邵翠麗,王 悅,徐炳國(guó),張加英

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)中醫(yī)針灸科,江蘇 南京 210006]

腦梗死由腦血流灌注障礙、腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性壞死引起,對(duì)患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷,是臨床較為常見的腦血管病,具有極高的發(fā)病率、致殘率和致死率,是造成人口病死率高的主要原因之一[1-2]。深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是腦梗死常見并發(fā)癥之一,這與絕大多數(shù)腦梗死患者存在誘發(fā)DVT的一種或多種高危因素(高齡、偏癱、自主活動(dòng)少、基礎(chǔ)慢性病等)有關(guān)。腦梗死合并DVT對(duì)患者生存期及腦梗死后續(xù)康復(fù)有較大的負(fù)面影響。目前針對(duì)腦梗死合并DVT尚無特效藥物,臨床治療主要是在腦梗死對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物改善病情,但有一定風(fēng)險(xiǎn),且治愈效果欠佳[3]。2021年6月—2022年4月,筆者采用加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療腦梗死恢復(fù)期合并下肢DVT 32例,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)收治的腦梗死恢復(fù)期合并下肢DVT患者64例,按照隨機(jī)化原則分為治療組和對(duì)照組。治療組32例,其中男18例,女14例;年齡32～74歲,平均(60.43±11.84)歲;腦梗死病程20～58 d,平均(36.18±14.30) d;股靜脈血栓形成3例,腘靜脈血栓形成9例,小腿肌間靜脈血栓形成20例;下肢肌力分級(jí)為0～Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)以上15例。對(duì)照組32例,其中男19例,女13例;年齡28～72歲,平均(60.12±11.77)歲;腦梗死病程21～60 d,平均(37.53±15.99) d;股靜脈血栓形成2例,腘靜脈血栓形成12例,小腿肌間靜脈血栓形成18例;下肢肌力分級(jí)為0～Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)以上18例。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死的診斷按照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；謴?fù)期:腦梗死發(fā)病2周～6個(gè)月。DVT的診斷按照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[6]中風(fēng)氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:①半身不遂;②舌強(qiáng)語謇;③偏身麻木;④面色無華;⑤氣短難續(xù)。次癥:①心悸;②汗出;③舌質(zhì)暗淡;④苔薄白;⑤脈沉細(xì)。具備主癥至少2項(xiàng),其中1項(xiàng)為①②③任意1項(xiàng),結(jié)合次癥3項(xiàng)以上,即可確診。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②知情并同意本次研究方案者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①心臟超聲檢查提示射血分?jǐn)?shù)<40%的心功能不全者;②生命體征不平穩(wěn),處于感染急性期者;③長(zhǎng)期使用激素者;④有嚴(yán)重的風(fēng)濕免疫病或肝腎功能不全者;⑤對(duì)本次研究所用藥物過敏者。

3.3 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①基礎(chǔ)病進(jìn)展導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn),有轉(zhuǎn)入重癥指征者;②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染、尿路感染者;③出現(xiàn)栓子脫落者;④在治療過程中因可疑藥物誘發(fā)血小板減少或明顯出血癥狀者。

4 治療方法

對(duì)照組給予阿司匹林腸溶膠囊(由永信藥品工業(yè)股份有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)H19990212,0.1 g/片),0.1 g/次,1次/d,于07:00口服;低分子量肝素鈣注射液(由天津紅日股份有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)H20000706,0.4 mL∶4 000 IU),4 000 IU/次,1次/d,于09:00皮下注射。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用加味補(bǔ)陽還五湯顆粒劑,藥物組成:黃芪20 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,赤芍10 g,地龍10 g,水蛭3 g,火麻仁15 g,桔梗10 g,木瓜10 g,牛膝15 g。每日1劑(1劑中藥含2袋復(fù)方顆粒劑),早晚各1袋,每袋沖水150 mL,口服。

兩組均連續(xù)治療14 d判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①于治療前后行下肢靜脈彩超檢查。②于治療前后進(jìn)行凝血功能檢查,檢測(cè)兩組患者D-二聚體(D-Dimer,D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product,FDP)水平。D-D正常值:<0.5 mg/L。FDP正常值:<5 mg/L。③按照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分。主癥(半身不遂、舌強(qiáng)語謇、偏身麻木、面色無華、氣短難續(xù))按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分,次癥(心悸、汗出、舌質(zhì)暗淡、苔薄白、脈沉細(xì))按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。所有癥狀評(píng)分之和為中醫(yī)證候積分,分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]相關(guān)內(nèi)容擬定。治愈:患肢腫痛癥狀消失;下肢靜脈彩超檢查提示下肢深靜脈血流通暢,血流信號(hào)可。顯效:患肢腫痛癥狀明顯好轉(zhuǎn);下肢靜脈彩超檢查提示下肢深靜脈血栓橫截面積縮小≥75%,下肢深靜脈血流速度加快。有效:患肢腫痛癥狀有所減輕;下肢靜脈彩超檢查提示下肢深靜脈血栓橫截面積縮小45%～<75%,下肢深靜脈血流束增寬、血流速度略微加快。無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

對(duì)照組脫落1例,因患者突發(fā)頭暈、惡心、血壓較高而轉(zhuǎn)診。

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.69,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組腦梗死恢復(fù)期合并下肢DVT患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后D-D、FDP水平對(duì)比

治療后,治療組D-D、FDP水平均降低(P<0.01),且低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組D-D、FDP水平雖降低,但較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腦梗死恢復(fù)期合并下肢DVT患者治療前后D-D、FDP水平對(duì)比

8.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

治療后,兩組中醫(yī)證候積分均降低(P<0.01),且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腦梗死恢復(fù)期合并下肢DVT患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分,

9 討 論

腦梗死與惡性腫瘤、冠心病在臨床上被稱為威脅人類身體健康的三大疾病,發(fā)病率逐年升高,且發(fā)病趨于年輕化。有報(bào)道指出,80%以上腦梗死存活患者會(huì)遺留不同程度的身體殘疾癥狀[8]。腦梗死患者一方面有偏癱或臥床的自主活動(dòng)減少等因素存在,另一方面在急性期下肢深靜脈易出現(xiàn)高凝導(dǎo)致機(jī)體靜脈阻塞、血液回流障礙[9],故腦梗死常并發(fā)下肢DVT出現(xiàn)。在DVT急性期,栓子脫落可引起急性肺栓塞,而肺栓塞為血栓性疾病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,有較高的致殘率和病死率;在DVT慢性期,近30%患者存在血栓復(fù)發(fā)的可能,30%～50%患者有發(fā)生靜脈炎后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此,對(duì)腦梗死恢復(fù)期合并下肢DVT進(jìn)行有效診治具有積極意義。下肢靜脈造影是下肢靜脈血栓診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但在檢查過程中有血栓脫落風(fēng)險(xiǎn),危險(xiǎn)性較高?，F(xiàn)階段,彩色多普勒超聲與血漿D-D檢測(cè)的診斷方式運(yùn)用較為廣泛,D-D水平可有效評(píng)估凝血功能[12]。D-D是纖維蛋白溶解過程中的特異性標(biāo)志物,是一種纖維蛋白單體與活化因子XⅢ交聯(lián)后被纖溶酶水解而產(chǎn)生的特異性交聯(lián)纖維蛋白凝塊,當(dāng)此凝塊形成時(shí),在組織型纖溶酶原激活劑存在的情況下,纖溶酶原激活可轉(zhuǎn)化為纖溶酶,纖維蛋白溶解過程開始,逐步形成FDP。有研究發(fā)現(xiàn),D-D、FDP是DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。D-D、FDP水平越高,對(duì)下肢DVT的診斷參考意義越大。鑒于此,筆者選擇下肢血管彩超、D-D、FDP作為觀測(cè)指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后D-D、FDP水平均低于對(duì)照組(P<0.05),提示加用加味補(bǔ)陽還五湯可以降低血栓再形成的風(fēng)險(xiǎn)。

補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之意,是益氣活血代表方劑,主治中風(fēng)氣虛血瘀證[14]。研究表明,氣虛血瘀是腦梗死恢復(fù)期的重要病機(jī)[15]。有學(xué)者[16]研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)陽還五湯有益于增加機(jī)體血小板(platelet,PLT)內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平,對(duì)PLT聚集進(jìn)行抑制可在一定程度上減少PLT釋放,在促進(jìn)血栓溶解方面有一定意義,能改善患者的微循環(huán)狀態(tài)、全血比黏度。黃黎黎等[17]研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)陽還五湯可以降低急性腦梗死患者下肢DVT的發(fā)生率。腦梗死患者氣血運(yùn)行多有不暢,血運(yùn)遲緩可致瘀血阻滯,血運(yùn)失常、惡血瘀滯下肢導(dǎo)致靜脈血栓形成[18]。本次研究所用加味補(bǔ)陽還五湯方中黃芪為君藥,補(bǔ)氣升陽。川芎、當(dāng)歸、赤芍為臣藥,活血通絡(luò)。地龍、水蛭取走竄之意;牛膝強(qiáng)腰膝,活血下行;木瓜舒筋活絡(luò);火麻仁潤(rùn)腸通便。以上藥物共為佐藥。桔梗為使藥,辛散苦泄,性主上行,促方藥靈動(dòng)。諸藥合用,共奏補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)之效。研究指出,痙攣型偏癱是腦梗死后較為常見的表現(xiàn)[19],且痙攣可存在于患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的整個(gè)過程。而加味補(bǔ)陽還五湯方中地龍、水蛭、木瓜、牛膝具有通利關(guān)節(jié)的作用,可改善氣虛血瘀引起的痙攣。腦梗死恢復(fù)期患者臟腑虛衰,正氣虧虛,氣虛則胃腑大腸傳化無能,腑氣不通,氣虛無力推動(dòng)血行,瘀阻腸絡(luò),腸道失濡[20],故用火麻仁濡潤(rùn)腸道,桔梗提壺揭蓋,使邪有出路,有助于氣血化生[21]。本次研究結(jié)果顯示,治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.01),治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.01),提示加味補(bǔ)陽還五湯可以提高療效,改善癥狀。

綜上所述,加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療腦梗死恢復(fù)期合并下肢DVT有較好療效,可提高療效,改善臨床癥狀。