羅春秀,龍 鳳,郭金蓮,任繼剛,張 哲,雷 梟

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

咳嗽是機體清除呼吸道中有害因子和分泌物的保護性神經反射動作。成人咳嗽據病程長短可分為病程小于3周的急性咳嗽、病程3～8周的亞急性咳嗽和病程大于8周的慢性咳嗽[1],又據是否咳痰分為干咳與濕咳[2]。咳嗽患者可能出現情緒焦慮、失眠、社交尷尬等,嚴重影響工作、情緒和生活質量,甚至導致抑郁癥患病概率增加[3-4]。西醫(yī)學治療咳嗽以鎮(zhèn)咳、祛痰為主,這種對癥處理的治療方法短期內可取得效果,但對于咳嗽的長期控制及根治效果不佳,且容易引發(fā)不良反應。中醫(yī)學治療疾病注重整體觀,治療咳嗽不單純對癥處理。雷梟教授是四川省名中醫(yī)、川北醫(yī)學院碩士研究生導師,從事中醫(yī)臨床與教學工作,學驗俱豐,尤為擅長中醫(yī)藥治療咳嗽。本研究基于中醫(yī)傳承計算平臺V3.0建立雷梟教授治療咳嗽的數據庫,分析、總結雷梟治療咳嗽的用藥經驗和診療思路,為中醫(yī)藥治療咳嗽提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集2021年5月—2022年5月就診于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院雷梟教授門診的咳嗽患者處方進行篩選,得到合格處方217張。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷符合《咳嗽的診斷與治療指南(2021)》[1]中咳嗽的診斷標準;中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內科學》[5]中咳嗽的診斷標準。

1.3 納入標準

①主訴包含咳逆有聲、咳痰,或伴喉癢。②中醫(yī)辨證為外感咳嗽或內傷咳嗽。③西醫(yī)診斷符合咳嗽的肺部聽診、血常規(guī)、胸部X射線、CT、肺功能等輔助檢查結果。④病歷資料完整者。

1.4 排除標準

①長期生活在有咳嗽過敏原的環(huán)境中者。②有咳嗽癥狀但以其他疾病為主訴就診者。

1.5 數據錄入

為防止術語混亂影響數據分析結果,根據2020年發(fā)布的《中華人民共和國藥典》標準,將此次篩選的217張?zhí)幏降闹兴幟?guī)范化,如“炙甘草”規(guī)范為“甘草”,“蜜紫菀”規(guī)范為“紫菀”等。將患者基本信息、臨床表現、舌脈及中藥處方逐一核對檢驗后錄入中醫(yī)傳承計算平臺。為保證數據準確,過程中單人錄入,雙人審核,建立“雷梟教授治療咳嗽的數據庫”。

1.6 數據分析

登錄中醫(yī)傳承計算平臺,將所收集的數據上傳并進行統(tǒng)計分析。導出數據庫中中藥四氣五味、功效、歸經的統(tǒng)計結果;導出藥物頻次統(tǒng)計結果;設置支持度為110,置信度為0.9,得到藥物關系圖及用藥模式;將聚類個數設為“4”,獲得核心組合4組;統(tǒng)計分析癥狀、舌象、脈象等。利用以上數據繪圖、制作表格。

2 結 果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計

共收集雷梟教授治療咳嗽的有效處方217張,包含中藥123味。按照單味藥使用頻次從高到低排列,前30味中藥見表1。

表1 前30味藥物使用頻次 例

2.2 四氣、五味、歸經、功效分析

123味中藥中,溫性藥使用頻次最高,1 578次;寒性藥次之,1 184次;平性藥555次;涼性、熱性藥低于30次。五味以苦、辛、甘為主,苦1 981次,辛1 570次,甘1 411次,亦有咸味101次,酸味76次。常用藥物歸經從高到低依次為肺經、胃經、脾經、肝經、心經。藥物功效以化痰止咳平喘類、解表類、補虛類為主。詳見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 四氣頻次分布圖

圖2 五味頻次分布圖

圖3 藥物歸經分布圖

圖4 功效頻次分布圖

2.3 高頻藥物組合及關聯規(guī)則分析

根據分析,得到的藥物組合陳皮、麻黃、枇杷葉、紫菀、百部、北沙參頻次最高,半夏、麻黃、桔梗、射干、百部這一組合次之,詳見表2。設置支持度為110,置信度為0.9,點擊“網絡拓撲”,獲取雷梟教授治療咳嗽的藥物關系圖及核心組合,見圖5。

圖5 雷梟教授治療咳嗽藥物關系圖

表2 前20組高頻藥物組合

2.4 咳嗽用藥核心組合

通過中醫(yī)傳承計算平臺中的Kmeans算法與聚類分析,得到方劑聚類分析圖,導出數據,獲取4個核心組合的藥物及其頻次,其中甘草、荊芥、枇杷葉、桔梗、陳皮、百部為最高頻組合,具體見表3。

表3 咳嗽用藥核心組合

2.5 舌、脈及伴隨癥狀

對217張?zhí)幏降幕颊哌M行舌、脈、伴隨癥狀統(tǒng)計分析,結果:舌象以舌淡苔薄白為主;脈象以弱脈最多;伴隨癥狀以咳痰、咽癢為主,排序前10項見表4。

表4 217例咳嗽患者伴隨癥狀頻次分析

3 討 論

3.1 中醫(yī)傳承計算平臺結果分析

3.1.1 咳嗽用藥及辨證分析

藥物頻次分析結果顯示,雷梟教授治療咳嗽使用的中藥共123味,但藥物使用較為集中,常用藥物主要有甘草、陳皮、射干、半夏、蟬蛻、麻黃、枇杷葉、杏仁、桔梗、紫菀等。在收集的217張?zhí)幏街?使用頻次>100的藥物有14味,表明雷梟教授治療咳嗽所選擇的藥物較為穩(wěn)定,診療思路成熟。關聯規(guī)則分析結果顯示,枇杷葉、陳皮、麻黃、紫菀、百部、北沙參組合排在首位。枇杷葉性寒可清肺熱,味苦可降肺氣,多用于肺熱咳喘?！端貑柌C氣宜保命集》[6]云:“咳嗽謂有痰而有聲,蓋因傷于肺氣而咳,動于脾濕,咳而為嗽也。”陳皮苦、辛,溫,歸脾肺兩經,善燥濕理氣,健脾化痰。脾胃可調節(jié)中焦氣機,脾失健運則津液停聚,化生痰濕,故常用陳皮入脾健脾燥濕,入肺宣暢氣機,氣得行則津得布?，F代醫(yī)學研究表明,陳皮中的陳皮醇提取物能有效緩解支氣管平滑肌痙攣從而平喘、鎮(zhèn)咳[7-8]。麻黃辛、微苦,溫,歸肺、膀胱經,發(fā)散風寒、宣散肺氣、平喘利水的功效甚佳,故肺系疾病常用。動則生陽,麻黃、陳皮之類可激發(fā)人體陽氣,使氣血運行通暢。研究[9]發(fā)現,麻黃所含的3種麻黃堿確有發(fā)汗、祛痰、止咳、平喘的功效。紫菀辛溫而不燥熱,善開泄肺郁,消痰濁,潤肺下氣而止咳。肺臟嬌嫩,喜潤惡燥。若燥邪傷肺致肺津受損則干咳少痰,或痰黏難咳,故選用溫潤不燥的紫菀與甘潤苦降的百部共奏宣降肺氣、潤肺止咳之效。研究[10]發(fā)現,紫菀所含萜類有化痰止咳的作用。《本草經疏》記載百部“味苦下泄,故善降”,肺通過有節(jié)律的呼吸調節(jié)氣機升降出入,若肺氣上逆則咳。百部味苦,降氣止咳不傷陰,味甘多汁無滋膩戀邪之弊,研究[11]表明,百部中的百部堿具有止咳的功效。咽喉為三陰經所過之處,賴陰液滋潤,咳嗽咽干示陰津虧少,咽喉失于濡養(yǎng),故即使外感有表邪,也不可妄發(fā)汗,以防傷津,正虛則無力散邪。雷梟教授選用北沙參主要取其養(yǎng)陰潤肺之功,以防其他宣散之品傷陰。

應用聚類分析得出雷梟教授治療咳嗽的4個核心組合,第一組為甘草、荊芥、枇杷葉、桔梗、陳皮、百部,體現了雷梟教授治療咳嗽以疏風潤肺、利咽止咳為主,切合咳嗽患者外邪犯肺、宣降失司的基本病機。第二組藥物為甘草、半夏、杏仁、枇杷葉、陳皮、蟬蛻,體現了化痰、利咽止咳的治法。第三組藥物為半夏、甘草、枇杷葉、麻黃、茯苓、陳皮,體現了化痰、宣肺止咳的治法。第四組藥物為枇杷葉、甘草、杏仁、桔梗、陳皮、麻黃,體現了宣肺散邪、利咽止咳的治法。以上4 組藥物,既有疏風宣肺散邪的麻黃、荊芥、蟬蛻,又有理氣化痰的半夏、茯苓、陳皮,還有利咽止咳的桔梗、甘草、蟬蛻,更有潤肺止咳的枇杷葉、百部,同時不忘宣降肺氣之桔梗、杏仁。

3.1.2 藥物性味歸經及功效分析

藥物的性味歸經分析結果表明,本研究中的藥物四氣以溫、寒、平為主。臨床治療疾病即調整陰陽的偏勝偏衰,寒涼者屬陰,溫熱者屬陽。雷梟教授選用藥物寒溫并用,溫則發(fā)散在表之寒氣,寒則疏散風熱,以使人體陰陽平衡。五味以辛、苦、甘為主。辛能行,能散,故以麻黃、桔梗、荊芥等辛味藥物治療邪氣困于肌表、腠理不暢的表證?？嗄苄?能燥,能堅,特選用枇杷葉、杏仁、紫菀等味苦的藥物以泄降氣逆而止咳。甘能補,能和,能緩,雷梟教授用溫潤平和之甘草調和諸藥、緩和藥性,用南沙參、北沙參等甘味藥以養(yǎng)陰潤肺、扶助正氣。本次研究中所用藥物多入肺、胃、脾經?！拔迮K六腑皆令人咳,非獨肺也?！狈蚊}起于中焦脾胃,飲食寒冷,寒氣入胃、循脈至肺可致肺氣上逆而咳?？人砸鄷绊懫⑽腹δ?導致脾胃運化水液失常,滋生痰飲、上犯于肺,加重咳嗽,故咳嗽與肺、脾、胃關系密切[12]。雷梟教授治療咳嗽以黨參、南沙參、北沙參等藥物健脾養(yǎng)肺,取培土生金之意。脾司運化,調節(jié)水液代謝,濕邪易困脾土,脾傷加重濕邪停聚,脾虛與濕阻互為因果,脾氣不升則水液停聚,故常用半夏、茯苓、陳皮等藥物共奏行氣化痰燥濕之效?？人砸嗫梢蚯橹静粫痴T發(fā)或者加重,與肝郁氣滯導致肝氣不升、肺氣不降有關,故雷梟教授選用歸肝經的柴胡、白芍、何首烏、旋覆花、蘇梗等疏肝理氣,降氣止咳。雷梟教授所用藥物首先以化痰、止咳平喘藥為主,第二為解表藥,第三為補虛藥,第四為清熱藥,其余所選藥物亦不乏理氣藥、溫里藥、清熱化痰藥、消食藥之類。綜上所述,雷梟教授治療咳嗽時,邪實為主則祛邪止咳,本虛為主則補虛養(yǎng)正,重在散邪調肺,化痰利咽,止咳潤肺,所用之藥溫潤平和,虛實兼顧,氣機調和。

3.1.3 舌、脈及伴隨癥狀分析

此次納入217張?zhí)幏降目人曰颊呱嘞笠陨嗟Ρ“诪橹?脈象以弱脈頻次最高。舌淡苔薄白提示咳嗽患者多為表證初起或里證病輕?，F代人體力活動較少,正氣多有不足,加之四川盆地寒濕之邪較多,故弱脈較多見。本研究中,舌象除舌淡苔薄白外,亦有舌淡苔薄黃,舌紅苔黃膩,舌淡苔白膩等舌象,表明咳嗽證型多樣。結合伴隨癥狀分析,雖多數咳嗽患者表現為風寒、風熱表證,亦有痰熱郁肺證,其主要表現為舌紅苔黃膩,咽痛,痰黃。而表現為舌淡苔白膩、咳嗽痰白易咯的咳嗽患者,則多由痰濕蘊肺所致。伴隨癥狀以咳痰、咽癢、干咳、咽痛、流涕、氣喘、鼻塞、食欲不振、乏力、咽部痰阻頻次最高,與舌脈分析結果相符?？忍滴痪拥谝?痰是肺脾腎功能失調、身體水液代謝失常形成的病理產物。脾胃是氣血、水液精微的運行樞紐,運化失司、水液聚集,化生為痰、濕,痰邪上犯、肺失宣降,故咳嗽、咳痰、氣喘,致肺氣不利,則表現為胸悶不舒。此外,氣火亦可煉液成痰。若患者情緒失調、急躁易怒,則肝火犯肺,灼傷肺津,表現為咽干、痰滯咽喉、難以咯出。本研究的伴隨癥狀中,咽癢位居第二,所謂“無風不做癢”,且“風為百病之長”,肺主皮毛,外邪致病皮毛最先受之,故咳嗽以風邪犯肺、宣降失司最常見,臨床上常以止嗽散加減調治。

3.2 雷梟教授對咳嗽的病因病機分析及用藥經驗概述

雷梟教授認為咳嗽的病位主要在肺,肺宣降失常則肺氣上逆,發(fā)為咳嗽?？人耘c肝、脾、腎密切相關。肝喜條達而惡抑郁。若肝之氣機郁滯,不能運行津液,凝結成痰,痰氣滯于咽喉,咽喉為肺之門戶,咽癢不適引發(fā)咳嗽,故咳嗽與肝臟相關。肝升肺降,維持著體內氣機的正常升降。若肝氣郁結則肝不能升、肺不能降,咽部痰阻、咳嗽少痰;若脾運失司生痰,犯肺則咳,且痰濕日久易郁而化火傷陰,久則肺脾氣虛,痰濁肆虐,咳嗽日久難愈;肺主呼吸,腎主納氣,咳嗽日久,損傷肺氣、肺陰,甚則損傷腎氣致腎不納氣。雷梟教授認為治療咳嗽首要任務是分清外感和內傷。感受風、寒等外邪時最易發(fā)的咳嗽大多以咳嗽、鼻塞、流涕等肺衛(wèi)表證為臨床表現。且外邪致病與時令節(jié)氣密切相關,夏季易感風熱而發(fā),多以桑菊飲加減主之,秋冬以咽癢、咳嗽為主要表現者則多用止嗽散加減[13]。若患者素有寒飲,復感風寒則以小青龍湯加減[14]。若為內傷所致,不可只袪外邪,當以治療相關臟腑為核心,五臟六腑協調,人體才能達到平衡。肝火犯肺則清肝瀉肺,肺陰虛則養(yǎng)陰清肺,痰濕蘊肺則燥濕化痰、理氣止咳,痰熱郁肺則清熱化痰止咳,若咳嗽外邪未盡、臟腑已傷則驅邪扶正共施。

臨床上很多患者咳嗽兼有咽部痰阻、情志不暢,考慮為痰氣郁結,雷梟教授選用黃元御《四圣心源》所載下氣湯加減治療。方中半夏燥濕,陳皮化痰,茯苓、甘草健脾益氣,使脾胃升降相宜;丹皮清肝,柴胡疏肝,白芍柔肝,制首烏補肝,少量桂枝暖肝升肝,使肝氣升發(fā);紫蘇梗、旋覆花降氣化痰,蟬蛻利咽平肝。全方共奏疏肝健脾、化痰降氣、利咽止咳之效。若兼肺燥津傷、肺陰虧耗,配伍南沙參、北沙參、麥冬滋陰潤燥;若患者咳嗽日久、肺氣虧虛、表虛自汗,則配合桂枝玉屏風散益氣固表止汗。

臨床上外感咳嗽較多,且痰少或無痰,咽癢則咳。雷梟教授總結出咳嗽經驗方,由枇杷葉、北沙參、桔梗、麻黃、半夏、炙甘草、射干、紫菀、蟬蛻、荊芥、百部、陳皮、瓜蔞皮、杏仁組成,方以止嗽散為基礎方加減化裁。方中桔梗、枇杷葉、麻黃、荊芥、杏仁疏風宣肺、散邪止咳,紫菀、陳皮、百部、半夏、瓜蔞皮化痰理氣止咳,蟬蛻、射干、北沙參潤肺利咽止咳,桔梗宣肺利咽,甘草調和藥性。諸藥共奏潤肺化痰、疏風散邪止咳之效。全方溫潤平和,散邪化痰不溫燥、利咽潤肺不滋膩,有宣有降,肺脾共調,綜合考慮了外感風邪、久咳不愈的病因病機,配伍精妙。正如《醫(yī)學心悟》[15]云:“溫潤平和,不寒不熱……是以客邪易散,則肺氣安寧?！?/p>

4 小 結

咳嗽的病因無外乎外感、內傷兩大類。外感以風邪為主,兼夾寒、痰、飲、熱。內傷咳嗽可受患者的體質、生活方式、飲食習慣的影響,若愛生悶氣、情志不暢易氣機阻滯,若嗜食肥甘、辛辣則易生痰濕,若疾病未愈又傷風冒寒則易形成宿疾,且致病因素可相互影響、共同致病。臨床中常見的咳嗽證型為風痰咳嗽,外寒內飲,痰濕蘊肺,痰熱郁肺,肝氣犯肺,肺氣虧虛。治療上分型論治兼顧表里寒熱虛實,用藥溫潤平和,雷梟教授以止嗽散加減治療外感咽癢久咳,且成功申請專利并授權。對于慢性咽癢所致的咽部痰阻咳嗽,使用黃元御的下氣湯加減,豐富了中醫(yī)氣機升降理論,強調了疏肝調氣對治療咳嗽的重要性。雷梟教授在治療咳嗽時既使用小青龍湯、桑菊飲等經方,又使用止嗽散、二陳湯等時方,常經方時方合用。辨證用方時根據病情靈活加減,寒溫并用,攻補兼施。同時,囑患者怡性養(yǎng)神,避暑納涼,健體強身,避辛辣寒涼之品,以使療效持久、不易復發(fā)。本研究借助中醫(yī)傳承計算平臺分析雷梟教授治療咳嗽的診療思路及用藥經驗,旨在探析及傳承名老中醫(yī)學術思想,未來對咳嗽的治療可從西醫(yī)慢性咳嗽與中醫(yī)內傷咳嗽、急性,咳嗽與外感咳嗽的關聯性,以及中西醫(yī)結合治療等方面展開研究。