例,L18例,L23例,L33例; 受傷原因:摔傷8例,交通事故傷20例,重物擊打致傷3例,高處墜落傷2 例; ASTLOF評分5～7分,平均(5.7±0.5)分; 傷后2～7 d 內完成手術,平均(3.4±0.7)d,合并心血管疾病6例,肺部疾病4例,內分泌疾病4例。切開組34例,其中男16例,女18例; 年齡60～77歲,平均(67.7±6.9)歲; 骨折部位:T102 例,T114例,T1214例,L19例,L21例,L34例;受傷原因:摔傷11例,交通事故傷13例,重物擊打致傷4例,高處墜落傷6例; ASTLOF評分5～7分,平均(5.6±0.8)分; 傷后2～7 d內完成手術,平均(3.4±0.9)d,合并心血管疾病7例,肺部疾病3例,內分泌疾病3例。3組患者臨床資料具有可比性(P>0.05)(表1)。該研究已通過青海省人民醫(yī)院倫理委員會批準(批件號:2022-68)。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 手術治療均由同一術者完成,全身麻醉成功后取俯臥位,透視下標記傷椎,髂嵴及胸部墊高使胸腹部懸空,一助手從雙側腋下向頭側牽引,另一助手從雙足做對抗牽引,并使腰背部處于過伸狀態(tài),術者雙手置于傷椎按壓大致5 min,手法大致復位。后常規(guī)術區(qū)消毒。

經(jīng)皮組:在C臂透視下標記傷椎及傷椎上下兩個椎體椎弓根在皮膚投影的位置,之后于C臂透視引導下,使用穿刺針經(jīng)皮膚找到椎弓根“貓眼”外側緣進入并穿刺入椎體,后將針芯取出一并將導絲穿入,后以穿刺針為中心切開皮膚及筋膜,三級擴張管擴開通道后,攻絲插入并攻絲后,移除攻絲,對傷椎內骨缺損嚴重,利用導絲放入漏斗后于傷椎內植骨,再次將導絲放入,沿導絲方向將螺釘擰入椎體,隨后經(jīng)皮安裝連接棒,給予傷椎撐開復位,C臂透視見傷椎復位滿意后,去除輔助器械,鎖緊螺帽,最后斷尾帽及螺釘尾端螺絲。沖洗縫合傷口并包扎。見圖1A。

注:A:經(jīng)皮入路切口;B:Wiltse入路切開;C:傳統(tǒng)切開入路切口

Wiltse組:以受傷椎體為中心作后正中切口6～8 cm,逐層分離至腰背筋膜,將腰背筋膜從中線切開,向棘突兩側1.5 cm左右找到多裂肌與最長肌間隙并充分暴露關節(jié)突關節(jié),后于肌間隙內定位關節(jié)突關節(jié)、橫突、人字嵴等椎弓根釘置入標志,后置入椎弓根釘,C臂透視見椎弓根釘位置滿意,安裝釘棒,給予傷椎撐開復位并糾正后凸。最后再次透視確定復位滿意。對于傷椎骨缺損嚴重,可撐開后應用漏斗技術給予傷椎內植骨,再擰入傷椎螺釘。鹽水沖洗傷口,兩側各放引流管1根,給予縫合后包扎。見圖1B。

切開組:采用身麻醉,定位后切開皮膚及淺筋膜層,到達棘突位置后,沿棘突兩側剝離椎旁肌,充分暴露椎體的關節(jié)突,應用人字嵴或于橫突中軸線定位法置入根椎弓根螺釘,之后的操作同Wiltse組。圖1C。

1.3 術后處理 術后給予抗生素應用2～3 d,合并肺部感染者可延長使用抗生素或調整抗生素;24 h 后拔出引流管,引流量多可適當延長,術后第1天進行雙下肢主動或被動鍛煉,可自行翻身行腰部肌肉鍛煉,1周后可佩戴胸腰支具下床活動,2周切口給予拆線,6～8周后可無支具保護開始活動。術后常規(guī)給予增強骨質、抗骨質疏松治療。

1.4 評估標準 (1)比較3組患者術前、術后3 d及術后1年隨訪時傷椎前緣高度,側位X線片上測量傷椎前緣的高度,傷椎前緣高度(%)按傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值來評價,即傷椎前緣高度與其上下相鄰椎體前緣高度之和的平均值之比乘以100%。(2)比較3組患者術前、術后3 d及術后1年隨訪時傷椎后凸Cobb′s角情況,Cobb′s角測量方法:骨折椎體頭側相鄰椎體上終板切線與骨折椎體尾側相鄰椎體下終板切線延長線所形成的夾角。(3)比較3組患者圍手術期觀察指標:記錄手術時間、術中透視次數(shù)、術中出血量、術后引流量以及住院時間。(4)比較3組患者術前、術后3 d和術后1年VAS評分及ODI指數(shù)。

2 結果

2.1 3組患者影像學測量結果 3組患者術前傷椎前緣高度及Cobb′s角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d及術后1年隨訪時,3組患者傷椎椎體前緣高度及Cobb′s角較術前均明顯改善(P<0.05),但3組患者術后3 d及術后1年隨訪結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組影像學比較結果

2.2 3組患者圍手術期指標結果 經(jīng)皮組和Wiltse組患者術中出血量、術后引流量以及住院時間等指標較切開組明顯減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),Wiltse組術后引流量較經(jīng)皮組多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但Wiltse組和切開組的手術時間和透視次數(shù)與經(jīng)皮組比較優(yōu)勢明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 圍手術期觀察指標

2.3 3組患者臨床療效比較 3組患者術前VAS評分及ODI值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d及術后1年隨訪時,3組患者VAS評分及ODI值均較其術前有明顯改善(P<0.05),且經(jīng)皮組及Wiltse組的VAS評分及ODI值均優(yōu)于切開組患者(P<0.05),而經(jīng)皮組與Wiltse組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者VAS評分及ODI值比較

2.4 3組患者術后隨訪及并發(fā)癥比較 隨訪期間3組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷及內固定斷裂失效問題,經(jīng)皮組與Wiltse組未出現(xiàn)相關并發(fā)癥;切開組患者出現(xiàn)1例切口感染,2例肺部感染,1例切口延遲愈合;切開組在并發(fā)癥發(fā)生率方面較經(jīng)皮組及Wiltse較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。典型病例見圖2～4。

注:A:術前X線側位片;B:術后3 d側位片;C:術后1年隨訪情況

注:A:術前X線側位片;B:術后3 d側位片;C:術后1年隨訪情況

注:A:術前X線側位片;B:為術后3 d側位片;C:術后1年隨訪情況

3 討論

因老年患者多合并有骨質疏松癥或骨量減少[1],由此引起骨微結構受損、骨脆性增加,極易發(fā)生胸腰椎體骨折及其他部位骨折。同時生物力學研究也證實在相同的運動負荷下老年人群的胸腰椎骨折風險加大[2]。另外老年胸腰椎骨折作為老年創(chuàng)傷患者的常見疾病,具有老年創(chuàng)傷患者的一般特點及共性。本研究中發(fā)現(xiàn)每組老年患者合并相關基礎疾病約38%以上,而Roche等[3]也報道在老年骨折患者中有35%的患者至少有一種相關基礎疾病,與其他文獻報道的基本一致。鑒于老年胸腰椎骨折骨質疏松或骨量減少,骨折后愈合遲緩且多合并有基礎疾病,給治療帶來困難和挑戰(zhàn)[4];因此選用一種合適的評估方式及手術選擇至關重要。目前老年胸腰椎骨折患者缺乏系統(tǒng)的評估以及指導臨床治療。近年來,AOSpine提出了骨質疏松性胸腰椎骨折的AO分型,其臨床評估尚未經(jīng)過驗證,只能作為參考。學者[5-6]針對胸腰段椎體骨質疏松性骨折的嚴重程度提出ASTLOF,主要從傷椎形態(tài)學改變、MRI檢查、骨密度和臨床表現(xiàn)(疼痛)4個方面進行評分評估,<4分者可采用保守治療,≥5分者建議采用手術治療。許正偉等[7]分析了ASTLOF評分系統(tǒng)的可重復信度,其診斷準確度為95.7%,敏感度為87.6%,特異度為96.5%。而本研究納入的手術患者ASTLOF評分評估,≥5分者采用手術治療,術后均取得了較好療效,也證明此評分可以較為全面和準確地評估老年胸腰椎骨折,并較為有效地指導其治療。Schnake等[8]從影像學上的骨折形態(tài)及生物學穩(wěn)定性提出的骨質疏松性骨折(osteoporotic fractures,OF)分型,能更好地鑒別骨折形態(tài),但在手術選擇及實際臨床指導治療效果方面不如ASTLOF評分[9]。當然隨著對老年胸腰椎骨折的認識及理論研究的進步,更好地指導臨床治療的分型及評估系統(tǒng)可能會出現(xiàn),這有待于進一步研究。

骨水泥注射椎體增強術作為一種姑息性治療方式,可部分地矯正畸形、解決腰背部疼痛及早期下床活動,降低臥床并發(fā)癥,并且可在局麻下治療,非常適用于不能全麻的老年患者[10],但骨水泥因與椎體沒有生物學相容性,不能達到生物學上的愈合,以及其相關并發(fā)癥,在臨床上遠期療效是有待觀察的[11]。椎弓根釘固定技術在臨床上已經(jīng)熟練應用,在老年患者行內固定手術是有效的,可以恢復脊柱生理結構及曲度,取得較好的臨床效果,且符合自然生物愈合過程,有其自身優(yōu)勢[12]。隨著該技術的發(fā)展,目前衍生出不同的手術入路方法,傳統(tǒng)切開后入路行椎弓根內固定需要沿棘突剝離椎旁肌肉,致椎旁肌缺血壞死、瘢痕愈合和失神經(jīng)支配,術后頑固性腰背痛、腰背肌僵硬無力等腰椎術后綜合征(FBSS)的出現(xiàn)也受到越來越多的關注[13]。因此采用更小的創(chuàng)傷,保留脊柱后的肌肉韌帶復合體,減少相關并發(fā)癥,成為廣大醫(yī)者追求的目標。故在傳統(tǒng)后入路的基礎上,經(jīng)Wiltse間隙即經(jīng)多裂肌與最長肌之間的間隙和經(jīng)皮微創(chuàng)技術來實現(xiàn)胸腰椎骨折手術治療引起越來越多學者的關注,Wiltse間隙入路基本不用對椎旁肌過多剝離,保留了椎旁肌功能,同時對血管神經(jīng)破壞少,減少術后相關并發(fā)癥,理論上講經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定相對于Wiltse入路的更加微創(chuàng),對于關節(jié)突周圍結構的破壞也更小[14-15]。本研究中經(jīng)皮組和Wiltse組患者圍手術期相關指標及術后VAS評分、ODI值較切開組有明顯優(yōu)勢,術后引流量方面經(jīng)皮組最少,但透視次數(shù)方面經(jīng)皮組最多,也證明經(jīng)皮入路及Wiltse入路均具有微創(chuàng)優(yōu)勢,能對軟組織及椎旁肌肉進行保護,使患者創(chuàng)傷小,減少對椎旁肌損傷,腰椎功能恢復好,術后疼痛輕,從而促進患者圍手術時期的快速康復,但是經(jīng)皮微創(chuàng)的透視次數(shù)多,說明其對醫(yī)生及設備要求高,學習曲線長。在臨床療效方面,本研究結果證實3種手術入路在治療老年胸腰椎骨折上臨床效果確切,傷椎椎體前緣高度及Cobb′s角恢復良好,說明短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘結合傷椎內植骨能有效的解決老年胸腰椎骨折的臨床問題;與Lai等[16]臨床研究結果相似,且認為傷椎置釘短節(jié)段固定可以保留更多的運動節(jié)段,是老年胸腰椎骨折患者一個更有價值的手術選擇。本研究中3組患者都未出現(xiàn)內固定失效病例,說明聯(lián)合傷椎短節(jié)段固定再加傷椎內植骨有效的解決脊柱后柱及前中柱力學支撐作用,減少相關并發(fā)癥,研究也證實傷椎置釘后分散了椎弓根釘?shù)膽?增加了內固定的載荷能力及穩(wěn)定性,產(chǎn)生的“三點固定”有效降低了釘棒應力,顯著降低了內固定失敗和椎體高度丟失率[17-19];同時由于老年人骨量減少較易形成“空殼樣”椎體,通過植骨填充傷椎松質骨空腔,增加椎體的內容積及密度,達到重建傷椎椎體及前中柱的目的[20-21],而本研究均使用漏斗植骨技術對復位后產(chǎn)生的空腔進行最大限度的植入異體骨,促進骨折愈合,減少“空殼樣”椎體的出現(xiàn),從而避免內固定失效。但在基礎并發(fā)癥方面,切開組出現(xiàn)的并發(fā)癥較另兩組較高,說明切開對患者創(chuàng)傷大出血多,不利于患者圍手術期康復,易誘發(fā)基礎并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,3種入路聯(lián)合傷椎短節(jié)段固定并傷椎植骨治療老年胸腰椎骨折,短期內均能獲得較好的臨床效果,經(jīng)皮及Wiltse間隙入路均具有微創(chuàng)優(yōu)勢,創(chuàng)傷小出血少,術后腰椎功能恢復好,加速患者快速康復,術后并發(fā)癥少,更適用于老年胸腰椎骨折,但是經(jīng)皮微創(chuàng)入路學習曲線以及輻射暴露長。Wiltse微創(chuàng)入路在傳統(tǒng)的器械下可完成微創(chuàng)化治療,更適用于推廣。本研究為的局限性在于隨訪時間較短,且為回顧性研究,病例選擇可能存在偏倚;因此遠期患者隨訪的臨床療效有待于進一步觀察。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:李佳:負責研究設計、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文。朱家星:負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計、論文修改。王磊、車曉明、張欣、單中書、劉偉:負責患者的隨訪患者,采集數(shù)據(jù)。