周瑩瑩,蔡文娟,李陽,鄭悅欣,陳勃,藍新娣,范冬冬,王惠,劉佳賓,?；ㄈ?潘荔生,楊源,王宏梅△

1南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院放療科(廣東廣州 510515); 2惠州市中心人民醫(yī)院腫瘤放療科(廣東惠州 516000); 3南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院(廣東廣州 510515); 4廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)、廣東省精神衛(wèi)生中心心理咨詢與治療科(廣東廣州 510080)

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤[1]。盡管乳腺癌的發(fā)病率很高,但近幾十年來,隨著篩查手段及綜合治療方法的發(fā)展,乳腺癌患者的存活率和5年生存率顯著提高[2]。同時,已有研究表明,明確診斷乳腺癌及各階段治療(包括放療)帶來的不良反應等易使乳腺癌患者產生焦慮等負面情緒[3],而焦慮等負面情緒進而會對其生活質量乃至預后產生不良影響[4-5]。缺乏社會支持[6]、無業(yè)[7]、收入較低[6]、性格悲觀[8-9]的患者可能更容易發(fā)生焦慮情緒。不同的治療階段引起乳腺癌患者焦慮情緒的因素各不相同。乳腺癌患者在手術后產生強烈的自我否定以及對復發(fā)和死亡風險的恐懼,導致了較高的焦慮抑郁癥狀[10],且焦慮抑郁程度與多種促炎細胞因子[白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平升高相關[11]。不同手術方式尤其雙乳切除對年輕女性長期生活質量包括心理不良影響明顯[12]。輔助化療期間患者焦慮抑郁程度也較嚴重,主要與化療不良反應密切相關[13-15]。術后輔助放療是乳腺癌重要治療手段之一,經歷了前期手術、化療,患者心理特點已不同于診斷或治療初期。2022年,德國一項僅包含25例乳腺癌放療患者研究數據發(fā)現,放療開始前患者焦慮癥狀最高,放療結束時降到最低,相關影響因素因樣本量小不能明確[16]。國內針對乳腺癌患者輔助放療期間焦慮狀況及對生活質量產生影響的關系還鮮有研究。因此,本研究旨在通過調查分析乳腺癌患者輔助放療期間的焦慮狀態(tài)及相關影響因素,并與生活質量聯系,以期為臨床醫(yī)師提供乳腺癌術后放療患者的心理狀況,為給予心理支持提供一定的理論依據,旨在完善乳腺癌全程管理輔助放療環(huán)節(jié),提高乳腺癌患者的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究通過了南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批準號:NFEC-2018-038),選取了2018年11月至2019年12月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院放療科門診行乳腺癌術后放療的符合入排標準的患者180例。

納入標準:(1)經病理確診的女性乳腺癌患者;(2)年齡在18歲以上;(3)接受保乳或改良根治術及行術后輔助放療;(4)能夠閱讀并正確理解文字;(5)既往和目前無精神疾病及其他惡性腫瘤或重大臟器的器質性病變;(6)患者自愿參加本研究,并配合研究者調查。

排除標準:(1)男性乳腺癌患者;(2)文盲,合并較嚴重的認知及精神障礙;(3)由于復發(fā)或遠處轉移而行放療的乳腺癌患者;(4)正在參加其他研究或進行心理干預。

1.2 方法 本研究為前瞻性研究。采用問卷調查的方式,由研究者向入組乳腺癌放療患者發(fā)放調查問卷,其包含一般情況調查表,廣泛性焦慮量表(General Anxiety Disorder Questionnaire,GAD-7),匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)和乳腺癌生存質量量表(Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer Module,EORTC QLQ-BR23)采用統(tǒng)一的解釋語言向患者進行講解,獲得患者知情同意,并由患者自行填寫調查問卷。對因視力障礙或其他原因閱讀困難的患者,由研究者或患者家屬逐條閱讀,然后患者獨立做出選擇,并記錄結果。填完后回收問卷并檢查其完整性,發(fā)現遺漏或缺項及時填補。

1.3 測評工具 本研究測評工具包括一般情況調查表,GAD-7、PSQI和EORTC QLQ-BR23。

1.3.1 一般情況調查表 自編調查表,內容包括:(1)入組乳腺癌放療患者的一般人口統(tǒng)計學特征,包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、工作情況及月收入水平等,其中無業(yè)的定義為:年滿18周歲的成年人,沒有工作或沒有固定收入;(2)其他特定問題,包括每天吸煙程度、每天運動量、童年階段是否經歷負性生活事件(如被虐待、車禍、自然災害)、幼年是否經歷過重大疾病、生活壓力、性格傾向、是否有癌癥家族史;(3)臨床治療情況,包括手術方式、是否接受化療、放療方式、放療照射野、分子分型及腫瘤T分期和N分期等。

1.3.2 GAD-7 GAD-7量表包含7個自評項目,用于衡量個體的焦慮程度,答案反映近2周的情況。GAD-7量表答案分為“完全不會”“幾天”“一半以上的天數”以及“幾乎每天”4個選項,得分分別為0、1、2和3。總分越高表示焦慮癥狀越重,≥5分為輕度焦慮、≥10分為中度焦慮、≥15分為重度焦慮[17]。中文版GAD-7已被證明具有良好的可靠性和有效性[18]。

1.3.3 PSQI PSQI量表包含18個條目的關于過去4周內主觀睡眠質量的自我報告。PSQI由7個組成部分,分別是:睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙,每個部分分數范圍從0～3,累積各部分得分得到一個總體分數,總分范圍為0～21,得分越高,表示睡眠質量越差?？偡衷?～5分表示睡眠質量很好,6～10分表示睡眠質量尚好,11～15分表示睡眠質量不好,16～21分表示睡眠質量很差[19-20]。

1.3.4 EORTC QLQ-BR23 QLQ-BR23適用于所有類型和各種質量的乳腺癌患者。該量表共有23個條目,分為功能維度(體形、性功能、性樂趣、未來看法)和癥狀維度(系統(tǒng)治療不良反應、乳房癥狀、手臂癥狀及脫發(fā)帶來的煩惱)。該量表從功能維度和癥狀維度兩個方面予以評價,功能維度得分越高說明功能狀況和生活質量越好,而癥狀維度得分越高表明癥狀或問題越多,生活質量越差[21-22]。

1.4 質量控制 從以下5個方面控制問卷質量:(1)充分查閱相關文獻資料,根據研究目的設計調查問卷,同時在收集過程中,檢驗調查問卷的合理性、可行性,并對問卷進行反復的修訂和完善。(2)遵循知情同意的倫理原則,在填寫調查問卷前向入組乳腺癌放療患者簡要介紹本研究的目的,幫助其更好地完成調查問卷;遵循保密原則,對參與本研究的乳腺癌放療患者的個人信息絕對保密。(3)調查問卷盡量由患者自行填寫,調查內容由主要相關人員負責,以減少各種誤差。(4)在入組乳腺癌放療患者完成每份調查問卷后,研究者要及時檢查和整理,有問題或遺漏及時糾正、填補,盡可能保證每份問卷的質量和完整性。(5)研究者對所有調查問卷進行整理,通過SPSS統(tǒng)計軟件對問卷項目編碼并錄入數據,數據錄入完成后再次與原始調查表核對,以避免錯誤,以保證錄入數據的真實性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0和AMOS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。(1)采用頻數、百分比對入組乳腺癌放療患者的一般情況進行描述性統(tǒng)計分析;(2)采用2檢驗/Fisher精確檢驗等統(tǒng)計學方法分析乳腺癌放療患者焦慮情緒的相關影響因素;(3)通過logistic回歸對乳腺癌放療患者焦慮的影響因素進行多因素分析;(4)采用Spearman相關性分析來研究乳腺癌放療患者焦慮及焦慮影響因素與其生活質量的關系。并基于結構方程模型(structural equation modeling,SEM)探索焦慮影響因素、焦慮和生活質量間的關系。以P<0.05(雙側)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌放療患者的一般特征 本研究共對符合入排標準的180例乳腺癌術后放療患者發(fā)放問卷,回收率100%。在180例乳腺癌放療患者中,照射劑量范圍為42.6～64.0 Gy,中位劑量為50.0 Gy,分割次數范圍為20～31次,中位次數為25次。入組患者均為女性,年齡25～77歲,平均年齡為48歲。乳腺癌術后放療患者的一般特征見表1。

表1 乳腺癌放療患者的一般特征及其對焦慮情緒的影響 例(%)

2.2 乳腺癌相關因素對焦慮情緒的影響 180例乳腺癌放療患者的焦慮評分范圍為0～21,平均分為3.48。焦慮情緒者(GAD-7評分≥5分)共54例,發(fā)生率為30.0%。睡眠質量評分范圍為0～19,平均分為4.43。結果顯示,乳腺癌術后放療患者的就業(yè)狀況、生活壓力、性格傾向因素在焦慮情緒方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而乳腺癌放療患者的年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、月收入水平、每日運動量、童年負性生活事件、幼年經歷重大疾病、癌癥家族史、月經史、手術方式、是否化療、放療方式、放療照射野、腫瘤T分期、N分期、分子分型和睡眠質量等在焦慮情緒方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 乳腺癌放療患者焦慮影響因素的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的影響因素納入logistic回歸分析,對各變量進行賦值(表2)。結果顯示,就業(yè)狀況(2=4.542,P=0.033)、性格傾向(2=13.012,P<0.001)是乳腺癌放療患者發(fā)生焦慮情緒的獨立影響因素。在就業(yè)狀況方面,無業(yè)乳腺癌患者發(fā)生焦慮的風險是在職患者的2.57倍(OR=2.57,95%CI=1.08～6.12),而對于性格傾向因素,性格偏消極患者發(fā)生焦慮的風險是偏積極患者的4.24倍(OR=4.24,95%CI=1.93～9.29)。見表3。

表2 乳腺癌放療患者焦慮影響因素賦值說明

2.4 乳腺癌放療患者焦慮情緒與影響因素對其生活質量相關性分析 采用Spearman相關性分析結果顯示乳腺癌放療患者焦慮情緒與生活質量的功能維度成負相關(r=-0.451,P<0.001),與生活質量的癥狀維度成正相關(r=0.343,P<0.001)。就業(yè)狀況與功能維度相關性較低(r=0.178,P<0.05),與癥狀維度不相關(P>0.05)。性格傾向與功能維度的相關性較低(r=-0.184,P<0.05),與癥狀維度不相關(P>0.05)。見表4。

表4 乳腺癌放療患者焦慮、焦慮影響因素及生活質量相關性分析 r值

2.5 SEM分析 根據多因素logistic回歸分析和Spearman相關性分析結果,構建SEM取向的路徑分析(圖1),兩個SEM的比較擬合指數(comparative fit index,CFI)、規(guī)范擬合指數(normed fit index,NFI)、Tucker-Lewis指數(Tucker-Lewis index,TLI)值均>0.90,近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSE)值均<0.05,表示模型擬合均良好[23]。結果顯示,乳腺癌放療患者性格傾向與其生活質量的功能維度(圖1A)和癥狀維度(圖1B)之間存在著中介作用?？刂颇挲g變量后,模型擬合良好(2/df=1.017,CFI=0.999,NFI=0.971,RFI=0.914,TLI=0.998,RMSEA=0.010),性格傾向對乳腺癌生活質量功能維度的總體標準化效應為-0.183(標準化直接效應為-0.055,P>0.05;標準化間接效應為-0.128,P<0.05)(圖1A)。控制年齡變量后,模型擬合良好(2/df=1.017,CFI=0.999,NFI=0.944,IFI=0.999,TLI=0.997,RMSEA=0.010),性格傾向對乳腺癌生活質量癥狀維度的總體標準化效應為0.113(標準化直接效應為0.025,P>0.05;標準化間接效應為0.087,P<0.05)(圖1B)。即乳腺癌患者性格傾向通過焦慮情緒來間接影響其生活質量的功能維度和癥狀維度。

注:A:性格傾向通過焦慮影響功能維度的SEM路徑圖;B:性格傾向通過焦慮影響癥狀維度的SEM路徑圖;*P<0.001

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率逐年上升,同時隨著綜合治療的發(fā)展,乳腺癌的生存率得到了顯著提高,隨之而來的是乳腺癌幸存者數量的劇增[24]。然而,“乳腺癌”的診斷及后續(xù)治療作為心理性應激源,給患者帶來了長期、強烈的精神應激,在患者的不合理認知、消極的應對方式及薄弱的社會支持等各方面影響下更容易導致其出現焦慮、抑郁、煩躁等不良心理情況,這些除了使患者整體生活質量滑坡之外[25-26],還可能會影響癌癥本身的進展和預后[5,27]。因此,乳腺癌患者心理健康和生活質量問題需要引起重視,而且在生物-心理-社會的醫(yī)學模式轉變和惡性腫瘤的全程管理納入慢性病管理范疇的背景下,臨床醫(yī)護應更加注重乳腺癌患者心理方面的管理和治療,使其成為腫瘤綜合治療、全方位管理的重要組成部分之一[28]。

在本研究中,180例乳腺癌放療患者的焦慮評分平均為3.48,焦慮情緒的發(fā)生率為30.0%,且乳腺癌放療患者焦慮情緒與其生活質量的功能維度(如體形、性功能、性樂趣等)呈負相關,與癥狀維度(如治療不良反應、乳房疼痛、患側手臂不適等)呈正相關,表明了焦慮情緒在乳腺癌放療患者中發(fā)生率較高,且這種不良心理因素對乳腺癌患者的生活質量產生明顯的不良影響。2020年法國一項包括1 874例乳腺癌患者的研究發(fā)現,診斷乳腺癌兩年后高達21%患者未重返工作崗位,患者的焦慮、抑郁情緒增加明顯[29]。在本研究結果中,輔助放療階段,132/180例(73%)患者沒有工作,無業(yè)的乳腺癌患者中有34.8%出現焦慮情緒,而有工作患者中焦慮情緒發(fā)生率相對偏低為16.7%。與有穩(wěn)定收入的患者相比,無業(yè)的患者承擔著更大的經濟負擔,獲得更少的社會支持。在本研究中低收入群、生活壓力大的患者表現出更多的焦慮,與上述法國研究結果一致。Zenger等[8]及Faye-schj?ll等[9]的研究均發(fā)現性格悲觀是乳腺癌患者發(fā)生焦慮的預測因子。在本研究中,180例患者中有35例患者自評為性格傾向偏消極或者說性格悲觀,其中57.1%患者放療期間發(fā)生焦慮情緒,明顯高于自評性格偏積極的患者(23.4%)。

從本研究中,我們得出乳腺癌放療患者焦慮情緒與其生活質量的功能維度呈負相關,與癥狀維度呈正相關,而就業(yè)狀況、性格傾向是焦慮情緒發(fā)生的獨立影響因素。我們通過SEM模型分析得出乳腺癌放療患者性格傾向通過焦慮情緒來間接影響其生活質量的功能維度和癥狀維度。與我們研究結果類似,Zhou等[30]利用SEM模型分析顯示在新診斷乳腺癌患者中社會支持和應對方式(積極/消極)介導心理彈性和生活質量,即更少的社會支持、消極應對的患者,心理彈性能力低,生活質量更容易較差。其中具體的心理學機制目前尚不明確,瑞典正在進行一項旨在探索乳腺癌患者心理彈性和生物分子特征之間的聯系,并關注心理彈性是否與患者的預后和生活質量有關的前瞻性研究,結果將在2024年公布[31]。

綜上所述,我國乳腺癌放療患者即使在經歷了前期診斷、手術和多療程化療后,在輔助放療階段仍存在較為嚴重的焦慮情況,她們的心理健康受多種因素影響,無業(yè)、性格傾向偏消極的患者更容易出現焦慮傾向。乳腺癌放療患者性格傾向可通過焦慮情緒來間接影響其生活質量。因此,臨床上應重視乳腺癌放療患者的心理健康,尤其是性格傾向偏消極的患者[32],選擇專項測量工具[33]和合適的干預措施開展大規(guī)模前瞻性臨床研究,提高患者心理彈性能力、積極應對和社會支持,以期改善乳腺癌患者的生活質量和預后[34]。

利益相關聲明:本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展,未因進行該研究接受任何不正當的職務或財務利益,再次對研究的獨立性和科學性予以保證。

作者貢獻說明:王宏梅、蔡文娟負責設計研究方案,研究實施及論文撰寫;陳勃、楊源提出研究思路,技術指導及論文修改;周瑩瑩、李陽、潘荔生負責文獻查找及數據分析;鄭悅欣參與數據分析;藍新娣、范冬冬、王惠、劉佳賓、牛花蕊負責收集臨床數據。