張自然,楊奕,夏光發(fā),王潔

嘉興大學醫(yī)學院附屬嘉興婦幼保健院乳腺科(浙江嘉興 314000)

乳腺癌是世界范圍內發(fā)病率最高的惡性腫瘤,在導致女性癌癥死亡的原因中,位居首位,對女性健康構成嚴重威脅[1]。人表皮生長因子受體 2(human epidermal growth factor receptor 2,HER-2)是乳腺癌中最重要的生物標志物之一,預測和治療的意義重大。根據(jù)免疫組織化學(immunohistochemistry,IHC)和原位雜交(insituhybridization,ISH)的結果,被分為 HER-2 陽性和 HER-2 陰性兩種[2]。過去只有 HER-2 陽性患者能從傳統(tǒng)的抗 HER-2 治療中獲益[3]。隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn) HER-2 陰性乳腺癌患者的腫瘤細胞表面也可表達少量的 HER-2 受體分子,但卻無法從經典的抗 HER-2治療中獲益[4]。目前,這部分患者仍被歸為激素受體(hormone receptor,HR)陽性乳腺癌和三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)中,其治療也僅限于HR陽性乳腺癌和TNBC的治療,這對于精準治療而言尚顯不足[5]。隨著新一代抗體藥物偶聯(lián)物(antibody-drug conjngates,ADC)的問世,尤其是德喜曲妥珠單抗(trastuzumab deruxtecan,T-DXd,DS-8201)在 HER-2 低表達乳腺癌患者療效的確立,HER-2低表達或可能成為新的乳腺癌靶向治療亞型[6-7]。HER-2低表達乳腺癌患者IHC為1+或2+且ISH為陰性。在HER-2低表達乳腺癌細胞膜上有50萬～100萬個HER-2受體分子,這些HER-2受體分子也是潛在的治療靶點[8]。T-DXd可以通過非典型的藥理學機制殺傷HER-2低表達腫瘤細胞,使得以往在抗HER-2治療中無法獲益的HER-2低表達乳腺癌也顯示出良好的生存獲益。HER-2低表達乳腺癌也不同于HER-2零表達(IHC為0)乳腺癌,HER-2低表達時腫瘤細胞具有特定的生物學特性,并且在治療和預后方面也表現(xiàn)出不同的差異[9]。了解 HER-2低表達及HER-2零表達乳腺癌的差別,對于精準靶向治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集我院2015年1月1日至2022年12月30日收治的762例乳腺癌患者,進行回顧性隊列分析。年齡27～87歲,平均(52.99±10.53)歲。納入標準如下:(1)組織病理學診斷為浸潤性導管癌;(2)術前未進行新輔助治療;(3) HER-2陰性:IHC為 0、1(+),2(+)時通過熒光原位雜交檢測顯示HER-2陰性;(4)具有完整的臨床病理及隨訪資料。排除標準如下:(1)術前接受過新輔助治療或其他相關治療;(2)既往乳腺癌病史或伴發(fā)其他惡性腫瘤;(3)伴有遠處轉移的乳腺癌;(4)HER-2陽性:IHC 為 3(+),2(+)時通過熒光原位雜交檢測顯示HER-2陽性。

本研究經嘉興市婦幼保健院倫理委員會審查通過(嘉婦保倫審2023研第021號-快)。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理特征信息收集 在 HER-2陰性乳腺癌患者,依據(jù) HER-2不同表達強度,將其分為 HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌。收集臨床病理特征信息包括:患者手術時的年齡;手術時間;Ki67指數(shù);HER-2表達;雌激素受體(estrogen receptor,ER)表達;孕激素受體(progesterone receptor,PR)表達;分子分型;月經狀態(tài);體質指數(shù)(body mass index BMI);腫瘤直徑;組織學分級;腋窩淋巴結狀態(tài)。對所收集資料進行回顧性隊列分析。

1.2.2 HER-2評估標準 IHC 檢測:(1)0:無染色或≤10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的細胞膜染色(圖1A、B);(2)1+:>10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的細胞膜染色(圖1C);(3) 2+:有兩種情況,第一種為>10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整和(或)弱至中等強度的細胞膜染色,第二種為≤10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強而完整的細胞膜染色且 ISH 陰性(圖1D、E);(4)3+:>10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強、完整、均勻的細胞膜染色[10](圖1F)。

注:A、B:ISH 0; C:ISH 1+; D、E:ISH 2+; F:ISH 3+

CSCO指南提出了HER2低表達乳腺癌的概念,HER2低表達:IHC:1+或者 2+且 ISH 陰性[11]。

1.2.3 免疫組化指標 術后通過IHC對手術標本進行組織學分析,如ER和(或)PR陽性的定義是≥1%的腫瘤細胞染色為陽性[12]。ki67指數(shù)以30%為界分為高、低表達兩組。HR陽性乳腺癌定義為ER和/或PR陽性和HER-2陰性[13],TNBC 定義為 HER-2、ER 和 PR 陰性[14]。

1.2.4 術后隨訪 所有入選患者術后均進行門診或者電話隨訪,隨訪至 2023年1月1日或患者死亡。觀察終點為無病生存時間(disease free survival,DFS)和總生存時間(overall survival,OS)。DFS 為術后到出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移、繼發(fā)其他惡性腫瘤或末次隨訪的時間,OS 為術后至任何原因導致的死亡或末次隨訪的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件和Graph-pad Prism 8.0繪圖軟件。單因素分析中計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。采用2檢驗比較臨床病理特征在HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌中的差異。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標進行二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)HER-2低表達乳腺癌的獨立影響因素。生存分析采用 Kaplan-Meier法估計DFS和OS,組間比較用Log-rank檢驗。采用COX回歸分析進行單因素和多因素的預后分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組患者的臨床病理特征與HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌之間的關系

2.1.1 HER-2低表達乳腺癌可疑影響因素的單因素分析 入組的762例乳腺癌患者中,HR陽性乳腺癌有587例,TNBC有175例。HR陽性乳腺癌中HER-2零表達有171例,HER-2低表達有416例。TNBC中HER-2零表達有66例,HER-2低表達有109例。HR陽性乳腺癌患者臨床病理特征中的年齡、BMI、月經狀態(tài)、腋窩淋巴結狀態(tài)與HER-2分組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而腫瘤直徑(P=0.003)、組織學分級(P=0.002)、Ki67指數(shù)(P=0.001)與HER-2分組比較差異有統(tǒng)計學意義。TNBC患者臨床病理特征中的年齡、BMI、月經狀態(tài)、腫瘤直徑、Ki67指數(shù)與HER-2分組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而腋窩淋巴結狀態(tài)(P=0.049)和組織學分級(P=0.035)與 HER-2 分組比較差異有統(tǒng)計學意義。結果見表1。

表1 臨床病理特征在HER-2 低表達與 HER-2 零表達乳腺癌患者間的比較 例(%)

2.1.2 HER-2 低表達乳腺癌可疑影響因素二元 logistic 回歸分析 基于以上單因素篩查發(fā)現(xiàn)的可疑影響因素,繼續(xù)進行二元logistic回歸分析。在HR陽性乳腺癌患者中發(fā)現(xiàn)組織學分級(95%CI:0.905～2.250,P=0.126)和 Ki67指數(shù)(95%CI:0.988～2.361,P=0.057)不是HER-2低表達乳腺癌的獨立影響因素。腫瘤直徑是HER-2低表達乳腺癌的獨立影響因素(95%CI:1.003～2.265,P=0.048)。在TNBC患者中發(fā)現(xiàn)組織學分級(95%CI:0.948～3.693,P=0.071)和腋窩淋巴結狀態(tài)(95%CI:0.896～3.517,P=0.100)不是 HER-2 低表達乳腺癌的獨立影響因素。結果見圖2。

圖2 HER-2 低表達乳腺癌可疑影響因素二元 logistic 回歸分析

2.2 HER-2 低表達和零表達乳腺癌患者 DFS 和 OS 比較 到隨訪截至時,在HR陽性乳腺癌患者中,HER-2低表達患者有1例患者局部復發(fā);3例患者遠處轉移;2例繼發(fā)其他惡性腫瘤;隨訪期間無患者出現(xiàn)死亡事件。HER-2零表達患者有2例患者局部復發(fā),其中1例隨訪期間死亡;6例患者遠處轉移,其中2例患者隨訪期間死亡;1例繼發(fā)其他惡性腫瘤;其余患者隨訪期間均存活。DFS和OS為1～93個月,中位隨訪時間34個月。HER-2 低表達和HER-2 零表達乳腺癌患者術后DFS(2=0.718,P=0.397)和OS(2=2.138,P=0.144)差異無統(tǒng)計學意義。在TNBC患者中,HER-2低表達患者有2例患者遠處轉移,其中 1例隨訪期間死亡;1例繼發(fā)其他惡性腫瘤;其余隨訪患者隨訪期間均存活。HER-2 零表達患者無復發(fā)事件,患者隨訪期間均存活。DFS和OS為2～93個月,中位隨訪時間34個月。HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌患者術后DFS(2=2.064,P=0.151)和 OS(2=0.769,P=0.380)差異無統(tǒng)計學意義。結果見圖3。

注:A、B:HR 陽性乳腺癌患者 HER-2 低表達和零表達DFS 和 OS 的生存曲線;C、D:TNBC 患者HER-2 低表達和零表達 DFS 和OS 的生存曲線

2.3 HR 陽性乳腺癌和 TNBC 患者術后生存分析 對可能影響HR陽性乳腺癌和TNBC患者DFS和OS的因素進行單因素分析,只有腫瘤直徑(95%CI:1.642～14.102,P=0.004)和Ki67指數(shù)(95%CI:1.367～10.865,P=0.011)是影響HR陽性乳腺癌DFS的可疑因素。其余單因素分析結果差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。利用COX回歸分析,腫瘤直徑(95%CI:1.320～11.754,P=0.014)和Ki67指數(shù)(95%CI:1.044～8.559,P=0.041)是HR陽性乳腺癌患者DFS的獨立影響因素。結果見圖4。

圖4 HR陽性乳腺癌患者術后DFS單因素和多因素COX生存分析

3 討論

以T-DXd為代表的新一代ADC藥物,改變了HER-2低表達乳腺癌原有的診療策略。HER-2低表達乳腺癌逐漸成為人們研究的熱點。該研究介紹了HER-2低表達與HER-2零表達乳腺癌患者臨床病理特征上的差異,以及預后生存狀態(tài)。

目前HER-2低表達乳腺癌患者在我國的比例并不低,根據(jù)我國一項多中心臨床回顧性分析顯示,HER-2低表達乳腺癌患者的比例高達50%以上[15]。在我們研究中納入了762例患者,其中有525例HER-2低表達乳腺癌患者,超過了總數(shù)的二分之一。有流行病學數(shù)據(jù)顯示,在HER-2低表達乳腺癌中,根據(jù)HR狀態(tài)進行分層,HR陽性乳腺癌占80%,TNBC占15%～20%[16]。在我們的入組患者中,TNBC患者僅占HER-2低表達乳腺癌患者的20.76%。與相關研究成果相符。

過去的分析研究指出,HER-2低表達與HER-2零表達乳腺癌在臨床病理特征上存在差異[9]。以往的隊列研究發(fā)現(xiàn),HER-2低表達作為一種侵襲性腫瘤標志物,與組織學分級較差,以及增殖率較高有明顯關系。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),在某些臨床病理特征上,HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌是沒有差別的。在HR陽性乳腺癌中腫瘤直徑、組織學分級、Ki67指數(shù)與 HER-2分組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),二元 logistic 回歸分析顯示只有腫瘤直徑是 HER-2低表達乳腺癌的獨立影響因素(P<0.05)。在TNBC中腋窩淋巴結狀態(tài)和組織學分級與HER-2分組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),二元logistic回歸分析顯示兩者并不是 HER-2 低表達乳腺癌的獨立影響因素(P>0.05)。

關于HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌與預后相關的各種回顧性研究,結果是相互矛盾的。Schettini等[17]根據(jù)HR狀態(tài)對比HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌,發(fā)現(xiàn)無論HR狀態(tài)如何,這兩組患者的預后在統(tǒng)計學上并無明顯差異。不過,Denkert等[9]也曾報道了HER-2低表達和HER-2零表達乳腺癌的預后,根據(jù)他們的研究,HER-2低表達乳腺癌的預后明顯優(yōu)于HER-2零表達乳腺癌,特別是在 TNBC患者中。一項薈萃分析結果顯示,HER-2低表達乳腺癌患者的DFS和OS較長[18]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),在HR陽性乳腺癌患者中,復發(fā)的僅有15例,死亡的僅有3例。在TNBC患者中,僅有3人發(fā)生復發(fā),1人發(fā)生死亡事件。HER-2低表達和零表達乳腺癌患者術后DFS和 OS差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在HR陽性乳腺癌和TNBC患者術后生存分析結果發(fā)現(xiàn),只有腫瘤直徑和 Ki67 指數(shù)是HR陽性乳腺癌患者DFS的獨立影響因素。其余單因素分析差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

綜上所述,該隊列研究的結果表明HER-2低表達與零表達乳腺癌患者在臨床病理特征上存在差異。隨著新一代ADC藥物的問世,HER-2 低表達乳腺癌的治療模式可能在未來得到改變。目前,與HER-2低表達乳腺癌相關的 ADC 藥物臨床試驗仍在持續(xù)進行中,我們也期待著更多HER-2低表達乳腺癌臨床靶向治療數(shù)據(jù)的發(fā)布,為HER-2低表達乳腺癌患者帶來更多生存獲益。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明:張自然負責實驗設計、實施和論文撰寫;楊奕和夏光發(fā)負責提供數(shù)據(jù);王潔指導論文寫作修改。