■楊燁 向江東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）

李女士結(jié)婚3 年，肚子里一直沒“動靜”，因為月經(jīng)經(jīng)常幾個月不來，加上工作壓力大，前幾年也沒有重視。今年李女士換了一份較輕松的工作，看著周圍同齡人都做媽媽了，非常羨慕，因此來到醫(yī)院看病，想好好調(diào)理一下月經(jīng)。李女士屬于偏胖體型，愛吃甜食，月經(jīng)周期不規(guī)則，每次來3～10 天不等，周期間隔2～3 個月，根據(jù)李女士的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生初步診斷李女士可能患有多囊卵巢綜合征。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，嚴(yán)重影響女性的生殖、內(nèi)分泌、代謝和心理健康，臨床表現(xiàn)多以月經(jīng)異常為主，包括初潮后1～3 年月經(jīng)周期小于21 天或大于45 天，月經(jīng)初潮后3 年至圍絕經(jīng)期月經(jīng)周期小于21 天或大于35 天，或1 年內(nèi)小于8 個月經(jīng)周期；初潮1 年后任何大于90 天的月經(jīng)周期；年齡大于15 歲的原發(fā)性閉經(jīng)，或者是乳房發(fā)育后3 年仍無月經(jīng)來潮者。

國內(nèi)外指南均提倡PCOS 患者的基礎(chǔ)治療為生活方式干預(yù)，包括合理運動、飲食控制和行為干預(yù)等多元化策略，應(yīng)在藥物治療之前和（或）伴隨藥物治療時進(jìn)行。藥物治療的目標(biāo)是幫助患者調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，減輕高雄激素癥狀，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮或短效復(fù)方口服避孕藥（COC），具體用量需遵醫(yī)囑。

那么，得了“多囊卵巢綜合征”還能懷孕嗎？促進(jìn)生育是育齡期PCOS 患者的一個需求，對于有生育計劃但未診斷不孕癥或生育計劃不急迫的患者，應(yīng)遵循一般PCOS 人群的治療建議，待癥狀改善后可期待自然妊娠或促排卵治療。不孕患者應(yīng)判斷是否存在其他不孕因素，如男方因素、輸卵管因素等。對于單純無排卵性不孕的PCOS 患者的治療應(yīng)遵循：

1.孕前咨詢

PCOS 不孕患者促進(jìn)生育治療之前應(yīng)先對夫婦雙方進(jìn)行檢查，確認(rèn)和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖PCOS 不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。在代謝和健康問題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。

2.誘導(dǎo)排卵

治療前需排除如男方因素等其他不孕因素以及不宜妊娠的疾病。常用藥物中，來曲唑（LE）是一線治療藥物，氯米芬（CC）和二甲雙胍有單獨和聯(lián)合作用。

（1）來曲唑 單純無排卵性不孕的PCOS 患者，首選來曲唑誘導(dǎo)排卵。常用方案為月經(jīng)第2～5天開始連續(xù)用藥5 天，2.5 毫克/天持續(xù)5 天。監(jiān)測無排卵則每周期劑量增加2.5 毫克，最高可增加至5.0～7.5 毫克/天。

（2）氯米芬 單純無排卵性不孕的PCOS 患者，可單獨使用克羅米芬誘導(dǎo)排卵，改善妊娠結(jié)局。排卵率達(dá)到60%～85%，妊娠率約25%，活產(chǎn)率約18%。常用方案為月經(jīng)第2～5 天開始連續(xù)用藥5 天，50 毫克/天，最高150 毫克/天。劑量不足時可能出現(xiàn)卵泡期長或黃體期短，建議視情況增加劑量。劑量過高時可能出現(xiàn)卵巢刺激過大，建議劑量減至25 毫克/天。當(dāng)B 超監(jiān)測到至少3 個直徑≥14 毫米的優(yōu)勢卵泡時建議取消該周期。單獨使用CC 應(yīng)小于等于6個周期?；颊叱霈F(xiàn)以下情況時禁用此藥：原因不明的不規(guī)則陰道出血、肝功能損害、影像學(xué)提示子宮或附件性質(zhì)不明的占位、血栓性靜脈炎及精神抑郁等。

（3）促性腺激素（Gn） 可配合CC 或LE 使用，也可作為二線治療。應(yīng)在有條件進(jìn)行卵泡監(jiān)測及有能力處理相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療中心進(jìn)行，推薦采用小劑量遞增方案，以降低卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率和多胎妊娠率。

（4）二甲雙胍 2018 年國際指南認(rèn)為該藥是PCOS 患者一線治療藥物之一，也可以與CC 配合使用。藥物劑量從500 毫克每日兩次到850 毫克每日3 次不等，一般不超過1500 毫克/天，可持續(xù)使用至確定妊娠。合并肥胖（BMI≥30 千克/平方米）的單純無排卵性不孕的PCOS 患者，可聯(lián)合應(yīng)用CC+二甲雙胍。

（5）中醫(yī)藥促排卵 腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失常是PCOS 患者排卵障礙的主要中醫(yī)病機(jī)，可在中醫(yī)醫(yī)師建議下使用相關(guān)中藥進(jìn)行調(diào)理。

3.體外受精- 胚胎移植

PCOS 不孕患者，若合并輸卵管因素、男方因素、高齡因素等不孕因素，或者經(jīng)過其他治療方案無效后，可選擇體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

（1）控制性卵巢刺激（COS）方案 PCOS 患者易發(fā)生OHSS，首選拮抗劑方案。

促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）方案：卵泡期開始使用Gn，靈活方案在優(yōu)勢卵泡直徑＞12～14毫米或血清雌二醇＞1830 微微摩爾/升時，固定方案在Gn 使用的第5 天或第6 天開始使用GnRH-A，之后Gn 和GnRH-A 一起用藥至“觸發(fā)（trigger）”日。為預(yù)防OHSS，GnRH-A 方案可使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進(jìn)行觸發(fā)。

（2）全胚冷凍策略 可避免新鮮周期移植妊娠后的晚發(fā)型OHSS。

（3）未成熟卵體外培養(yǎng)（IVM） IVM 治療的妊娠率和活產(chǎn)率可與普通IVF/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）持平，并且無發(fā)生OHSS 的風(fēng)險。但目前針對PCOS 患者在輔助生殖治療中應(yīng)用IVM 技術(shù)仍有爭議。主要適應(yīng)證包括：對促排卵藥物不敏感，例如對低劑量Gn。不反應(yīng)，對CC 存在抵抗使卵泡發(fā)育遲緩或生長時間過長。

李女士經(jīng)過半年的口服地屈孕酮調(diào)整月經(jīng)周期、飲食調(diào)整以及適量運動后，在來曲唑的誘導(dǎo)下，排卵終于成功，1 年后生育了一個健康的男寶寶。再次來到醫(yī)生診室復(fù)診，醫(yī)生告訴她對于PCOS 患者的治療不能僅局限于解決當(dāng)前的生育或月經(jīng)問題，還需要重視遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，應(yīng)建立起一套長期的健康管理策略，建立遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與隨訪管理。對一些與并發(fā)癥密切相關(guān)的生理指標(biāo)進(jìn)行隨訪，例如糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病等，做到疾病治療與并發(fā)癥預(yù)防相結(jié)合。