江英琴 胡劍浩

【摘? 要】 文章順應(yīng)醫(yī)保DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法改革，利用信息化技術(shù)，提供一套全流程智能化的醫(yī)保DRG支付管理系統(tǒng)：采用B/S架構(gòu)，oracle數(shù)據(jù)庫(kù)，以ETL數(shù)據(jù)工具實(shí)現(xiàn)HIS、EMR、病案等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)管理，數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)及實(shí)時(shí)信息化分析工具進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)；建成DRGs數(shù)據(jù)治理服務(wù)、醫(yī)保DRG運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)軟件服務(wù)、DRGs病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)服務(wù)三大服務(wù)子系統(tǒng)，并提供臨床端、病案質(zhì)控端及醫(yī)院管理端三類角色。系統(tǒng)具備事前事中提醒、事后運(yùn)營(yíng)分析，醫(yī)院管理部門(mén)、臨床科室更能高效直觀地運(yùn)用DRG指標(biāo)，助力醫(yī)院醫(yī)療、管理全流程精細(xì)化管控，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率與學(xué)科發(fā)展的共贏。

【關(guān)鍵詞】 DRGs；醫(yī)保付費(fèi)；數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)；運(yùn)營(yíng)分析

“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups，DRGs）是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間比較的客觀依據(jù)，其被各國(guó)廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付或醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理。DRGs的實(shí)施既有利于促進(jìn)臨床、醫(yī)院、患者治療過(guò)程的管理以及疾病治療的合理化，又有利于醫(yī)院的成本管理，因而是使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠趨于相對(duì)平衡的一種資源分配方法。隨著人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求與有限的醫(yī)保資金的矛盾不斷擴(kuò)大，推廣DRGs支付改革成為提升醫(yī)保資金使用效率、平衡醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系的必然趨勢(shì)，是醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要保障。浙江省紹興市醫(yī)療保障局等部門(mén)確定從2020年起全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法，標(biāo)志著紹興醫(yī)保資金付費(fèi)進(jìn)入DRGs行列。醫(yī)保DRGs支付改革對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)、管理、學(xué)科建設(shè)帶來(lái)了巨大沖擊，如何在變革中方寸不亂，妥善兼顧醫(yī)療質(zhì)量與效率，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一大難題。本研究充分利用信息化大數(shù)據(jù)技術(shù)，在已有病案DRGs管理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，在全市率先建設(shè)醫(yī)保DRGS智慧運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)。

一、醫(yī)保DRGs智慧運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)建設(shè)

（一）系統(tǒng)目標(biāo)及設(shè)計(jì)思路

DRGs指的是將臨床治療過(guò)程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法，依據(jù)出院患者病案首頁(yè)主診斷、主手術(shù)，結(jié)合患者個(gè)體因素而分入不同組。DRGs支付指變按項(xiàng)目支付為按病組標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)。因而建設(shè)一套實(shí)時(shí)信息化分析工具，能夠幫助醫(yī)院更高效地運(yùn)用DRG指標(biāo)，變事后監(jiān)督為事前事中提醒，提供智能分組、智能編碼、醫(yī)?？刭M(fèi)、績(jī)效評(píng)價(jià)等信息化服務(wù)功能就是本系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)。

系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)事中過(guò)程管理及事后運(yùn)營(yíng)分析。分DRGs數(shù)據(jù)治理服務(wù)、醫(yī)保DRG運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)軟件服務(wù)、DRGs病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)軟件服務(wù)三大服務(wù)子系統(tǒng)，劃分臨床端、病案質(zhì)控端及醫(yī)院管理端三類角色。從首頁(yè)質(zhì)控、實(shí)時(shí)預(yù)分組、智能監(jiān)測(cè)預(yù)警、結(jié)算前病歷管理等加強(qiáng)事中過(guò)程管理及從病案首頁(yè)質(zhì)量分析、DRG結(jié)算分析、醫(yī)保結(jié)算管理以及學(xué)科發(fā)展分析等層面多角色多維度去總結(jié)DRGs管理中存在的問(wèn)題。

（二）系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)設(shè)計(jì)架構(gòu)，以ETL數(shù)據(jù)工具實(shí)現(xiàn)各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)管理，借助數(shù)據(jù)質(zhì)量稽查系統(tǒng)，構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)體系，支持多樣化應(yīng)用擴(kuò)展，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支撐，系統(tǒng)架構(gòu)圖如下圖1所示。系統(tǒng)架構(gòu)分為五層，全程加持安全體系及運(yùn)維管理。系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器（Browser/Server，B/S）的技術(shù)架構(gòu)，在運(yùn)行環(huán)境層配置了4臺(tái)linux服務(wù)器，分別為數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、病案規(guī)則服務(wù)器及規(guī)則升級(jí)服務(wù)器。數(shù)據(jù)庫(kù)層配置的數(shù)據(jù)庫(kù)為Oracle 11g。數(shù)據(jù)層是DRGs系統(tǒng)數(shù)據(jù)治理服務(wù)關(guān)鍵，自下而上分別是數(shù)據(jù)準(zhǔn)備層（STAGE/ODS）：通過(guò)消息中間件技術(shù)、HTTP接口技術(shù)及數(shù)據(jù)配置調(diào)度服務(wù)從HIS、EMR、病案系統(tǒng)等外部系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)或離線數(shù)據(jù)的抽取，并清洗轉(zhuǎn)換后，形成定義統(tǒng)一的數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)層（DW）：實(shí)現(xiàn)對(duì)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)建模和寬表設(shè)計(jì)、維度設(shè)計(jì)，又細(xì)分為數(shù)據(jù)明細(xì)層（DWD）、數(shù)據(jù)中間層（DWB）、數(shù)據(jù)維表層（DIM）和數(shù)據(jù)服務(wù)層（DWS）；最上層為應(yīng)用數(shù)據(jù)層（ADS）：為醫(yī)保DRGs智慧運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)服務(wù)。

（三）系統(tǒng)模塊介紹

系統(tǒng)需結(jié)合本市醫(yī)保結(jié)算清單，從院、科、組、醫(yī)生四個(gè)角色實(shí)時(shí)監(jiān)控DRGs運(yùn)行情況、效能指標(biāo)、超支結(jié)余總體趨勢(shì)、超支結(jié)余分布、均次費(fèi)用走向、控費(fèi)方向；監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)病組發(fā)展，發(fā)布高低倍病例占比情況、病組盈虧排行、不同RW區(qū)間結(jié)余分布及預(yù)警看板功能。

病案首頁(yè)質(zhì)控：該子系統(tǒng)從醫(yī)生、編碼員、質(zhì)控管理者三種角色對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行全方位質(zhì)控。醫(yī)生端實(shí)時(shí)質(zhì)控場(chǎng)景嵌入電子病歷系統(tǒng)中，以drgs預(yù)分組形式展示該病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，本地區(qū)DRG均費(fèi)，本院DRG均費(fèi)，以此預(yù)測(cè)是否存在高低倍率或正常倍率病例及是否存在虧損風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)支持預(yù)設(shè)調(diào)整主診斷或主手術(shù)來(lái)預(yù)測(cè)分組情況。

編碼員端通過(guò)編碼問(wèn)題檢測(cè)，根據(jù)首頁(yè)數(shù)據(jù)是否會(huì)導(dǎo)致不能入組或不能正確入組或存在醫(yī)?；鹗杖霚p少或醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)將病案分為重點(diǎn)問(wèn)題病案、一般問(wèn)題病案或正常病案，智能提醒編碼員糾正錯(cuò)誤。同時(shí)支持按編碼員、出院科室、是否DRG結(jié)算病案等多維度進(jìn)行查詢病案。

質(zhì)控管理者端進(jìn)入編碼質(zhì)量核查模塊，可查詢各編碼員或全院的重點(diǎn)問(wèn)題病案整改情況，如主診斷選擇錯(cuò)誤、缺漏手術(shù)/操作，及時(shí)提醒編碼員糾正錯(cuò)誤。

首頁(yè)看板：分DRG數(shù)據(jù)分析和效能分析兩大界面。院級(jí)管理者可查看分析某一時(shí)段內(nèi)全院DRG病例的總點(diǎn)數(shù)、病例數(shù)、病組數(shù)，DRG結(jié)算資金與醫(yī)療總費(fèi)用之間的超支結(jié)余情況、科室控費(fèi)、優(yōu)勢(shì)病組；效能分析板塊從院科兩維度幫助相應(yīng)院級(jí)管理者、科主任分析醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用、住院日和科室綜合評(píng)價(jià)結(jié)果；支持科室間、診療組間的橫向比較，并以圖表化直觀展示住院總費(fèi)用趨勢(shì)及費(fèi)用變化動(dòng)因分析。

在院監(jiān)測(cè)：根據(jù)在院患者的主要診斷、手術(shù)及操作、平均住院日等基本就診信息，對(duì)其進(jìn)行DRGs預(yù)入組，展示進(jìn)入分組的本市DRG均費(fèi)、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)等信息，計(jì)算病例預(yù)計(jì)的結(jié)余，根據(jù)結(jié)果將病例劃分預(yù)警檔次，給臨床醫(yī)生提供預(yù)警和參考，并支持對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行反饋。

DRG結(jié)余分析：不同于在院監(jiān)測(cè)的事中分析，DRG結(jié)余分析依據(jù)從市醫(yī)保中心導(dǎo)入的各月結(jié)算單，在DRGs管理通用的醫(yī)院、主診組、醫(yī)師3個(gè)維度基礎(chǔ)上，增加科室維度，提供醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、醫(yī)生、病組、病例等多維度分析結(jié)余情況，并可具體分析DRG病例和全院病例的結(jié)余；幫助院、科、組三級(jí)管理者全面掌握本管理范圍內(nèi)的DRG超支結(jié)余數(shù)值、病例數(shù)、占比、超支結(jié)余病組，并可下鉆到具體病例供分析改進(jìn)。

異常行為監(jiān)測(cè)：從高低倍率病例分析、控費(fèi)方向監(jiān)測(cè)、出院帶藥監(jiān)測(cè)、15天后再入院監(jiān)測(cè)和體檢入院監(jiān)測(cè)等方面，監(jiān)測(cè)醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中易出問(wèn)題的地方，找到問(wèn)題、解決問(wèn)題，完善醫(yī)院的管理。

DRG績(jī)效評(píng)價(jià)：分科室綜合評(píng)價(jià)和科室目標(biāo)分析?？剖揖C合評(píng)價(jià)可按月、季、年時(shí)間段對(duì)全院各科室從再入院人次、手術(shù)人次、出院人次、住院總收、藥占比、耗材比、均次費(fèi)用、三四次手術(shù)費(fèi)用、結(jié)余金額、病組數(shù)、總權(quán)重、CMI值等多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算出總得分，劃分優(yōu)秀、良好科室。科室目標(biāo)分析從次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、次均材料費(fèi)、平均住院日四個(gè)指標(biāo)，依據(jù)預(yù)設(shè)的目標(biāo)值，計(jì)算出全院費(fèi)用需下調(diào)或上升空間，需下調(diào)或上升科室、保持不變科室等。

學(xué)科態(tài)勢(shì)分析：從費(fèi)用動(dòng)因分析、醫(yī)保優(yōu)勢(shì)病組對(duì)全院各學(xué)科發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行分析。費(fèi)用動(dòng)因分析子模塊從出院人次動(dòng)因、均次費(fèi)用動(dòng)因、交互動(dòng)因三個(gè)動(dòng)因?qū)ψ≡嚎傎M(fèi)用、RW<2病例住院總費(fèi)用、RW>=2病例住院總費(fèi)用按月、季、年三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行同比分析，并可按科室、RW區(qū)間圖表化展示。

醫(yī)保結(jié)算管理：針對(duì)醫(yī)保已結(jié)算數(shù)據(jù)的校對(duì)與申訴反饋，以及上報(bào)醫(yī)保前病例的管理，提供模擬分組服務(wù)，改變了傳統(tǒng)人工信息傳達(dá)和收集模式，提高申訴處理、醫(yī)保結(jié)算管理效率。

系統(tǒng)設(shè)置：分析結(jié)果更具針對(duì)性和參考價(jià)值，系統(tǒng)支持對(duì)在院監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)、控費(fèi)方向監(jiān)測(cè)、優(yōu)勢(shì)病組指標(biāo)、標(biāo)桿病例設(shè)置、科室評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置、結(jié)算管理設(shè)置等多指標(biāo)的個(gè)性化設(shè)置。

二、系統(tǒng)建設(shè)的困難與挑戰(zhàn)

醫(yī)保DRGs智慧運(yùn)營(yíng)分析系統(tǒng)的建立是一個(gè)長(zhǎng)期、細(xì)致、不斷完善的過(guò)程，離不開(kāi)醫(yī)院管理層、臨床科室的支持。為保證DRG系統(tǒng)界面各項(xiàng)數(shù)據(jù)與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)維度一致及數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，本系統(tǒng)需與HIS、EMR、病案系統(tǒng)深入對(duì)接，統(tǒng)一基礎(chǔ)字典（科室、診療組、醫(yī)生）、病案首頁(yè)信息、出院帶藥、出院結(jié)算明細(xì)、病人手術(shù)資料、診斷信息等，同時(shí)系統(tǒng)還需收集導(dǎo)入各月本地區(qū)DRGS醫(yī)保結(jié)算清單，涉及面廣而雜。數(shù)據(jù)源于各醫(yī)院臨床系統(tǒng)，因而數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性尤其重要，同時(shí)鑒于病案首頁(yè)是DRGs系統(tǒng)最重要的數(shù)據(jù)來(lái)源，需加強(qiáng)對(duì)各系統(tǒng)間通過(guò)接口開(kāi)發(fā)與傳輸過(guò)來(lái)的數(shù)據(jù)質(zhì)量核實(shí)工作。

因醫(yī)保DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健委臨床DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)還存在一定的差異，同一個(gè)病種兩套標(biāo)準(zhǔn)入的組別極有可能差別很大，兩者之間如何取舍或者說(shuō)如何有機(jī)統(tǒng)一也是需要醫(yī)院管理層及臨床思考的一個(gè)難題，需要系統(tǒng)在使用過(guò)程中依據(jù)實(shí)際情況不斷改進(jìn)分組策略。

系統(tǒng)建設(shè)完成后如何推廣到臨床，讓臨床從被動(dòng)到主動(dòng)使用該系統(tǒng)，方便快捷地預(yù)測(cè)病人的DRGs相關(guān)指標(biāo)，最大程度避免入錯(cuò)組甚至入不了組，減少因主診斷或主手術(shù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的DRGs醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用虧損，同時(shí)對(duì)片面追求點(diǎn)數(shù)高套等違背醫(yī)保DRGs支付改革亂象予以糾正。以上一系列通過(guò)信息化手段促進(jìn)科室DRGS運(yùn)營(yíng)管理及學(xué)科發(fā)展也是一個(gè)自上而下需要長(zhǎng)期努力的方向。

三、結(jié)語(yǔ)

為更好地運(yùn)用好DRGS運(yùn)營(yíng)分析數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導(dǎo)管理提供決策依據(jù)，為臨床診療提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支撐，需要對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行再優(yōu)化升級(jí)，重點(diǎn)運(yùn)用好科室目標(biāo)分析、學(xué)科發(fā)展態(tài)勢(shì)分析、醫(yī)保結(jié)算單管理、病案首頁(yè)質(zhì)控管理等模塊，在病例運(yùn)行過(guò)程中同步進(jìn)行DRGs審核質(zhì)控，將質(zhì)控從事后提前到事前事中，最終實(shí)現(xiàn)以信息化手術(shù)提升院科兩級(jí)精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)院學(xué)科區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)力。

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