未培軒, 蘭曉敬, 吳亭亭, 史俊峰, 薛延英, 王景梅

(1.邯鄲市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河北 邯鄲 056001;2.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院,河北 石家莊 050000;3.邯鄲市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,河北 邯鄲 056001)

危重癥是指需要在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)進(jìn)行治療的任何內(nèi)科或外科疾病狀態(tài),是一種高分解代謝狀態(tài)[1]。研究顯示[2],ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高與不良預(yù)后密切相關(guān),營養(yǎng)在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持免疫功能、促進(jìn)組織修復(fù)及維持胃腸黏膜屏障方面起重要作用。目前,腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能尚可的危重癥患者首選營養(yǎng)支持方式,對(duì)行機(jī)械通氣的危重癥患者來說,腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)能更好地保護(hù)胃腸黏膜完整性,防止腸道菌群移位,提高脫機(jī)成功率[3]。然而,喂養(yǎng)不耐受及喂養(yǎng)引起的相關(guān)并發(fā)癥是阻礙早期腸內(nèi)喂養(yǎng)順利進(jìn)行的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)[4],ICU行機(jī)械通氣的危重癥患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率達(dá)80.2%～85.0%。危重癥患者往往存在嚴(yán)重胃腸動(dòng)力障礙,易出現(xiàn)胃潴留及誤吸等情況。臨床上,腸內(nèi)營養(yǎng)支持有基于喂養(yǎng)泵的持續(xù)喂養(yǎng)和間斷喂養(yǎng)[5]。對(duì)于行機(jī)械通氣的危重患者,何種營養(yǎng)方式在減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)方面更有優(yōu)勢,尚缺乏一致性結(jié)論。本研究通過評(píng)估間斷喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)對(duì)目標(biāo)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)、喂養(yǎng)耐受性、營養(yǎng)指標(biāo)及機(jī)械通氣時(shí)間,旨在為實(shí)施機(jī)械通氣的危重癥患者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年6月至2022年6月于邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受腸內(nèi)營養(yǎng)且行機(jī)械通氣的危重患者100例,隨機(jī)分為持續(xù)喂養(yǎng)組和間斷喂養(yǎng)組,每組各50例。收集兩組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、疾病類型、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHE II)[6]、危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(modified nutrition risk in critically ill, mNUTRIC)[7]、急性胃腸損傷分級(jí)(acute gastrointestinal injury, AGI)[8]。AGI 0級(jí):無急性胃腸損傷;Ⅰ級(jí):存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險(xiǎn)因素,如術(shù)后第1天惡心嘔吐、腸鳴音消失;Ⅱ級(jí):胃腸功能障礙,如胃腸道出血、便秘、腹瀉;Ⅲ級(jí):胃腸功能衰竭,如大量胃潴留、持續(xù)腸麻痹、腹腔內(nèi)高壓;Ⅳ級(jí):胃腸功能衰竭伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙,如失血性休克、腸道缺血壞死。

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲,且機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d; APACHE II≥20分;病情允許床頭抬高30～45°。排除標(biāo)準(zhǔn):存在腸梗阻、消化道出血、嚴(yán)重腹脹或腹腔間隔室綜合征等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌者;短腸綜合征患者;血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂或肝腎心功能嚴(yán)重衰竭者;腫瘤化療患者或妊娠期女性;腦死亡患者;入科后24～48 h不能開展腸內(nèi)營養(yǎng)者;代謝障礙性疾病,如甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣期間死亡者;由于各種原因中途轉(zhuǎn)鼻空腸喂養(yǎng)或腸外營養(yǎng)者;繼發(fā)感染導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法 兩組均采用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)液采用紐迪希亞制藥的TPF(1 ml∶1 kcal)?；隗w重計(jì)算目標(biāo)熱卡[25～30 kcal/(kg·d)]。采用改良喂養(yǎng)方法,即兩組第1d喂養(yǎng)量均為500 ml(500 kcal),每日6:00開始。持續(xù)喂養(yǎng)組采取17 h維持泵入,23:00結(jié)束,每4～6 h評(píng)估耐受性,如外出檢查或有有創(chuàng)操作需暫停時(shí),延長喂養(yǎng)時(shí)間。間斷喂養(yǎng)組分4次喂養(yǎng),每次喂養(yǎng)2 h,每日喂養(yǎng)時(shí)間為6:00～8:00,11:00～13:00,16:00～18:00,21:00～23:00,每次喂養(yǎng)后間隔3 h,每次喂養(yǎng)前評(píng)估耐受性。第2天,依據(jù)耐受性情況增減喂養(yǎng)量。耐受性良好可增加至1000 ml,耐受性中等則減速并加用促動(dòng)力藥物等干預(yù)措施,耐受性差則暫停腸內(nèi)喂養(yǎng),加用腸外營養(yǎng)或促動(dòng)力藥物等干預(yù)措施。第3天,如耐受性良好則設(shè)為目標(biāo)量60%,第4天及以后, 如耐受性良好則設(shè)為目標(biāo)量的80%。蛋白攝入量按指南推薦[1.5～2.0 g/(kg·d)]供給,均采用乳清蛋白粉。持續(xù)喂養(yǎng)組按每日固定時(shí)間點(diǎn)(10:00、15:00、20:00)添加,間斷喂養(yǎng)組前3次喂養(yǎng)后即刻添加。喂養(yǎng)時(shí)兩組均抬高床頭30～45°,均連續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)7 d。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的小組成員進(jìn)行記錄,兩組分別于6:00、11:00、16:00、21:00定時(shí)回抽胃內(nèi)容物,并登記;每次喂養(yǎng)前觀察口腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物、腹瀉、腹脹等情況,并記錄。由1人評(píng)價(jià)并記錄目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及耐受性等級(jí)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 耐受性比較:包括胃殘余量、反流、腹脹及腹瀉。依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表[9],0～2分為良好,3～4分為中等,≥5分為差。喂養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況:分為達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo),BMI為18～30 kg/m2時(shí),基于實(shí)際體重計(jì)算目標(biāo)喂養(yǎng)量,否則按BMI為25 kg/m2的理想體重計(jì)算喂養(yǎng)劑量。在此基礎(chǔ)上,設(shè)每日目標(biāo),即第1天500 ml,第2天1000 ml;第3天為目標(biāo)量的60%,第4天及以后為目標(biāo)喂養(yǎng)量的80%。當(dāng)不能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)時(shí)記為不達(dá)標(biāo)。營養(yǎng)指標(biāo)比較:比較兩組第7天白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平。機(jī)械通氣時(shí)間:觀察至脫機(jī)為止,包括氣管切開后脫機(jī)者,比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間。見表1。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表(分)[9]

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、BMI、疾病類型、APACHE II評(píng)分、mNUTRIC評(píng)分、AGI分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2兩組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較 持續(xù)組第1～7 天腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與間斷組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較(例)

2.3兩組每日喂養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較 兩組每日喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率隨喂養(yǎng)時(shí)間延長逐漸下降,喂養(yǎng)第6天,兩組喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率開始增加。兩組第1～6天喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);喂養(yǎng)第7天,間斷組喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率高于持續(xù)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組每日喂養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較(例)

2.4兩組第1、7天各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較 喂養(yǎng)第1、7天,兩組ALB、PA、Hb比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第7天時(shí),兩組ALB及Hb水平均較第1天時(shí)升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組第1、7天各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.5兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較 兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討 論

行機(jī)械通氣的危重患者開展?fàn)I養(yǎng)支持十分重要,對(duì)于腸道功能正常的危重癥患者,腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選途徑。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)胃腸黏膜完整性,改善患者胃腸黏膜血液灌注,能有效防止腸道細(xì)菌移位的發(fā)生,提高脫機(jī)成功率,降低疾病嚴(yán)重程度,減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及改善預(yù)后[9]。目前,腸內(nèi)營養(yǎng)支持包括持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng),本研究通過比較兩種喂養(yǎng)方式對(duì)患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、喂養(yǎng)耐受性、營養(yǎng)指標(biāo)及機(jī)械通氣時(shí)間的影響,旨在為機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持方式提供臨床參考。

腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受常導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)支持中斷,導(dǎo)致目標(biāo)喂養(yǎng)量不達(dá)標(biāo)[10]。本研究依據(jù)每日耐受性情況增減喂養(yǎng)量,在保證耐受性良好的情況下加量,記錄每日目標(biāo)量達(dá)標(biāo)情況,以觀察兩種不同喂養(yǎng)方式目標(biāo)量達(dá)標(biāo)情況的差異。本研究結(jié)果顯示,在初期時(shí),兩種喂養(yǎng)方式在耐受性及目標(biāo)量達(dá)標(biāo)情況均表現(xiàn)良好,隨喂養(yǎng)時(shí)間及喂養(yǎng)量的增加,逐漸出現(xiàn)不耐受及每日目標(biāo)達(dá)標(biāo)率下降,而在喂養(yǎng)的第6 d,每日達(dá)標(biāo)例數(shù)增多,但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在喂養(yǎng)第7天,間斷組每日達(dá)標(biāo)率高于持續(xù)組(P<0.05)。國外有研究[11]顯示,重癥患者有較高的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率,從喂養(yǎng)第1天的1%上升到第5 d的6%,此后逐日下降,這與本研究結(jié)果相似。本研究認(rèn)為,在喂養(yǎng)初期均表現(xiàn)良好的原因在于喂養(yǎng)量少,喂養(yǎng)時(shí)間短,受損的胃腸道尚未表現(xiàn)出異常;而當(dāng)病情逐漸穩(wěn)定或應(yīng)激因素逐漸減弱時(shí),間斷組胃腸休息時(shí)間延長,導(dǎo)致達(dá)標(biāo)例數(shù)增加。喂養(yǎng)1周后應(yīng)激狀態(tài)減輕,胃腸功能改善后,間斷喂養(yǎng)可能更符合生理狀態(tài)。

喂養(yǎng)耐受性與喂養(yǎng)量關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示,兩組耐受等級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疾病初期,受應(yīng)激因素打擊,多數(shù)危重患者均存在不同程度的急性胃腸損傷,隨喂養(yǎng)天數(shù)或喂養(yǎng)量增加,耐受性逐漸下降,在依據(jù)耐受性及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)量后,耐受性又逐漸上升,這一現(xiàn)象提示喂養(yǎng)量與耐受性相互影響。有研究[12-13]表明,早期小劑量喂養(yǎng)可保護(hù)胃腸道黏膜,穩(wěn)定腸道微生態(tài),改善胃腸耐受性,且與足量喂養(yǎng)比較,早期小劑量喂養(yǎng)可以減少或避免對(duì)胃腸道的強(qiáng)烈刺激, 更有利于腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)吸收。

從營養(yǎng)指標(biāo)來看,喂養(yǎng)第1、7天,兩組ALB、PA、Hb水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這和董敬之等[14-15]研究結(jié)果一致。PA是監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo),危重患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或蛋白消耗后,其迅速降低,PA水平下降與不良預(yù)后密切相關(guān),其半衰期比ALB短,是更為敏感的生物標(biāo)記物[16]。第7天時(shí),兩組ALB、Hb水平均較前升高,盡管早期并未實(shí)現(xiàn)滿意的目標(biāo)量,但在耐受性保持相對(duì)穩(wěn)定情況下的腸內(nèi)喂養(yǎng),仍可改善營養(yǎng)指標(biāo)。

機(jī)械通氣患者在腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)過程中,最常見的并發(fā)癥之一是反流誤吸。除早期應(yīng)激反應(yīng)和胃腸功能障礙,喂養(yǎng)方式也可影響反流誤吸發(fā)生,經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)可明顯減少反流現(xiàn)象,對(duì)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng),間斷喂養(yǎng)可使胃腸得到更長時(shí)間休息,但喂養(yǎng)不耐受情況與傳統(tǒng)持續(xù)喂養(yǎng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。在嚴(yán)格評(píng)估耐受性并及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)量的基礎(chǔ)上,兩種喂養(yǎng)方式在耐受性方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,盡管讓胃腸道得到充分休息,但與胃腸功能改善關(guān)系不大。胃腸不耐受與各種原因?qū)е碌奈改c功能障礙有關(guān),主要表現(xiàn)為胃排空延遲,所以改善胃腸動(dòng)力可能是降低反流誤吸的關(guān)鍵。因此,無論哪種喂養(yǎng)方式,喂養(yǎng)不耐受是妨礙腸內(nèi)營養(yǎng)能否順利進(jìn)行的主要因素。Liu等[18]進(jìn)一步表明,腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受是危重患者的常見問題,其發(fā)生率高,嚴(yán)重影響腸內(nèi)喂養(yǎng)的正常進(jìn)行,且喂養(yǎng)不耐受與不良預(yù)后有關(guān),包括多器官功能障礙率較高、ICU住院時(shí)間較長和病死率增加。目前,解決腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受被認(rèn)為是重癥患者營養(yǎng)的研究重點(diǎn)之一。本研究結(jié)果提示,無論哪種喂養(yǎng)方式,早期及時(shí)評(píng)估,通過調(diào)整喂養(yǎng)量可提高胃腸耐受性,且耐受良好的非足量喂養(yǎng)較耐受差的足量喂養(yǎng)可能有更好的結(jié)局。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,對(duì)于行機(jī)械通氣的危重患者,兩組除第7 d喂養(yǎng)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、ALB及Hb水平較前增加外,其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所以尚不能說哪種方式更有優(yōu)勢。危重患者疾病早期,正常生理狀態(tài)往往被打破,間斷喂養(yǎng)更符合生理狀態(tài)的觀點(diǎn)也許并不符合臨床實(shí)踐。大多護(hù)士更愿意接受持續(xù)喂養(yǎng)方式,原因在于其操作便捷,且依從性更好。因此,在疾病早期,首選持續(xù)喂養(yǎng)更有利于臨床治療,待有效抗應(yīng)激治療或呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定,且胃腸功能改善后,選擇符合生理狀態(tài)的間斷喂養(yǎng)或頓服可能更好。